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膽道系統感染和膽石病

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膽道系統感染和膽石病發生於膽道系統的常見急腹症。包括急性和慢性膽囊炎,急性、慢性膽管炎,膽囊、膽總管及肝管結石,急性梗阻性化膿性膽管炎等。

1 膽道系統感染和膽石病 -膽道系統感染和膽石病

 

2 膽道系統感染和膽石病 -正文

  發生於膽道系統的常見急腹症。包括急性和慢性膽囊炎,急性、慢性膽管炎,膽囊、膽總管及肝管結石,急性梗阻性化膿性膽管炎等。據統計,其發病率在急腹症中占第二位,僅次於闌尾炎。中國大部分地區膽石的主要成分為膽色素類結石,其次是膽固醇類結石。前者多在肝膽管內產生,後者多在膽囊內產生。過去主要採用手術療法,但療效不甚理想。自開展中西醫結合治療以來,摸索出以非手術療法為主的新方法,不僅提高了治癒率,在控制炎症、排出結石方面也有所進展。不少醫院,創用了「總攻」療法,縮短了療程,提高了排石率。
  中醫學文獻中類似此病的症候群早已有所記載。《靈樞》脹論、經脈篇、論疾診尺篇、邪氣臟腑病形篇等描述了膽囊炎、膽石症的寒戰發熱、腹痛、黃疸、噁心嘔吐、脅痛等主要癥狀。《傷寒論》所描述的「結胸症」與此病頗為類似。隋代《諸病源候論》記載的「癖黃」也與此病近似。
  病因病機 多由情志憂鬱,致使肝膽之氣鬱結、疏泄失常、氣鬱化火;或因飲食不節、過食油膩,致使脾胃運化失司、濕濁內生、濕熱蘊結,影響肝膽的疏泄功能;或因蛔蟲上擾,導致肝膽氣血運行不暢及脾胃運化障礙而發病。肝膽氣鬱、疏泄不暢則發疼痛。濕熱熏蒸,膽汁泛溢於肌膚而目黃、身黃。肝氣犯胃,胃氣上逆則噁心嘔吐。肝膽濕火,氣血瘀滯,熱積不散,則熱勝肉腐,醞而成膿。病情嚴重,熱毒化火,火毒熾盛,出現寒戰高熱,毒入營血則神昏譫語、皮膚瘀斑、鼻衄、齒衄。甚至導致舌光如鏡、四肢厥冷、脈細欲絕等「亡陰」、「亡陽」之厥證。膽為中清之府,以通降下行為順,若濕熱久蘊不散、膽液久瘀不暢,則凝結而成砂石。膽石阻塞,更促使肝氣不舒、膽汁不暢、肝膽濕熱不清,導致此病反覆發作,並可遷延而至慢性。
  辨治 此病辨證論治可分三種證型。①氣滯型(無明顯感染的肝、膽管炎及膽囊結石、慢性膽囊炎、慢性膽管炎)。證見脅脘隱痛、脹痛或竄痛,痛引肩背,食少腹脹、口苦咽干、噯氣、大便失調,一般不發熱、無黃疸、舌苔薄白或微黃、舌質微紅、脈弦細或弦。證屬肝膽氣結、疏泄失常、橫逆脾胃、運化失司。治宜疏肝理氣、清熱利濕。方用金鈴子散合大柴胡湯加減。常用藥物有柴胡、木香、枳殼、金鈴子、生山梔、廣鬱金、黃芩、生大黃、延胡索、玄明粉。有結石者,加金錢草、海金砂;大便次數多者,生大黃改制大黃。②濕熱型(急性膽管炎,急性膽囊炎,膽總管結石、梗阻、感染等)。主證為病起急驟、脅脘疼痛拒按、噁心嘔吐、口苦咽干、不思飲食、食則痛劇、發熱或寒熱往來,或有目黃、身黃,黃似橘皮色,有光澤,大便秘結、尿少色黃,中、右上腹有明顯壓痛,腹肌緊張,或觸及腫塊,苔黃膩、舌質紅、脈滑或數。證屬肝膽氣滯血瘀,郁久化熱,或熱積不散,已趨釀腐成膿,並與脾濕交蒸、濕熱蘊結。治宜清熱利濕、理氣通下。方用茵陳蒿湯合大柴胡湯加減。常用藥物有茵陳、生山梔、黃芩、黃柏、柴胡、陳皮、枳殼、木香、生大黃、玄明粉、板藍根。右上腹有腫塊者,加赤芍、丹皮;熱盛傷陰者,加鮮生地、鮮石斛;腹痛劇烈者,加延胡索;噁心嘔吐者,加黃連、姜半夏;嘔吐或便出蛔蟲者,加烏梅、使君子肉(15克,炒香,分兩次嚼吞)。③火毒型(化膿性壞疽性膽囊炎、膽囊穿孔腹膜炎、急性梗阻性化膿性膽管炎合併中毒性休克)。證見脅脘劇痛持續不解,甚者痛及滿腹,腹肌緊張、壓痛拒按、高熱或寒戰、黃疸、口乾唇燥、便秘、尿黃赤,或有色塊,甚至神昏譫語、皮膚瘀斑、鼻衄,齒衄、苔黃厚膩、乾燥灰黑,或舌光如鏡、舌質紅絳或紫、脈弦滑數或脈細欲絕、四肢厥冷、冷汗淋漓。證屬熱毒熾盛,肉腐成膿,毒邪擴散,入於營血。治宜清熱解毒,用茵陳蒿湯合黃連解毒湯加減。常用藥物有茵陳、生山梔、黃芩、黃連、龍膽草、生大黃、玄明粉、生石膏、板藍根、銀花、鮮生地。高熱神昏譫語者,加安宮牛黃丸;熱深厥深、肢冷自汗、脈象沉細者,加玄參、麥冬、鮮石斛、天花粉;熱入營血,皮膚瘀斑、鼻衄、齒衄者,加水牛角屑、赤芍、丹皮;亡陽,脈細欲絕、四肢厥冷、冷汗淋漓者,加人蔘、熟附塊、龍骨、牡蠣。
  1971年遵義醫學院首創「總攻」排石療法。這種療法採取「以通為用」的原則,有計劃地在一段時間內集中若干有效醫療措施,有機配合、主動進攻,達到攻下結石和解除梗阻的目的。有資料表明,總攻療法的應用有加快排石、縮短療程、提高療效的作用,其排石率為70.2%,結石排凈率為26.6%,總攻療法適應於氣滯型、濕熱型膽石病、肝內膽管結石、殘餘結石和複發結石。
  若遇以下諸種情況時需手術治療:肝膽管結石有嚴重梗阻感染,併發感染性休克和其他併發症者;膽道系統梗阻和感染長期反覆發作,經積極的中西醫結合非手術治療無效者;X線造影或臨床疑有膽道機械性梗阻者(如疤痕狹窄、結石嵌頓等);膽石癥狀發作頻繁,或膽囊積水積膿,或急性壞死性膽囊炎、膽囊穿孔等。
  對膽道蛔蟲病的患者,治療要徹底,間斷服用利膽排蟲藥物,使膽道內的蛔蟲排盡,以預防結石的形成;飲食不要過飽,忌食生冷及不消化食物,一般以低脂流汁、半流汁、軟食為宜,高熱、嘔吐、腹脹病人暫禁食;嚴密觀察病情變化,每0.5~1小時測血壓、脈搏、呼吸,如遇高熱、寒戰的病人,神志淡漠或煩躁不安、血壓下降、脈數而弱、呼吸急促,應立即報告醫生,並積極做好各種急救準備。

 

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