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萊姆病(Lyme disease)是由伯氏疏螺旋體所致的自然疫源性疾病,又稱萊姆疏螺旋體病(Lyme borreliosis)臨床表現主要為皮膚、心臟、神經和關節等多系統、多臟器損害。萊姆病為全球性疾病,由來已久。萊姆病是由扁虱叮咬傳播的而且能夠引起發燒、疲勞、頭疼和皮疹。如果不能快速的使用抗生素治療的話,這種疾病能夠開始攻擊循環系統和中樞神經系統,導致閃痛、麻木和認知障礙。

1 萊姆病 -流行病學

萊姆病硬蜱
傳染源與宿主

動物萊姆病是一種人畜共患病,現已查明有30多種野生動物(鼠、鹿、兔、狐、狼等),49種鳥類及多種家畜(狗、牛、馬等)可作為萊姆病的動物宿主。其中嚙齒類動物由於其數量多、分佈廣及感染率高是萊姆病的傳染源。美國以野鼠中的白足鼠和馴養動物中的白尾鹿為主,中國報告有黑線姬鼠、黃胸鼠、褐家鼠、白足鼠及棕背等。因此認為萊姆病疫源地的存在是伯氏疏螺旋體通過動物-蜱-動物的傳播循環而建立起來的然而中國從小型嚙齒動物胎鼠分離到病原體,表明垂直傳播也是疫源地維持的重要方式之一。

傳播媒介  

萊姆病傳播媒介為節肢動物-硬蜱,歐洲疫源地主要為蓖籽硬蜱(lxodes ricinus),北美東部疫源地主要為肩突硬蜱(I.scapularis,過去誤定為達敏硬蜱I.dammini),北美西部疫源地主要為太平洋硬蜱(I.pacificus)東亞疫源地在中國東北林區全溝硬蜱(I.persulcatus)為優勢蜱種(佔80%),帶螺旋體率高達20%~50%,因而成為北方林區主要傳播媒介長江中下游林區疫源地二棘血蜱(Haemaphysalis bispinosa)為優勢蜱種(佔85%),帶螺旋體率為16%~40%,提示為該地區的重要生物媒介。中國南方疫源地的粒形硬蜱(I.granulatus)、寄麝硬蜱(I.moschiferi)均分離到萊姆病螺旋體,也是萊姆病傳播媒介。

人群易感性  

人群對萊姆病原體普遍易感。重疫區可有10%~20%的居民受過感染人體感染后可表現臨床上的萊姆病或無癥狀的隱性感染,兩者比例大致為1∶1。感染后可出現高效價的特異性IgM和IgG抗體,前者多在4~6個月內降至正常水平;後者可保持數月甚至數年。也有報道在血清特異性IgG抗體升高3~4年後仍出現萊姆病臨床癥狀,因而此IgG抗體對人體是保護作用還是致病作用,尚待研究。

流行特徵

(1)地區分佈:萊姆病幾乎在世界各地都存在,特別是在北半球分佈廣泛。全球已有50多個中國報道均有萊姆病發生,其中以美國最多病例已遍及49個州。據美國疾病控制中心從1982年開始監測以來,至今已有10萬病例報道。歐洲各國每年也有5萬例以上患者,在日本、埃及、南非等國也有病例報道。

(2)時間分佈:萊姆病的發病時間有一定的季節性,每年有兩個感染高峰期,即6月與10月,其中以6月份最明顯。但在近太平洋地區多數患者發病時間為1~5月間中國東北林區為4~8月份,福建林區為5~9月份其季節性發病高峰與當地蜱類的數量及活動高峰相一致。

(3)人群分佈:發病以青壯年居多,與職業相關密切。以野外工作者、林業工人感染率較高。據報道疫區室外工作人員勞動一天後有40%被蜱叮咬史,或可從其皮膚、衣服等處找到蜱。室外消遣活動如狩獵、垂釣和旅遊等均可增加感染萊姆病的危險性。

