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膽汁性腹膜炎

標籤:腹膜炎

膽汁性腹膜炎(biliaryperitonitis)是膽汁從膽道系統漏入腹腔引起的腹膜炎症,腹腔內僅有膽汁樣液體而無腹膜炎體征者為單純膽汁性腹水。發病原因主要有:黃疸尤其梗阻性黃疸者作肝穿刺,經皮穿刺肝總管造影(PTC),膽道系統外傷性破裂,膽系手術縫合不嚴密或肝膽手術后膽管引流不暢,肝膿腫破裂,膽道系統腫瘤,膽囊扭轉,急性膽囊炎囊壁充血、水腫、組織破壞,膽石嵌頓致局部缺血、壞死。發生破裂等。

1簡介

膽汁性腹膜炎可表現輕度腹痛,也可表現明顯的劇烈腹痛、腸梗阻、腹部包塊、發熱、少尿和休克等嚴重癥狀;可以突然發作,也可緩慢起病。
膽汁性腹膜炎的臨床癥狀和體征取決於外滲的膽汁是否被局限或擴散於腹膜腔內,是否被細菌污染。而癥狀變化較大,可表現輕度腹痛,也可表現明顯的劇烈腹痛、腸梗阻、腹部包塊、發熱、少尿和休克等嚴重癥狀;可以突然發作,也可緩慢起病。腹痛和腹膜刺激征時可因腹膜受到刺激后,其滲出液迅速積聚而稀釋和中和膽鹽及其化學毒性,而使癥狀和體征暫時緩解,尤其是在輸液治療時更為明顯。由於膽鹽的刺激作用,不僅使腹腔滲出液增加,也伴大量血漿滲入腹腔內。腹部可叩及移動性濁音。腹痛可隨著體位的變化,尤其是從垂頭仰卧位轉變為平卧時,腹痛可以從右上腹部轉移到右下腹部。可出現腸鳴音減弱或消失。以上臨床表現為非特異性,但應結合病史高度懷疑有膽汁性腹膜炎的可能性。如滲出的膽汁被細菌污染,則可出現細菌性腹膜炎的臨床徵象。

2疾病病因

1.膽汁性腹膜炎是由各種病因導致膽汁直接流入或外滲入腹膜腔內引起急性或慢性繼發性腹膜炎。其病因如下:
(1)膽囊穿孔,最常可見於:
①急性膽囊炎:膽汁性腹膜炎病因結石性、無結石性和傷寒。
②外傷:包括穿透性和鈍性。
③腫瘤:膽囊癌、胃或橫結腸癌侵犯。
膽汁性腹膜炎解剖圖

  膽汁性腹膜炎解剖圖

④穿透性消化性潰瘍。
⑤Crohn病。
⑥特發性。
⑦血栓性血小板減少性紫癜等。
(2)肝臟/膽道系統損傷,常見於:
①肝臟活檢。
②經皮肝膽道造影術。
③手術后併發症。
④T型管移位。
⑤創傷:包括穿透性和鈍性。
(3)自發性膽道膽囊穿孔見於:
①兒童為發育性。
②成人:75%有膽總管結石、膽道囊腫破裂及膽道感染、膽道憩室。
(4)特發性。
①膽囊穿孔是發生膽汁性腹膜炎最常見的病因。約10%急性膽囊炎病人將會進展為膽囊穿孔。膽囊穿孔可分為3型,Ⅰ型:遊離穿孔,佔30%。最常發生於膽囊底,由於局部缺乏保護性粘連而致膽汁流入腹膜腔內,形成膽汁性瀰漫性腹膜炎。Ⅱ型:局限性穿孔,佔50%。膽汁溢出至
膽汁性腹膜炎影像圖片

