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膽石症(cholelithiasis)是世界範圍的常見病,中國也不例外,其發病率隨年齡增長而增高。近20餘年來,隨著影像學(B型超聲、CT及MRI等)檢查的普及,在自然人群中,膽石症的發病率達10%左右,國內屍檢結果報告,膽石症的發生率為7%。隨著國人的生活條件及營養狀況的改善,膽石症的發生率有逐年增高的趨勢,尤其是膽囊結石的發生率顯著增高。

1 膽石症 -概述

在膽道系統中,膽汁的某些成分(膽色素、膽固醇、粘液物質及鈣等)可以在各種因素作用下析出、凝集而形成結石。發生於各級膽管內的結石稱膽管結石,發生於膽囊內的結石稱膽囊結石,二者統稱膽石症(cholelithiasis)。多見於50歲以後。影響膽石形成的基本因素有:膽汁理化狀態的改變、膽汁淤滯、感染等三種。常為二種以上因素聯合致病。按膽石組成成分可將膽石分為色素性膽石、膽固醇性膽石和混合石三種基本類型。中國以色素性膽石多見。膽固醇性膽石多見於西方國家。

2 膽石症 -流行病學

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種族與地區:以北歐、北美國家膽石病發病率最高,南非地區黑人發病率最低。北美的:Pima印第安人25%婦女患有膽石病。膽石成分中以膽固醇結石為最多見,佔75%~90%,而亞洲地區則以膽色素結石為多,特別是肝內膽管結石較多國內1985年11342例膽石病調查表明:膽囊結石與膽管結石比為1.5∶1,膽固醇結石與膽色素結石之比為1.4∶1。年齡因素:40歲為膽石病典型發病年齡,小於20歲者少,一般隨年齡增加膽石病發病率亦增加。國內屍檢資料顯示膽石病檢出率為7%,而80歲以上老人膽石病發病率可達23%。女性膽石病較男性膽石病發病率高,50歲以上女性膽石病發病率為男性的2倍。大多數調研報告表明,膽固醇結石患者多有陽性家族史。膽石病發病的危險因素中,膽固醇結石發病率與下列因素正相關:大量單糖飲食高脂肪飲食,全腸外營養經濟狀況差,女性,肥胖,低高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C)血症、高三醯甘油(TG)血症肝硬化,糖尿病,飲酒和吸煙;黑色膽色素結石與溶血、肝硬化、慢性酒精中毒等相關;棕色膽色素結石與十二指腸憩室、膽道感染低蛋白飲食等相關。

3 膽石症 -病因

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膽石形成原因迄今仍未完全明確,可能為一綜合因素膽石的成分有膽固醇、膽色素、鈣鹽、黏蛋白及其他有機物與無機物等,根據結石成分的不同通常將膽石分為膽固醇性結石、膽色素性結石和混合性結石(膽固醇、膽色素、鈣及其他有機物無機物混合而成)3類。多年來的研究已證明,膽石是在多種因素影響下,經過一系列病理生理過程而形成的這些因素包括膽汁成分的改變、過飽和膽汁或膽固醇呈過飽和狀態、膽汁囊泡及膽固醇單水晶體的沉澱促成核因子與抗成核因子的失調、膽囊功能異常、氧自由基的參與及膽道細菌、寄生蟲感染等。

1.膽囊結石成因

(1)代謝因素:正常膽囊膽汁中膽鹽卵磷脂、膽固醇按比例共存於一穩定的膠態離子團中。一般膽固醇與膽鹽之比為1∶20~1∶30之間,如某些代謝原因造成膽鹽、卵磷脂減少,或膽固醇量增加,當其比例低於1∶13以下時膽固醇便沉澱析出,經聚合就形成較大結石。如妊娠後期、老年人,血內膽固醇含量明顯增高,故多次妊娠者與老年人易患此病;又如肝功能受損者,膽酸分泌減少也易形成結石。先天性溶血病人,因長期大量紅細胞破壞可產生膽色素性結石。

(2)膽系感染:大量文獻記載,從膽石核心中已培養出傷寒桿菌、鏈球菌、魏氏芽孢桿菌、放線菌等,足見細菌感染在結石形成上有著重要作用。細菌感染除引起膽囊炎外,其菌落、脫落上皮細胞等可成為結石的核心,膽囊內炎性滲出物的蛋白成分,可成為結石的支架。

(3)其他:如膽汁的淤滯膽汁pH過低、維生素A缺乏等,也都是結石形成的原因之一。

2.膽管結石成因

(1)繼發於膽囊結石系某些原因膽囊結石下移至膽總管,稱為繼發性膽管結石,多發生在結石性膽囊炎病程長、膽囊管擴張、結石較小的病例中,其發生率為14%。

(2)原發性膽管結石可能與膽道感染、膽管狹窄、膽道寄生蟲感染(尤其蛔蟲感染)有關。當膽道感染時,大腸埃希桿菌產生β-葡萄糖醛酸苷酶活性很高,可將膽汁中的結合膽紅素水解成遊離膽紅素後者再與膽汁中鈣離子結合成為不溶於水的膽紅素鈣沉澱后即成為膽色素鈣結石。膽道蛔蟲病所引起的繼發膽道感染,更易發生此種結石,這是由於蛔蟲殘體、角皮蟲卵及其隨之帶入的細菌、炎性產物可成為結石的核心。膽管狹窄勢必影響膽流通暢,造成膽汁滯留膽色素及膽固醇更易沉澱形成結石。當合併慢性炎症時,則結石形成過程更為迅速。總之,膽道的感染、梗阻在結石的形成中,互為因果相互促進。

4 膽石症 -發病機制

膽石症 膽石症

1.膽石形成的機制 膽石形成的基本因素有:膽汁理化狀態的改變、膽汁淤滯和感染等3種常為2種以上因素聯合致病膽汁理化性狀的改變使其中膽色素或膽固醇析出,形成結石;膽汁淤滯可使膽汁中水分被過多吸收,膽汁過度濃縮,使膽色素濃度增高,膽固醇過飽和等,都可促進膽石形成;細菌感染可使膽道發生炎性水腫細胞浸潤和慢性期的纖維增生導致膽道壁增厚狹窄甚至閉塞,從而引起膽汁淤滯。炎症時滲出的細胞或脫落上皮、細菌群蛔蟲殘體及蟲卵等也可作為結石的核心,促進膽石形成。

(1)膽固醇性結石的形成機制:膽汁中如膽固醇含量過多呈過飽和狀態,則易析出形成膽固醇結石(如長期進食高脂肪飲食)。正常時膽汁中一定濃度的膽鹽和卵磷脂可以和膽固醇蛋白質組成混合體膠粒混懸於膽汁中而不析出。在某些腸疾病時由於喪失了膽鹽則促進膽固醇的析出,形成結石。

(2)膽紅素性結石形成機制:膽汁中的遊離膽紅素濃度增高可與膽汁中的鈣結合,形成不溶性的膽紅素鈣而析出。正常膽汁中的膽紅素與葡萄糖醛酸結合成酯類而不遊離。大腸埃希桿菌等腸道細菌中的葡萄糖醛酸酶則有分解上述酯類使膽紅素遊離出來的作用所以有腸道細菌感染、腸道蛔蟲症及膽道炎症時易形成膽紅素結石。此外,膽色素含量增加(如紅細胞破壞過多),膽汁內鈣量增加以及膽汁的酸度增加等都可促進此類結石的形成。

2.病理  膽石的類型按其所含成分可分為3類:

(1)膽固醇結石:結石的主要成分為膽固醇多呈橢圓形(單發者)或多面形(多發者),表面平滑或稍呈結節狀黃色或黃白色,質輕軟,剖面呈放射狀線紋,X線平片上不顯影此種結石多在膽囊內,常為單個,體積較大,直徑可達數厘米。此類結石在中國較歐美為少,其發生率大約不超過膽石症的20%。

(2)膽色素性結石:結石成分以膽紅素鈣為主,可含少量膽固醇。多為泥沙樣質軟而脆,有的如泥團狀有的如沙粒為棕黑或棕紅色,大小不等。因含鈣少,X線平片上多不顯影。砂粒狀者大小為1~10mm,常為多個,多在肝內、外膽管中。

(3)混合性結石:由膽固醇、膽色素和鈣鹽等2種以上主要成分間隔而成。外形不一,為多面形顆粒表面光滑,邊緣鈍圓,呈深綠或棕色,切面呈環層狀或像樹榦年輪或呈放射狀因含鈣質較多,在X線平片上有時顯影(即稱陽性結石)。多在膽囊內,亦可見於較大膽管中大小、數目不等,常為多個,一般20~30個。以膽紅素為主的混合性膽石在中國最多見,約佔全部膽石症病例的90%以上。

中國膽石症的特點:

①膽石類型:混合性色素泥沙樣結石遠多於膽固醇性結石

②發病部位:膽管多於膽囊,肝內膽管結石發生率也較高

③病因:既往統計膽道蛔蟲症在膽石形成上起重要作用。近年由於飲食衛生及營養水平的不斷提高已有所改變。

5 膽石症 -臨床表現

一般而言,膽石發生在膽道的不同部位時,其癥狀並不完全相同。現按膽囊結石、肝外膽管結石及肝內膽管結石分別描述其臨床表現

1.膽囊結石的臨床表現

(1)膽絞痛或上腹痛:膽絞痛是一種內臟性疼痛多數是因膽囊管被結石暫時性梗阻所致。如果膽囊有急性炎症並存時,則膽囊壁可有不同程度的充血、水腫或增厚等病理表現。在典型病例,患者常有反覆發作的上腹部疼痛,常位於右上腹或上腹部,重者表現為絞痛疼痛可因進食而加重;部分病例疼痛可於夜間發作。絞痛發作多發生於缺乏體力活動或缺乏運動者(如長期卧床者)。膽絞痛的典型發作多表現為在15min或1h內逐漸加重,然後又逐漸減弱;約有1/3的患者疼痛可突然發作少數患者其疼痛可突然終止。如疼痛持續5~6h以上者,常提示有急性膽囊炎並存。約半數以上的患者疼痛常放射到右肩胛區、後背中央或右肩頭。膽絞痛發作時患者常坐卧不安。疼痛發作的間歇期可為數天、數周數月甚至數年,在發作的時間上無法預測是膽絞痛的一個特點。

(2)噁心與嘔吐:多數患者在膽絞痛發作的同時伴有噁心與嘔吐,重者伴出冷汗。嘔吐后膽絞痛常有一定程度的減輕。嘔吐的持續時間一般不會很長。

(3)消化不良:消化不良表現為對脂肪和其他食物的不能耐受,常表現為過度噯氣或腹部膨脹,餐后飽脹及早飽燒心等癥狀。消化不良癥狀的發生可能與膽石的存在或並存有膽囊炎等有關。

(4)畏寒、發熱:當併發急性膽囊炎時,患者可有畏寒、發熱;當膽囊積水繼發細菌感染形成膽囊積膿或壞疽、穿孔時,則寒戰、發熱更為顯著

(5)黃疸:單純膽囊結石並不引起黃疸只有當伴有膽總管結石或炎症(膽管炎),或膽囊結石排入膽總管引起梗阻時可出現黃疸部分患者伴有皮膚瘙癢。

(6)右上腹壓痛:部分單純膽囊結石患者在體檢時右上腹可有壓痛。如併發急性膽囊炎時則右上腹明顯壓痛肌緊張,有時可捫及腫大的膽囊,Murphy征陽性。

(7)膽心綜合征:因膽囊結石等膽道疾病反射性引起心臟功能失調或心律的改變,而導致的一組臨床症候群稱為膽心綜合征,而患者的冠狀動脈或心臟並無器質性病變膽石症引起冠心病樣癥狀的機制是由於膽石症膽道梗阻,膽管內壓增高時,可通過脊髓神經反射(膽囊與心臟的脊神經支配,在胸4~5脊神經處交叉)即經內臟-內臟神經反射途徑,引起冠狀血管收縮血流量減少重者可導致心肌缺氧而發生心絞痛、心律失常或心電圖改變等。

2.肝外膽管結石的臨床表現 肝外膽管結石是指發生在肝總管及膽總管內的結石,最多見的是膽總管結石,約有15%的膽囊結石患者可並存有膽總管結石,且隨年齡的增加,二者並存的比例增高。反之,約95%的膽總管結石患者並存有膽囊結石膽總管結石者其結石多位於膽總管的下端及十二指腸壺腹部。當膽石引起膽總管梗阻即可產生典型癥狀與體征。其臨床表現主要與膽道阻塞、膽管內壓力增高、膽汁排泄受阻以及膽汁併發細菌感染等因素密切相關典型癥狀有膽絞痛、寒戰、高熱及黃疸,稱之為膽總管結石的三聯征,即charcot征。

(1)上腹疼痛或絞痛:約90%以上的膽總管結石患者有上腹部或右上腹部疼痛或絞痛,可放射至右肩背部。發生絞痛的原因是結石嵌頓於膽總管下端壺腹部后,膽總管梗阻並刺激Oddi括約肌和膽管平滑肌所致絞痛可在進食油膩食物后誘發,或體位改變、身體受到顛簸后誘發。重者可伴有冷汗面色蒼白、噁心與嘔吐等癥狀。

(2)寒戰與高熱:約75%的膽總管結石患者在發作膽絞痛后,因併發膽道細菌感染而引起寒戰與高熱,體溫可達40℃。寒戰、高熱的原因是感染向肝內逆行擴散,致病菌及其毒素經肝血竇、肝靜脈至體循環而導致全身性感染的結果少數膽總管結石者,如為急性膽管梗阻同時伴嚴重膽管內感染而引起急性化膿性炎症時,則稱為急性化膿性膽管炎或稱為重症急性膽管炎可出現低血壓、中毒性休克及敗血症等全身中毒的臨床表現。

(3)黃疸:約70%的膽總管結石患者,在上腹絞痛、寒戰高熱后的12~24h即可出現黃疸發生黃疸的機制是因結石嵌頓於乏特壺腹部不能鬆動,膽總管梗阻不能緩解所致,常伴有皮膚瘙癢尿呈濃茶色糞便色澤變淡或呈現陶土色多數患者黃疸可呈波動性,在1周左右可有所緩解,系因膽管擴張以後結石有所鬆動之故或繫結石經鬆弛的括約肌而排入十二指腸的緣故。有學者認為黃疸呈間歇性出現或表現為時深時淺是膽總管結石的特徵。

(4)上腹部壓痛:體檢時在劍突下和右上腹有深壓痛,炎症重者常伴腹肌緊張肝區可有叩擊痛。如膽囊管通暢者,有時也可捫及腫大的膽囊。

3.肝內膽管結石的臨床表現 原發於左右肝管分叉處以上部位的結石,稱為肝內膽管結石。結石可廣泛分佈於肝內膽管系統,也可散在於肝內膽管的某一分支內,也可發生在某一肝葉或肝段的膽管內。大量資料表明,結石發生於左側肝內膽管者多見。主要臨床表現有:

(1)上腹部疼痛:肝內膽管結石的癥狀常不典型散在於肝內膽管的較小結石通常不引起癥狀或僅表現為右上腹和胸背部的持續性脹痛或鈍痛。一般不發生絞痛。

(2)黃疸:一般的肝內膽管結石不出現黃疸,只有當雙側或左、右葉的膽管均被結石阻塞時才出現黃疸,此時多數可伴有膽絞痛或較劇烈的疼痛。如併發膽道感染時,也可出現寒戰與高熱,重者亦可發展為急性化膿性膽管炎。

(3)上腹部壓痛:體檢時常可觸及腫大的肝臟並有壓痛,少數可有肝區叩擊痛。多數資料表明,肝內膽管結石常與膽總管結石並存,所以當患者有膽石症的典型癥狀(絞痛、寒戰與高熱、黃疸)時常是膽總管結石的癥狀。

併發症: 

膽石症最嚴重的併發症是不同嚴重程度的急性膽囊炎,包括壞疽性、氣腫性膽囊炎,膽囊周圍膿腫和穿孔等。慢性結石性膽囊炎也是膽囊結石常見的併發症。除此之外,膽囊結石的併發症還有胰腺炎、肝膿腫、膽管炎、上行性肝炎、門靜脈炎、Mirizzi綜合征和膽囊癌等。除了慢性膽囊炎(幾乎每個膽囊結石患者都合併有慢性膽囊炎)之外,大約20%的膽囊結石患者會發生併發症,並且隨著年齡增長,發生併發症的發病率明顯增加

Mirizzi綜合征和合流結石:

Mirizzi綜合征是膽石症的一個少見的併發症。它是膽石嵌頓於膽囊頸部或膽囊管壓迫肝總管並引起肝總管狹窄的一組癥狀。嵌頓於三管合流部的膽石,稱之為合流結石(圖1)診斷Mirizzi綜合征的3個要點為:膽囊結石嵌頓於膽囊頸部;結石壓迫和結石本身刺激引起嵌頓部位的炎症纖維化導致肝總管的部分機械性梗阻;反覆發作膽管炎或因阻塞引起膽管炎性肝硬化。其臨床癥狀主要是右上腹痛黃疸發熱等膽管炎的表現。Mirizzi綜合征和合流結石在膽囊造影上都不顯影(無論口服或靜脈),B超和CT診斷膽囊頸結石的陽性率偏低,故常依賴PTC和ERCP等直接膽道造影確診。Dietrich等認為只有存在膽囊管與肝總管平行的解剖異常時才可能發生Mirizzi綜合征。但是多數學者認為並非如此。Mirizzi綜合征的手術治療往往很困難,術后常留有膽管狹窄和瘺管形成等後遺症。

膽總管結石的常見併發症為不同程度的膽管炎和膽管的細菌感染。其次,為膽石性胰腺炎、肝膿腫、敗血症膽腸瘺及膽石性腸梗阻等。因膽石壓迫招致膽總管黏膜潰瘍,進而引起膽總管狹窄者罕見在中國時而可見因膽石壓迫引起膽管黏膜潰瘍、壞死及出血,而西方國家,膽總管結石患者罕見膽道出血此外,膽總管結石引起長期反覆發作膽管炎及黃疸者可進一步發展成膽汁性肝硬化。

6 膽石症 -診斷

主要依據膽石症的臨床表現、實驗室及影像學檢查結果而作出正確診斷。

鑒別診斷: 

1.與膽絞痛相鑒別的疾病

(1)膽道蛔蟲症:單純的膽道蛔蟲症多見於青少年常表現為突然發作的劍突下絞痛或呈鑽頂樣痛,少數患者採取膝胸卧位時疼痛可有所減輕,疼痛常陣發性發作緩解期與常人一樣可毫無癥狀。多數患者伴有嘔吐甚至有嘔吐出膽汁者也有嘔吐出蛔蟲者。疼痛發作期癥狀雖很重,但腹部常缺乏體征這是膽道蛔蟲症的特點如行B超檢查,有時在膽管內可發現蟲體影像。一般而言,根據疼痛特點及B超檢查,本病的確診率可達90%以上。

(2)急性胰腺炎:疼痛常在暴飲暴食后誘發,疼痛多呈持續性上腹部劇痛,有時呈刀割樣痛常向左腰部放射,呈束帶狀牽引痛。患者血、尿澱粉酶常明顯升高;B型超聲波檢查可見胰腺呈瀰漫性或局限性腫大;CT或MRI檢查也可發現胰腺腫大等對診斷均有重要價值。如患者出現休克、腹腔穿刺抽出血性腹水,其中澱粉酶含量顯著升高時,則可診斷為急性出血壞死性胰腺炎。必須指出,有時膽總管結石可誘發急性胰腺炎(稱膽源性胰腺炎),此時兩者的癥狀可發生混淆故應加以警惕。

(3)消化性潰瘍穿孔:上腹部劇痛並迅速遍及全腹,體檢發現腹肌板樣強直全腹有壓痛與反跳痛,肝濁音界縮小或消失。X線透視或平片可發現膈下遊離氣體。結合既往有潰瘍病史等診斷不難確定。

(4)心絞痛或急性心肌梗死:少數心絞痛或急性心肌梗死患者可表現為上腹劍突下劇痛,且疼痛可向左上腹和右上腹放射,嚴重時常有煩躁不安、出冷汗,有恐懼感或瀕死感。心電圖檢查可發現深而寬的Q波、ST段抬高及T波倒置等改變。血清肌酸磷酸激酶(CPK)、穀草轉氨酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)及肌鈣蛋白、肌紅蛋白升高等對診斷極有幫助。

(5)其他疾病:膽石症還需與急性腸梗阻、急性腸扭轉、腸穿孔、急性闌尾炎併發穿孔、腸系膜血管栓塞或血栓形成、女性宮外孕及卵巢囊腫蒂扭轉等疼痛性疾病相鑒別。

2.與黃疸相鑒別的疾病

(1)急性病毒性肝炎:多有食慾減退、乏力及低熱等前驅癥狀。黃疸出現快,逐漸加深,1~2周達到高峰,多伴有肝臟腫大和壓痛。B超檢查可排除梗阻性黃疸的聲像圖表現僅見肝臟稍增大,肝實質回聲增強密集等一般徵象。血清酶學檢查常有ALT、AST顯著升高。多數患者可檢查出肝炎的病毒標誌物

(2)胰頭癌:胰頭癌以男性多見,發病年齡一般較大。黃疸常呈進行性加深,上腹部疼痛多與體位有關,平卧位時疼痛加重,而身體前傾時疼痛可減輕或緩解。十二指腸低張造影可發現十二指腸曲擴大、移位及胃腸受壓等徵象。B超、胰膽管造影(ERCP)及CT或MRI等檢查均可發現胰頭部的腫塊影。

(3)乏特壺腹癌:黃疸常為首發癥狀,多呈進行性加深。胃腸鋇餐低張造影、胃鏡或十二指腸鏡檢查、B超、CT或MRI等檢查均可發現壺腹部的腫塊對診斷極有幫助。內鏡下結合活組織檢查可作出病理診斷。

(4)其他疾病:膽石症還需與膽總管癌、原發性肝癌轉移至肝門部淋巴結(腫大的淋巴結可壓迫膽總管而致黃疸)等黃疸性疾病相鑒別。

7 膽石症 -檢查

實驗室檢查: 