2 萊姆病 -病因

萊姆病的病原體在1982年由Burgdorferi和Barbour等首先證實是一種新種疏螺旋體,稱為伯氏包柔螺旋體(B.Burgdorferi),簡稱伯氏疏螺旋體。伯氏疏螺旋體是一種單細胞疏鬆盤繞的左旋螺旋體,長10~40μm寬0.2~0.3μm有3~7個疏鬆和不規則的螺旋,兩端稍尖,是包柔螺旋體屬中菌體最長而直徑最窄的一種。運動活潑可有扭轉、翻滾、抖動等多種方式。革蘭染色陰性,吉姆薩或瑞氏染色呈淡紅的藍色,Eosin Thiazin染色呈青紫色到淺紫色,鍍銀染色能使螺旋體著色良好。電鏡下可見外膜和鞭毛(7~12根不等),鞭毛位於外膜與原生質之間,故又稱內鞭毛(endoflagellum),與運動有關。在微需氧條件下30~34℃在BSK-Ⅱ(Barbour Stoenner Killy-Ⅱ)培養基中生長良好,生長緩慢,一般需2~5周才可在暗視野顯微鏡下查到。該螺旋體有鞭毛與外膜兩種抗原性蛋白:①鞭毛蛋白(flagellin)分子量為41×103,編碼基因於染色體上具有很強的抗原性和免疫原性,最早致機體產生特異性IgM抗體,其高峰滴度常在感染后6~8周,以後下降;②外膜由脂蛋白微粒組成,具有抗原性的外膜表面蛋白有OspA(outer surface protein A,分子量為31×103~32×103),OspB(分子量為34×103~36×103)及OspC(體外培養不表達,分子量為21×103),可使機體產生特異性IgG和Iga抗體,從感染后2~3個月開始,滴度逐漸增加並可保持多年。外膜蛋白在疾病過程中可發生抗原性變異。

長期來認為萊姆病的病原體只有伯氏疏螺旋體一個種,近來依據5S-23SrRNA基因間隔區MseI限制性片段,結合DNA-DNA雜交同源性分析了世界各地分離的萊姆病菌株,至少有10個基因種(genospecies),其中可以引起萊姆病的至少有三個基因種:①狹義伯氏疏螺旋體(B.burgdorferi sensu stricto),以美國、歐洲為主;②伽氏疏螺旋體(B.garinii)以歐洲和日本為主;③阿弗西尼疏螺旋體(B.afzelii)亦從歐洲和日本分離出。中國分離的大部分菌株的蛋白圖譜更接近於歐洲菌株,以伽氏和阿弗西尼疏螺旋體佔優勢。

萊姆病螺旋體在潮濕及低溫情況下抵抗力較強,但對熱、乾燥和一般消毒劑均能使其滅活。

3 萊姆病 -發病機制

萊姆病萊姆病
伯氏疏螺旋體主要存在於蜱的中腸憩室部位當蜱叮咬人時,可從涎腺內或中腸所含螺旋體通過反流至吸食腔然後侵入人體皮膚的微血管,經血流至全身各器官組織。然而該病原體引發菌血症期較短,血液中螺旋體量也不多但可引起如此多器官及多系統的損害,其致病機制可能是多因素綜合的結果。1998年已發現該螺旋體有兩種黏附素(adhesion),即DbpA(decorin binding protein A)和DbpB,通過黏附素使螺旋體結合到皮膚和其他器官組織細胞的膠原蛋白相關的細胞外基質蛋白多糖上使細胞發生病變伯氏疏螺旋體細胞壁中有脂多糖(LPS)組分,具有類似內毒素的生物學活性;及其外膜表面蛋白Osp A,Osp B,Osp C具有重要的致病力和侵襲力。螺旋體又可誘導宿主細胞釋放細胞因子這些細胞因子可以加重病變組織的炎症。

螺旋體進入皮膚約數日後即引起第一期的局部皮膚原發性損害受損皮膚的淺層及深層血管周圍有漿細胞和淋巴細胞浸潤,表現為慢性遊走性紅斑(ECM),螺旋體的LPS成分會使患者出現全身癥狀及肝脾腫大等ECM組織切片上可見上皮增厚,輕度角化伴單核細胞浸潤,表皮層水腫,無化膿性及肉芽腫性反應。當螺旋體經血循環感染各組織器官后,進入第二期(播散病變期),以中樞神經系統(特別為腦神經)和心臟受損為主的病變在大腦皮質血管周圍及腦神經尤其面神經動眼神經及展神經,心臟組織中有單核細胞浸潤等發病持續數月以上,則進入第三期(持續感染期),以關節皮膚病變及晚期神經損害為主。可見關節呈增生性侵蝕性滑膜炎伴血管增生,滑膜絨毛肥大,纖維蛋白沉著,單核細胞浸潤。骨與軟骨也有不同程度的侵蝕性破壞。皮膚萎縮、脫色或出現膠原纖維組織束增粗排列緊密,類似硬皮病損害及萎縮性肢皮炎。神經系統主要為進行性腦脊髓炎和軸索性脫髓鞘病變血管周圍有淋巴細胞浸潤,血管壁增厚,膠原纖維增生。