  膽汁性腹膜炎影像圖片

鄰近的臟器(如肝臟、胃、十二指腸、結腸或小腸)、大網膜包裹或粘連,而導致局限性膿腫。Ⅲ型:慢性穿孔,佔20%。其多緩慢地進展為膽囊腸瘺。
②膽道手術或腹部創傷也是膽汁性腹膜炎的常見病因。外科手術中可由於膽囊或膽管直接損傷,或由於手術后膽囊、膽管手術殘端結紮線的脫落、吻合口漏,或引流管移位損傷等引致膽汁性腹膜炎。自從開展腹腔鏡膽囊切除術后,膽管損傷的發生率增加了,在一大系病例研究中其發生率可達0.5%,而開放性膽囊切除術僅0.2%。
③膽汁性腹膜炎是肝臟活檢、經皮肝膽道造影術、經皮肝膽道引流術等少見的併發症。其主要是經肝穿刺時損傷或刺傷了膽囊或膽管系統而致穿孔、穿透,尤其因肝內、外膽管系統機械性梗阻而致膽管擴張的病人中見到。
2.膽道自發性穿孔是成人膽汁性腹膜炎極罕見的病因。其發病因素可能與下列因素有關
(1)由於Oddi括約肌痙攣或結石阻塞、十二指腸乳頭部位狹窄等而致膽管內壓力升高。
(2)由於結石阻塞肝管或膽總管致管壁部分壓迫性壞死。
(3)膽管炎症致管壁內感染。
(4)膽道系統憩室或囊腫。
(5)由總肝管或膽總管壁內血管發生血栓形成而致膽管部分壞死。
(6)由於肝硬化而致肝臟退縮。
(7)通過胰管和膽管共同通道開口處胰液反流,而致膽總管組織消化、侵蝕。
(8)解剖學結構上的特點,如膽總管在膽囊管入口處的動脈血供應不足等。

3病理生理

膽汁性腹膜炎通常是由於無菌的膽汁溢流入腹腔腔內,膽鹽的刺激及其化學毒性所致。若膽汁被污染或原發疾病有感染存在時,可致繼發性細菌性腹膜炎。最常見感染的細菌有大腸埃希桿菌、鏈球菌、腸球菌、克雷白肺炎桿菌及脆弱擬桿菌等,細菌含量常>105/ml。膽汁性腹膜炎是急性腹膜炎的一個病因類型。尚無獨立的流行病學統計資料。
膽汁性腹膜炎病理圖

  膽汁性腹膜炎病理圖

併發症:臨床上常可出現腸梗阻、腹部包塊、發熱、少尿和休克等嚴重併發症。

4鑒別診斷

1.病史詳詢發病時間及經過,有無外傷、發熱、腹瀉、便秘、黃疸、消化性潰瘍或其他腹部疾病史。注意腹痛部位、性質、程度及變化,有無噁心、嘔吐、腹脹、寒戰等,發病後經過何種檢查及治療。女性患者應詳詢月經史及其與發病關係,必要時請婦科會診。
2.體檢注意呼吸、脈搏、血壓、體溫,有無脫水及休克現象,檢查腹部時注意腹壁
膽汁性腹膜炎總圖

  膽汁性腹膜炎總圖

吸運動是否受限,有無腹脹、腹肌緊張或強直以及壓痛。腸鳴音、肝濁音存在抑或消失,有無移動性濁音等。
3.化驗血、尿、便常規。有脫水現象時,測血氯化物、鈉、鉀、二氧化碳結合力及尿素氮等。疑有急性胰腺炎時,作血清及尿澱粉酶、血鈣測定。
4.輔助檢查必要時行腹部X線透視或攝片。診斷不明時,可行診斷性腹腔穿刺術或腹腔灌洗術。

5治療方案

方案二
外科治療膽汁性腹膜炎通常需及時手術治療,但手術的指征應個體化。若病人的臨床癥狀迅速惡化,則應立即考慮手術治療。外科手術主要是對損傷的膽管進行修補,腹腔引流或灌洗等。若外滲的膽汁被包裹局限,或為膽汁瘤可經皮膚穿刺引流。膽囊切除后囊性膽管漏可採用內鏡下Oddi括約肌切開術或在Oddi括約肌上放置支架,使膽管內壓力降低,促進膽汁引流,由Oddi括約肌進入十二指腸,使膽管漏癒合。
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