1.膽紅素代謝  當膽石引起膽管梗阻時,血清總膽紅素增高,其中主要是結合膽紅素增高即1min膽紅素與總膽紅素之比常大於40%;如膽管完全梗阻,其比值可大於60%。尿中膽紅素含量顯著增加,而尿膽原則減少或缺如,糞膽原亦減少或消失。

2.血清酶學檢查  梗阻性黃疸時鹼性磷酸酶(ALP)明顯增高,常高於正常值的3倍;γ-谷氨醯轉肽酶(γ-GT)亦顯著性升高;血清轉氨酶(ALT、AST)呈輕到中度升高;乳酸脫氫酶(LDH)一般稍增高。

3.凝血酶原時間測定  膽管梗阻時,凝血酶原時間延長,應用維生素K后凝血酶原時間可恢復正常。但如膽管長期梗阻而引起肝功能嚴重損害時,即使注射維生素K凝血酶原時間也不會恢復正常,提示肝細胞製造凝血酶原有障礙。

4.血清鐵與銅含量測定  正常人血清鐵與血清銅的比值為0.8~1.0,當膽道發生梗阻時,血清銅含量增加,使鐵銅比值小於0.5。

5.十二指腸引流液檢查  目前已較少採用,主要是引流液的採集較麻煩,且不能為多數患者所接受。目前採集十二指腸液有兩種方法,即十二指腸插管法與逆行膽管造影時進行。一般需在應用八肽縮膽囊素刺激膽囊收縮后,再收集富含膽汁的十二指腸液然後將此液體置於顯微鏡下觀察,如發現膽固醇結晶和(或)膽色素鈣鹽顆粒則對膽石症的診斷有重要幫助。

其它輔助檢查: 

1.X線腹部平片、口服膽囊造影及靜脈膽道造影  傳統的X線平片、口服膽囊造影和靜脈膽道造影檢查方法近年來已較少採用

(1)含鈣的混合性結石在X線平片上可能顯影而單純膽固醇性結石和膽色素性結石在X線平片上不能顯影;膽囊結石中10%~20%為含鈣陽性結石可在腹部平片上顯示80%~90%為陰性結石,平片上不能見到,需造影才能顯示。

(2)口服膽囊造影的膽囊顯影率很高,可達80%以上,故可發現膽囊內,甚至肝外膽管內有無結石存在。但由於顯影受到較多因素的影響,故診斷膽囊結石的準確率僅為50%~60%。

(3)靜脈膽道造影可了解肝膽管膽總管有無結石及梗阻存在,各級膽管有無擴張等。由於靜脈膽道造影受較多因素的影響故其診斷的準確率並非很高,僅達50%左右。

2.經內鏡逆行膽管造影(ERCP)  內鏡下逆行膽管造影是用纖維十二指腸鏡經十二指腸乳頭插管,注入造影劑,顯示膽道系統及胰管的方法對膽石症的診斷有極高的價值。造影后可清晰顯示整個膽管系統及膽囊因此可發現膽管及膽囊有無結石、膽管有無擴張或狹窄等改變ERCP診斷膽總管結石的陽性率可達95%左右。若膽管存在狹窄、梗阻因素,則僅能顯示梗阻以下膽管的影像,而梗阻以上的膽管內有無結石常不能顯示,此時應再結合PTC等其他檢查方法以進一步明確診斷

3.經皮肝穿刺膽道造影(PTC)  經皮肝穿刺膽道造影適於原因不明的梗阻性黃疸,擬診膽道結石狹窄及與其他膽管疾病鑒別。在X線電視或B超引導下,經皮穿刺膽管的成功率可達80%~100%。PTC能清楚顯示肝內外整個膽道系統,可提供膽道內正確的解剖關係、病變部位、範圍和性質,對本病的診斷及鑒別診斷有較大幫助。PTC診斷膽總管結石的陽性率達90%左右。由於PTC屬損傷性檢查,因此有一定的併發症如出血、膽漏感染或發生膽管炎等。

4.CT或MRI檢查  經B型超聲波檢查未能發現病變時可進一步作CT或MRI檢查CT對含鈣的結石敏感性很高,常可顯示直徑為2mm的小結石,CT診斷膽石的準確率可達80%~90%。平掃即可顯示肝內膽管總肝管、膽總管及膽囊內的含鈣量高的結石;經口服或靜脈注射造影劑后,CT可顯示膽色素性結石和混合性結石,亦能顯示膽囊內的泥沙樣結石。CT對單純膽固醇性結石有時易發生漏診。近年來MRI診斷技術已逐漸應用於臨床其對膽石的診斷正確率也很高由於CT或MRI檢查的費用較昂貴所以一般不作為首選的檢查方法

5.術中膽道造影  對術前膽道疾病未明確診斷者,本法是一極好的補充,方法簡單易行且安全。術中經膽囊管插管或直接穿刺膽總管,注入濃度15%~20%的造影劑30ml左右,即可獲得較清楚的膽系影像。結合探查所見,便能全面了解肝膽情況有利於診斷治療可降低膽道殘餘結石率有條件的基層單位應開展此項檢查。

6.B型超聲波檢查  超聲檢查具有檢查方便無創傷性、可反覆多次、診斷準確率高等優點,已成為診斷膽石症的首選檢查方法。無論是膽囊結石、肝外膽管結石還是肝內膽管結石,在B超聲像圖上,結石表現為回聲增強的光團或光斑其後方常伴有聲影。膽囊結石典型表現如下:

(1)膽囊內一個或多個強回聲光團。

(2)回聲光團可隨患者體位的改變而移動。

(3)在強回聲光團的後方有清晰的聲影。

位於膽總管下端的結石如受胃腸道氣體的干擾時,常難於顯示,因此,B超對膽總管下端結石的診斷正確率較低,同時還可出現假陽性或假陰性。由於膽囊結石結構、成分和位置不同,可出現一些不典型表現。如膽囊內充滿結石,由於缺乏膽汁襯托,其聲像圖可不明顯而只見聲影疏鬆的結石可不出現典型的聲影、膽囊萎縮合併結石可造成實質性回聲而後方聲影不清晰等一般認為,B超診斷膽囊結石的正確率可達95%~97%,診斷膽總管結石的正確率為53%~84%,肝內膽管結石的正確率為80%~90%特別是對於可透X線結石及在膽囊造影不顯影時B超可作出正確的診斷在超聲表現不典型時,仍應與X線檢查和CT掃描互相驗證,作出診斷。

8 膽石症 -治療

膽石症膽石病

膽石症的治療目的在於緩解癥狀,減少複發消除結石,避免併發症的發生。急性發作期宜先行非手術治療,待癥狀控制后,進一步檢查,明確診斷;如病情嚴重、非手術治療無效,應在初步診斷的基礎上及時進行手術治療

1.非手術療法  主要適應證為:初次發作的青年患者;經非手術治療癥狀迅速緩解者;臨床癥狀不典型者;發病已逾3天,無緊急手術指征且在非手術治療下癥狀有消退者。常用的非手術療法:主要包括卧床休息、禁飲食或低脂飲食、輸液、糾正水電解質和酸鹼平衡紊亂、抗感染解痙止痛和支持對症處理。有休克應加強抗休克的治療,如吸氧、維持血容量、及時使用升壓藥物等。經上述治療,多能緩解,待度過急性期后4~6周再行確定性膽道手術,則可使患者免受再次手術的痛苦。