4 萊姆病 -臨床表現

潛伏期3~32天,平均為9天依據病程經過可將萊姆病分為早期感染和晚期感染。早期感染包括一期的局部遊走性紅斑和二期全身播散性感染及數周或數月內的間歇性癥狀,主要為早期神經系統及心臟損害的表現;晚期感染即三期持續性感染,主要為關節炎、慢性萎縮性肢皮炎及晚期神經系統表現等。由於萊姆病臨床表現複雜多樣,可以僅出現一個期或兩個期重疊也可呈典型三個期經過。

5 萊姆病 -併發症

結膜炎、角膜炎、虹膜睫狀體炎及視網膜血管炎、先天性萊姆病、心房顫動、心包炎。

6 萊姆病 -診斷

萊姆病的診斷有賴於對流行病學資料、臨床表現及實驗室檢查結果綜合分析:①流行病學資料:近數日至數月曾到過疫區,或有蜱叮咬史;②臨床表現:早期有典型皮膚損害即ECM者以後又有心臟、神經、關節等受累;③實驗室檢查:從感染組織或體液中分離到病原體,或檢測到特異性抗體。

7 萊姆病 -治療

1.病原治療  萊姆病的治療主要是應用抗生素治療,不同病期選擇抗生素的給葯途徑、劑量及療程不盡相同早期病變應選用阿莫西林(amoxicillin)、或多西環素(doxycycline)或頭孢呋辛(頭孢呋辛酯)口服。中期(播散病變期)或伴有較重中樞神經系統病變及心肌炎者,應先用頭孢曲松(ceftriaxone)、或頭孢噻肟(cefotoxime sodium)、或大劑量青霉素靜脈注射,待癥狀緩解后再改為口服製劑。上述抗生素一般療程為2~4周,持續感染者,必要時也可應用第二療程。但對萊姆病後綜合征,再繼續應用抗生素也不會有效果。在抗生素治療中約有10%~20%患者出現雅-赫反應,宜及時注意處理。抗生素具體劑量及用法見表1。

2.對症治療  患者宜卧床休息,適量補充糖、電解質及維生素C的液體。對於有發熱、皮損部位疼痛明顯者可應用些解熱止痛劑。有心臟神經系統及關節受累者,在抗生素應用同時,加用適量腎上腺皮質激素會有裨益少數嚴重關節受累病人,尤其是HLAdR3及DR4抗原陽性者,對抗生素治療反應較差,可考慮作滑膜切除術可能有效。

8 萊姆病 -預后

萊姆病萊姆病疫苗
萊姆病早期發現及時抗病原治療,其預后一般良好能在播散感染期(即二期)進行治療,絕大多數能在1年或一年半內獲痊癒。若在晚期或持續感染期進行治療,大多數也能緩解,但偶有關節炎複發;也可能出現萊姆病後綜合征(post-1ymedisease syndrome),即病人經抗病原治療后,螺旋體死亡殘留細胞引起皮炎及自身免疫反應等表現。對有中樞神經系統嚴重損害者,少數可能留有後遺症或殘疾。

預防:

1.管理傳染源  疫區應發動群眾採取綜合措施,包括滅鼠。對感染的家畜及寵物應進行治療。

2.切斷傳播途徑  主要是消滅硬蜱應結合愛國衛生運動在流行區剷除雜草,改造環境。野外作業時,可用藥物噴洒地面周圍以達到殺滅硬蜱。

3.個人防護  在發病季節避免在草地上坐卧及晒衣服在流行區野外作業時應紮緊袖口領口及褲腳口,防止硬蜱進入人體內叮咬。若發現有蜱叮咬時,及早(24h內)將其除去,並使用抗生素,可以達到預防目的。

近來國外已應用重組OspA亞單位疫苗,經人群試驗觀察已證實其有效和安全,首劑注射后第1個月和第12個月分別加強注射1次。中國根據流行基因型研製萊姆病的疫苗也已經啟動。

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