(1)控制飲食:脂肪類食物可促進縮膽囊素(cholecystokinin)的釋放而引起膽囊的收縮,促進膽汁的排泌,因此,為了能夠使膽囊及膽道得到適當的休息在急性發作期應禁食脂肪類食物,而採用高糖流汁飲食。富含膽固醇的食物,如腦、肝、腎、魚卵、蛋黃等,不論在膽石症的發作期或靜止期均少食為宜。無膽總管梗阻或在膽石靜止期,植物油脂有利膽作用可不必限制。

(2)緩解疼痛:輕度疼痛可經控制飲食、休息、肛門排氣等治療而緩解癥狀,嚴重病例除禁食外,應插鼻胃管行胃腸減壓,以吸出胃及十二指腸內容物、氣體,減少胃十二指腸內容物對膽汁分泌的刺激,有利於膽汁的引流及排出亦可以消除或減少因縮膽囊素引起的膽囊收縮作用,從而減少膽絞痛的發作頻率和減輕疼痛的程度。此外還可以應用解痙止痛藥與鎮靜葯。

①硝酸甘油:每次0.3~0.6mg3~4h於舌下含服1次。亦可應用作用時間長的硝酸酯類控釋劑

②阿托品:每次0.5mg皮下或肌內注射,每3~4小時肌內注射1次;或山莨菪鹼(654-2)20mg加入10%葡萄糖250ml中靜脈點滴,1~2次/d。

③鎮痛葯:哌替啶(度冷丁)或布桂嗪(強痛定)50~100mg肌內注射,效果較好

上述鎮痛葯與解痙葯合用,可以加強止痛效果。但嗎啡能引起Oddi括約肌痙攣故屬禁忌。有人認為膽絞痛與局部前列腺素釋放有關,可予以吲哚美辛(消炎痛)治療

(3)利膽及抗感染治療:硫酸鎂口服有鬆弛Oddi括約肌的作用,使滯留的膽汁易於排出,口服50%硫酸鎂10~15ml3次/d,於餐后口服(有嚴重腹瀉者不宜採用);膽鹽能刺激肝臟分泌大量稀薄的膽汁,有利於沖洗膽道,用於癥狀緩解期並持續數周,可減少癥狀複發;去氫膽酸片0.25g或膽酸片0.2g,3次/d,餐后服用此2種葯在膽道梗阻時不易採用,以免增加膽道壓力在急性發作期膽石症患者多伴有細菌感染,適當應用抗生素是必要的。抗生素的選擇應考慮其抗菌葯譜、藥物在膽汁中的濃度及其不良反應,常選用廣譜抗生素,尤對革蘭陰性桿菌敏感的抗生素和抗厭氧菌的藥物(如甲硝唑等),最好按照細菌培養結果來選擇若細菌感染的種類不明時,則應優先選擇在膽汁中濃度最高的抗生素必要時在加強抗生素的情況下,使用激素治療,以減輕炎症反應、增強機體應激能力

(4)慢性病例的治療:可採用利膽劑如去氧膽酸、牛膽酸鈉(膽酸鈉)消炎利膽片、羥甲煙胺(利膽素)、膽樂等,同時注意飲食調節,多能控制發作。文獻報道:採用去氧鵝膽酸(CDCA)熊去氧膽酸(UDCA)行溶石治療,可使部分膽囊結石縮小或消失,但用藥時間長(一般需半年~1年半),大量應用能損害肝臟,停葯后結石又可複發,故對合適病例可試用。

(5)針刺中醫中藥治療:已有報道對急性膽道疾病治癒率達88.2%。主要取穴為膽囊穴、陽陵泉、足三里,輔以肝俞、膽俞;重者加用中藥,通過辨證施治採用舒肝理氣、利膽止痛或清熱利濕、通里攻下(常用藥有柴胡、黃芩、半夏、木香、玉金、木通、桅子、菌陳大黃等)。通過治療多數病例癥狀可得到緩解。慢性患者取中藥治療尤為適宜,但膽道排石湯或豬蹄加耳針等排石療法對結石性膽囊炎效果差,且可引起急性化膿性膽管炎、縮窄性十二指腸乳頭炎等,故不宜推廣使用對膽管結石者排石治療效果肯定,常用膽道排石湯。主葯為金錢草30g、廣木香9g枳殼9g黃芩9g、大黃6g,隨症加減:高熱、黃疸、中毒癥狀重者加茵陳、柴胡雙花、桅子、地丁等;胸悶、腹痛、腹脹嚴重者加芍藥、川棟、元胡、厚朴等;納差者選用陳皮砂仁、雞內金、焦山楂、神曲、炒麥芽等;如噁心嘔吐加生薑半夏、竹茹;腹痛劇烈加芒硝等。一般1劑/d,分2次服;如施「總攻」療法可隔天1次,2~3次/周,4~6次為1個療程,酌情進行4~6個療程。其原理是:先服膽道排石湯,使膽汁分泌增加再注射嗎啡或新斯的明,使Oddi括約肌收縮(即所謂關門),造成膽汁貯留、膽道內壓力升高,40min后給予硝酸異戊酯、硫酸鎂,加針刺電針電極板等治療,使Oddi括約肌開放(即所謂開門),膽囊收縮,大量膽汁排出,同時膽管內結石亦隨之排出。此法適應於:

①膽總管內直徑小於1cm的結石

②肝膽管「泥沙」樣結石。

③肝內廣泛小結石,手術無法清除或經清除部分梗阻結石后仍有殘餘結石者。

④癥狀輕,無嚴重併發症的較大結石。

⑤手術前後排出小塊結石減輕膽道炎症以利手術和防止結石複發。

⑥有其他嚴重疾病不適於手術治療者。但對主要膽管狹窄或狹窄近端結石,則不宜採用非手術治療中應嚴密觀察病情,如病情惡化、中毒休克者,應及時手術治療。

(6)其他治療:膽石症的急性發作期伴膽道梗阻時,可出現黃疸及皮膚瘙癢,控制黃疸所致的瘙癢可用爐甘石洗劑洗擦,或應用去雙氫麥角鹼(氫麥角胺)1mg。還可考慮使用能與膽酸結合的陽離子交換樹脂考來烯胺(消膽胺)和肝酶誘導劑如利福平、苯巴比妥等。抗組胺葯也可止癢,但療效不理想。值得一提的是,考來烯胺(消膽胺)對完全性梗阻性黃疸的瘙癢無治療效果;另外,對長期服用考來烯胺(消膽胺)者應注意補充維生素AD、K等脂溶性維生素及鈣鹽。晚近報道應用阿片受體拮抗藥-納絡酮和5-HT3受體拮抗藥-恩丹西酮等有止癢效果,但經驗不多

(7)經皮肝穿刺膽道引流術(PTD):對膽管嚴重梗阻或化膿性膽管炎者,可行PTD術,以引流膽道、降低膽道壓力控制感染、減少病死率、贏得手術時間等。

(8)內鏡下十二指腸乳頭切開術(EPT):此方法適應於直徑<3cm的膽總管結石,乳頭狹窄經ERCP證實伴有膽總管擴張、淤膽等。術后可自行排石或以取石器械取出結石同時可在膽總管內放置長引流管行膽-鼻引流。

(9)體外震波碎石:此方法對膽囊結石效果差,雖可碎石但不一定能排凈,仍有複發結石可能,況且有一定併發症,價格昂貴。膽管內結石可以試用。

2.溶石藥物治療  藥物溶石治療包括口服溶石藥物治療和局部注射溶石葯治療。

(1)口服溶石藥物治療:口服溶石藥物治療膽石症,是以攝入的膽酸能在小腸內充分吸收且該膽酸又能增加膽固醇的溶解為基礎的,所以僅對膽固醇性結石有效對膽色素性結石和含鈣的結石基本無效。膽固醇在水中的最大溶度是200µg/L,在膽酸和卵磷脂最佳存在狀態下,膽固醇的溶解度為20~40g/L50分子的膽酸可溶解1分子的膽固醇鵝去氧膽酸(chenodesoxycholic acid,CDCA)和熊去氧膽酸(ursodeoxycholic acid,UDCA)均能增加膽汁中的膽酸的濃度同時繼發性減少肝臟內膽固醇的分泌;鵝去氧膽酸(CDCA)可減少膽固醇的合成,而UDCA可減少膽固醇的吸收,還可誘導在膽石表面形成膽固醇-卵磷脂微膠粒,加速結石溶解。鵝去氧膽酸(CDCA)和熊去氧膽酸(UDCA)溶石機制比較見表1。鵝去氧膽酸(CDCA)單獨使用的溶石率較低,20%~40%,需服藥6~9個月,停葯后複發率達50%長期服藥約1/4的病人出現肝炎腹瀉和高脂血症等不良反應。建議治療劑量為非肥胖者12~15mg/(kg·d)而肥胖者因膽道內膽固醇含量增加至18~20mg/(kg·d)。熊去氧膽酸(UDCA)的溶石作用較鵝去氧膽酸(CDCA)快,且毒副作用小,但價格較昂貴,其治療建議劑量為8~10mg/(kg·d);肥胖者需加大劑量由於鵝去氧膽酸(CDCA)和熊去氧膽酸(UDCA)溶膽石的作用有所差異,有人發現聯合用藥的溶石作用較兩者單獨用藥效率可提高50%,不良反應明顯減少,病人容易接受。聯合治療的建議劑量鵝去氧膽酸(CDCA)6~8mg/(kg·d),熊去氧膽酸(UDCA) 5mg/(kg·d),療程1~2年,有效率達50%~90%。如連續治療9個月,仍未見明顯溶石效果,常提示結石不易溶解。對含鈣陽性結石患者合併較重腸炎以往患有肝病或糖尿病時則不宜應用。

(2)經皮、經肝膽囊置管藥物直接溶石:經皮經肝膽囊置管及經十二指腸鏡置入鼻膽導管,將導管與膽石接觸,注入溶石劑進行溶石治療。

溶解膽固醇結石的藥物:

A.單辛脂(monooctanoin,MO):是一種半合成植物油,局部注入MO 5天開始出現溶石作用,此葯60%的病人出現不良反應,有劇烈腹痛、腹瀉、噁心嘔吐及血清鹼性磷酸酶增高等。因本葯有黏稠度,故設備需灌注泵使灌注入膽囊內的藥物與結石充分接觸。

B.甲基叔丁醚(methyl tert-butyl ether,MTBE):適用於膽固醇性膽囊結石的治療,尤其適合不適宜開腹手術或腹腔鏡下膽囊摘除術的患者,注入藥物1~5天開始出現溶石作用。其主要不良反應為腹痛、噁心、嘔吐血管內溶血反應(藥物可能進入血管),甚至出現急性腎功能衰竭等,若MFBE被誤注入肝實質內可導致肝細胞壞死

②溶解膽色素結石的藥物:包括二甲基亞碸胺(DM50)、依他酸鈉(Na-EDTA)、六甲基磷酸鈉(Na-HMP)、苧烯、乙硫基乙酸等體外實驗證實這些藥物均有一定的溶石作用,但因接觸溶石效果並不理想且有一定的毒副作用而限制了其臨床應用。

3.內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術  近年來治療內鏡的迅速發展,如內鏡下十二指腸乳頭切開取石(用氣囊或網籃取石),碎石網籃碎石經口膽道鏡直視下激光液電及高頻電流碎石等對膽管結石的治療都取得良好的效果,使須做手術治療的患者免除了手術痛苦尤其對不宜做手術或不能耐受手術的患者,提供了新的治療措施

(1)十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy,EST):首次內鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)於1968年完成,5年後,內鏡下括約肌切開術(EST)作為一種非手術而又能有效地排出膽道結石的技術,也開始應用於臨床在美國估計每年要做15萬例次括約肌切開術其中大部分病例是為了排出膽道結石亦可協助完成其他治療。

①EST的適應證:

A.膽總管結石:包括原發性、複發性膽總管結石或膽總管殘餘結石。

B.膽囊結石合併膽總管結石:可先行EST清除膽總管結石后,再行膽囊結石治療。

C.膽總管狹窄:EST可解除膽總管下端的狹窄而緩解癥狀,並有利於膽囊結石的排出

D.反覆發作的膽石性胰腺炎(或伴有膽囊結石):EST可排出膽總管結石而阻止胰腺炎再發

E.其他膽系疾病:包括膽道蛔蟲症、急性梗阻性化膿性膽管炎、壺腹部惡性腫瘤性梗阻及Oddi括約肌功能障礙等

②EST的禁忌證:

A.上消化道狹窄致十二指腸鏡不能通過狹窄部到達十二指腸乳頭部者

B.膽總管下端狹窄的長度經ERCP證實超出十二指腸壁段EST達不到治療目的者。

C.凝血機制障礙者。

D.嚴重的全身性疾病,如心、腦、肝及腎臟功能嚴重受損或功能衰竭不能耐受EST者。

E.不能配合檢查治療者,如精神病患者。

③EST的併發症: 

A.出血:出血多因切開時電凝不夠切開過快過猛所致,一般出血可採用局部噴洒止血藥物或全身應用止血藥物治療大出血多由十二指腸后動脈損傷引起,局部止血效果極差,應輸血並及時外科手術治療以降低病死率。

B.膽管炎:多因結石嵌頓后引起,近年來碎石網籃應用於臨床,結石嵌頓的發生率有所減少。

C.穿孔:發生穿孔多是切口超過膽管十二指腸壁段后所致,如發生穿孔應採用禁食、胃腸減壓,全身應用抗生素及營養治療如發生嚴重的膽汁性或細菌性腹膜炎時,應及時外科治療

遠期併發症有平滑肌破壞、乳頭肌結構改變、乳頭肌功能永久性喪失等導致膽管中細菌叢生、膽汁中存在細胞毒性物質、膽管黏膜發生慢性炎症等。

(2)EST后取石方法:

①氣囊取石法:對膽總管內較小的結石EST后,可插入氣囊管到結石上方,再向氣囊內注氣使其充盈,在X線監視下拉出氣囊管,結石亦隨之拉出此方法可反覆進行。

②網籃取石法:將網籃收攏至導管內,在X線監視下將導管插至結石上方送出網籃,將結石網入籃內再收緊網籃,將導管退至十二指腸腔內。網籃取石能立即解除膽汁淤滯性梗阻,防止結石嵌頓操作切忌用力過大以免造成切口部位損傷、撕裂。

③機械碎石法:先用網籃套住大結石,將其收入金屬套管內,再經手柄加壓使結石破碎,破碎后的結石可隨網籃導管退至十二指腸內。如果破碎結石過小,網籃不能網住,可改用氣囊導管法取石。該法主要適用於膽總管內2.0cm以上的結石。如果膽管內充滿結石或結石過大,導管不能通過或網籃不能張開時,先行鼻膽管引流,從鼻膽管內注入溶石藥物待結石變小后再行網籃或網籃碎石取石。

④經口膽道鏡取石:膽管內先插入鼻膽管引流然後先插入母鏡至十二指腸乳頭切開處,再將子鏡(膽道鏡)通過母鏡的工作通道插入膽管內。根據結石的位置、大小與數量,可採取不同的碎石方法。

A.液電碎石法:將液電碎石探頭由膽道鏡工作通道插至結石表面經鼻膽管灌注生理鹽水過程中進行放電碎石,每次放電1~2s破碎后的小結石可自行排出,或再用網籃取石法取石。此法碎石成功率達90%以上,併發症少是一種有效安全的方法。操作時應注意:探頭與膽管鏡鏡面保持一定的距離,以免探頭放電時損傷內鏡。

B.激光碎石法:先將光導纖維經膽道鏡工作通道插入至結石前5mm(光導纖維頭端也必須與膽道鏡端有一定的距離),Nd:YAG激光的輸出功率根據結石的成分而定

C.高頻電流碎石法:EST后插入鼻膽引流管碎石前先用5%葡萄糖溶液沖洗膽道(不能用生理鹽水和含電解質的溶液),繼而插入碎石電極,距結石5~6mm處時,伸出鋼絲電極,邊通電邊推進電極直至結石破碎為止。

(3)氣囊擴張術后取石:由於已知的危險和長期去除括約肌功能后可能產生不利後果,故有些學者建議對膽總管內的小結石應該採取乳頭擴張術后取石,不切開括約肌在理論上的主要優點是近期併發症少保留括約肌的功能,並可避免遠期併發症(如乳頭部分纖維化、平滑肌破壞,或者乳頭括約肌結構改變、乳頭肌功能永久性消失,導致膽管中細菌叢生、膽汁中存在細胞毒性物質、膽管黏膜發生慢性炎症等)。氣囊擴張術后膽管結石一次取凈率為89%(其中9%需同時進行乳頭切開)。但氣囊擴張術后取石操作時間較EST取石長,胰腺炎和膽管炎等併發症較EST高,所以氣囊擴張不作為常規治療,只用於EST可能出現嚴重併發症的患者如患者有凝血機制異常。

(4)膽管結石未取出的支架治療:對未取出結石的患者短時內放置膽管支架的作用在於緩解癥狀和方便再次取石(通過縮小結石大小)。適用於懷孕婦女或有癥狀的高危結石患者(年齡>70歲或疾病造成機體極度衰弱的患者)。

膽石症的非手術治療方法較多,各有特點且有自身的局限性需根據患者的病情、身體狀況、經濟條件加以選擇,合理應用。

4.體外衝擊波(震波)碎石術(Extracorporeal shock wave lithotrity,ESWL)  利用液電、壓電或磁電產生衝擊波碎石,其療效取決於結石的性質、大小、數量、鈣化程度及其衝擊波的能量、碎石次數、膽囊功能等因素膽石經擊碎后可自行排出。同時配合口服溶石藥物(CDCA、UDCA)及ERCP網籃取石乳頭肌切開或放置膽道支架效果更好。ESWL治療后約有1/3的患者出現膽絞痛,8%~14%的患者局部皮膚出現紫癜或淤點,其他少見併發症有膽道梗阻、膽囊炎、胰腺炎及血尿、肝內血腫等。

(1)ESWL的適應證為:

①癥狀性膽囊結石。

②口服膽囊造影提示膽囊功能正常。

③膽囊陰性結石。

④直徑5~25mm單顆結石及直徑5~15mm的2~5顆結石。

(2)禁忌證:

①口服膽囊造影不顯影或顯影的膽囊位置過高或有畸形因素致結石定位困難者。

②膽囊陽性結石。

③膽囊急性炎症期。

④凝血機制障礙。

⑤有嚴重心、肝、肺、腎疾病及胃、十二指腸潰瘍患者。

⑥B超顯示膽囊萎縮或膽囊壁增厚達5mm以上者。

⑦妊娠期婦女。

5.手術治療 事實證明傳統的膽囊切除術后不僅消除了癥狀,而且可發生如下生理性改變:膽酸池減少;增加了膽酸的再循環頻率;延遲了餐后血清膽酸的升高;增加了膽酸的分泌率;增加了卵磷脂的分泌率;增加了膽酸的利用;減少了石膽酸的生成。上述生理改變均減少了結石在膽道中的發生率。其缺點有切口長組織創傷大、患者承受的痛苦大、術后恢復慢等。

(1)適應證:急性期如出現明顯全身中毒癥狀、腹膜刺激征、黃疸加深者應緊急手術。對病史長、反覆發作、膽道已有明顯的器質性病變者,如結石性膽囊炎、較大的膽總管結石及原發性膽管結石、有較重癥狀的肝內結石複發性膽管結石伴有膽(肝)總管明顯擴張者及膽道感染合併有Oddi括約肌狹窄等,在急性癥狀控制後行擇期手術

(2)手術時機:可選擇:

①急性膽囊炎無論非手術治療與否具備急症手術指征者,在短期術前準備后,宜在發病48h以內,施行急症手術已逾48h者宜非手術治療但有不同見解。

②慢性膽囊炎膽石症者,若無明顯禁忌證,膽道影像學證實有結石存在或膽囊不顯示者,均應擇期施行手術。

③膽道結石與膽管炎者在非發作期間應在良好的術前準備后,擇期進行膽道確定性手術。

在急性發作期一開始仍應積極非手術治療,以此作為術前準備、隨時手術,如在12~24h內癥狀沒有明顯改善,甚至出現低血壓、意識障礙、急性重症膽管炎休克不能糾正者應立即手術,實施膽道減壓、取出關鍵性結石、T管引流,以挽救病人生命,日後再行膽道確定性手術。

(3)術前準備:

①膽道疾病的診斷與手術方案確定后,除做好病人的思想工作、消除顧慮、配合手術治療外,應了解病人藥物過敏史、激素應用情況以防止嚴重過敏反應的發生及皮質功能不足造成術中、術后低血壓或嚴重意外。

②應充分了解患者有無嚴重的內科性疾病存在尤其老年患者常有各器官各系統的退行性改變如心血管疾病、老年性慢性支氣管炎與肺氣腫、肺功能不全、糖尿病、肝硬化、腎功能不全等等,均增加了手術的危險性和併發症。術前應與內科合作,改善有關疾病的狀況以增加安全性,也可有針對性地減少這些器官的負荷,達到術后順利康復膽囊炎膽石症病人,有的因長時間的膽道感染,屢發膽道梗阻、肝實質損害全身狀況較差常有營養不良、消瘦納差、低蛋白血症、貧血、黃疸等,術前需要有一段時間恢復,改善營養狀況,糾正水電解質及酸鹼失衡,必要時輸血或血漿、人血白蛋白等,並以中西醫結合治療,改善患者全身狀況增進食慾,增強手術的耐受力。

③測定凝血酶原時間。黃疸病人多有凝血酶原時間延長,術前3天應注射維生素K(結合靜脈輸液,每天給予維生素K1 20~30mg),如仍不能糾正非急症,宜暫緩手術。

④對新近有膽系感染者,術前2天應予抗生素治療;對術前有肺部感染者,應在充分治療后,術前術后亦應使用抗生素治療;對較大、時間較長的膽道手術者,術前宜用抗生素來預防感染治療

⑤對有蛔蟲感染者,術前應做驅蛔治療。

⑥作有關輔助檢查。應全面地了解肝功能對乙肝五項也應測定,測定腎功能,做胸透心電圖,必要時作胃腸鋇餐等檢查,以便了解其他疾病存在與否,以便及時處理。

⑦應作過敏試驗,如碘、青霉素鏈黴素以及有關麻醉藥物等的過敏試驗

⑧手術清晨應禁食,必要時可插管進行胃腸減壓。

急症手術要求在4~6h內作好各種準備,以保證急症手術的施行

(4)手術方法:

①膽囊切除術:是膽囊結石、急慢性膽囊炎的主要外科治療方法,可徹底消除病灶,手術效果滿意。但非結石性膽囊炎膽囊切除效果不及結石者,故宜取慎重態度。膽囊切除后,膽管可代償性擴大,對生理影響不大,僅對膽汁不能充分濃縮使脂肪消化稍減弱,所以正確的膽囊切除對病人無害。手術方法有兩種:由膽囊底開始的所謂逆行法和自膽囊頸開始的順行法膽囊切除術,多採用前者。此法可避免膽管誤傷,而後者出血少,但如膽囊周圍炎症水腫嚴重時,手術常有困難。對適合病例,可採用腹腔鏡膽囊切除術。

②膽囊造瘺術:近年已不常用,僅適用於膽囊周圍炎性粘連嚴重切除膽囊困難很大,可能誤傷膽(肝)總管等重要組織者;膽囊周圍膿腫,膽囊壞疽、穿孔腹膜炎病情危重者;或年老全身情況衰竭、不能耐受膽囊切除術者。本術目的是切開減壓引流,取出結石,度過危險期,以後再酌情行膽囊切除術,因此,病人可能蒙受再次手術之苦,故不可濫用。

③膽總管探查引流術:是治療膽管結石的基本方法。目的為探查膽道通暢的情況,取出其中結石,沖洗膽道,T管引流,消除膽道感染。膽總管探查的指征是:有梗阻性黃疸病史;慢性膽管炎,膽總管擴張1.0cm以上或膽管壁增厚者;膽(肝)總管內有結石、蛔蟲、腫瘤等;膽道感染、膽管穿刺抽出的膽汁混濁或呈膿性或有絮狀物或有殘渣等;膽囊內有多數細小結石,有可能下降至膽總管者;肝膽管結石;膽囊與膽總管內雖無結石,但肝臟表面有炎性粘連,有擴張的小膽管,肝纖維組織增多,肝葉(段)有萎縮或腫大者;慢性複發性胰腺炎,或全胰腺腫大、變硬者;靜脈膽道造影有「滯留密度增加征」者等。探查應仔細防止遺漏病變,必要時,配合術中膽道造影或使用膽道鏡。一般應切除膽囊,T管內徑宜大些有利於小結石排出或術后非手術治療。

④膽腸內引流術:

A.膽總管十二指腸吻合術:分側側吻合與端側吻合可使膽汁經短路流入腸道,約86%的病例獲得較好的效果。手術指征為:縮窄性十二指腸乳頭炎膽總管明顯增粗,直徑在1.5~2.0cm以上者;慢性胰腺炎所致的膽總管下端較長範圍的管狀狹窄與梗阻:原發性膽管結石、慢性膽管炎、複發性膽管結石等本手術要求吻合口近端不能有梗阻因素存在,如肝內膽管狹窄與結石、膽總管擴張不明顯等,否則將發生難以控制的上行感染。吻合口應>2.0cm,並應盡量低位,應切除膽囊。

B.Oddi括約肌切開成形術:本手術實質上是一種低位膽總管十二指腸吻合術,其手術指征、注意事項同膽總管十二指腸吻合術。當膽總管直徑在1.5~2.0cm以內時,膽總管下端結石嵌頓、其下端狹窄範圍不長者,同時合併有胰管開口狹窄者,應選用本手術。但此術略複雜有一定併發症。

C.膽管空腸Roux-y吻合術:本手術是治療膽管結石、膽管炎常用的手術方法它能將食糜轉流,減少了上行感染機會,手術機動性大,吻合口無張力、吻合口大,能有效避免再狹窄。從長遠效果和併發症的發生率上觀察,較膽總管十二指腸吻合術吻合更優越。其適應證為:慢性化膿性膽管炎、膽(肝)總管明顯擴大者;複發性膽管結石膽管明顯擴張者;膽道殘餘結石合併複發性膽管炎者;肝內膽管結石、無法清除乾淨的結石或肝內廣泛結石者。由於本手術操作複雜,故一般在良好的術前準備后擇期進行。其吻合方式以端-側、側-側和端側-側吻合較為常用。要求吻合口內放置引流管,防止術后早期膽汁漏,促進吻合口癒合常規放置腹腔引流管,以避免膈下膽汁積聚和感染。

⑤肝葉切除術:適用於肝內膽管結石多局限於一側肝葉(段)內不能採用其他手術取凈結石者,或肝組織有萎縮者。應切除病變肝葉(段),以根除病灶。

9 膽石症 -預后預防

預后: 

1.膽囊結石 目前仍以手術治療為主,一些非手術療法如體外震波碎石,溶石等雖有一定的療效,但療程長、副作用較多,效果不確切。

2.內鏡取石:經內鏡將膽總管下端的十二指腸乳頭開口連同部分括約肌切開,送入取石網籃或氣囊導管取石,較大結石可送入機械碎石器破碎(攪碎)后取出結石,成功率90%以上,但也有切口出血十二指腸穿孔急性胰腺炎、膽道感染併發症,發生率1%~6%。

預防: 

膽囊結石的一級預防主要有以下2方面:①由於膽囊結石的形成與膽汁中膽固醇濃度過飽和有關,因此控制飲食中膽固醇的過多攝入是維持膽汁保持一定穩定性的重要手段。在日常生活中,合理調整膳食結構少食含膽固醇較多的脂肪類食物,多食富含高蛋白的食物、蔬菜及新鮮水果妊娠期婦女尤其要引起足夠的重視。另外平時要進行適當的體育鍛煉,以防止脂肪在體內過度積存。②每年應定期體檢,包括肝膽B超檢查,便於早期發現、早期治療。

肝內膽管結石主要是針對繼發性肝內膽管結石而言,肝外膽管結石及膽道蛔蟲病是引起肝內膽管結石的主要原因。因此,肝內膽管結石的一級預防主要有以下兩方面:①積極治療肝外膽管結石的同時預防肝內膽管結石的發生、明確診斷後應儘早手術探查膽總管,取凈結石,通暢膽汁引流同時早期應用敏感抗生素,積極有效地控制膽道感染。膽汁引流通暢和控制膽道感染是預防肝內膽管結石的重要環節。②防治膽道蛔蟲症膽道蛔蟲病是肝膽管結石的重要成因,對其的防治不容忽視。

10 膽石症 -多發性膽囊結石的治療

多發性膽囊結石我們可以簡單的理解為在膽囊內已經形成了多個大小不一的結石,並且當出現臨床癥狀時,多表現為右上腹部疼痛,並向右肩部放射、伴有發熱等癥狀。如果想要進一步的進行確診,可以通過通過B超檢查進行確診,B超能夠清晰地顯示膽囊,對膽囊結石的診斷率高達95%以上;所以,對懷疑有膽囊結石的病人,一般選用B超檢查,即可明確診斷。

確診為多發性膽囊結石后,平時日常生活中應注意哪些問題呢?

1、飲食上,需要攝取高纖維的食物,如蔬菜,水果等,多以清淡飲食為主,多補充維生素,少吃油脂性比較高的食物,如煎、炸的食物,少吃高糖的飲食等等。

2、飲食要規律不能暴飲暴食或飢一頓飽一頓;早餐要吃好;

3、免過於疲勞,避免長時間以坐姿從事工作。

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