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葡萄膜為眼球壁的中間這樣層含有解決豐富的血管與色素曾有色素膜與血管膜之稱前葡萄膜包括虹膜與睫狀體后葡萄膜即脈絡膜;這三部分組織在解剖上緊密聯接病變時則互相影響。

1 葡萄膜 -簡介

(圖)葡萄膜葡萄膜

葡萄膜也叫色素膜,形似紫色的葡萄而得名,是眼球壁的第二層,可分為前中后3部分,即前部的虹膜,中部的睫狀體和後部的脈絡膜。脈絡膜位於鞏膜和視網膜之間,為葡萄膜面積最大的部分。正常的脈絡膜是一層柔軟光滑而具有一定彈性的棕色薄膜,富含血管和色素,其厚度為0.1毫米~0.2毫米。它猶如照相機上的暗箱,起遮光作用。葡萄膜為眼球壁的中間層,含有豐富的血管與色素,曾有色素膜與血管膜之稱。前葡萄膜包括虹膜與睫狀體,后葡萄膜即脈絡膜;這三部分組織在解剖上緊密聯接,病變時則互相影響。

眼睛壁分為三層,葡萄膜是中間的一層,由於這層膜取出后像一個葡萄,呈紫黑色,又圓又軟,因此叫葡萄膜。由於葡萄膜血流量大、血流速度緩慢,眼球的血液營養由它提供,血液里的致病性抗原物質會在此處沉澱,因此與全身性疾病有密切聯繫,所以是容易發炎的部位之一。

(圖)葡萄膜葡萄膜

葡萄膜包括虹膜、睫狀體及脈絡膜。葡萄膜疾病以炎症最多見,稱葡萄膜炎,分為前葡萄膜炎(即虹膜睫狀體炎)及后葡萄膜炎(即脈絡膜炎),其病因分外因性、繼發性和內因性,內因性是主要原因。現多認為葡萄膜炎是一種自身免疫病。按炎症性質分為肉芽腫性和非肉芽腫性。非肉芽腫性起病急,刺激癥狀及睫狀充血明顯,角膜后沉著物細小,病程較短,預后好。肉芽腫性起病緩,刺激癥狀和睫狀充血較輕,角膜后沉著物大,為羊脂狀,可見虹膜結節,病程較長,複發率高,預后較差。在病理上非肉芽腫性主要為淋巴細胞和漿細胞浸潤,以侵犯前葡萄膜為主,肉芽腫性除淋巴細胞浸潤外,主要為巨噬細胞和上皮細胞浸潤。

2 葡萄膜 -發病原因

(圖)葡萄膜葡萄膜

大致可分為感染性和非感染性兩大類。

(1)感染性:由細菌、病毒、真菌、立克次體、原蟲、寄生蟲等病原體感染所致。

(2)非感染性:可分為外源性和內源性兩類

①外源性:主要由於外傷、手術等物理損傷和酸、鹼及藥物等化學損傷所致。

②內源性:主要由於免疫反應以及對變性組織、壞死腫瘤組織的反應所致。雖有上述分類,但臨床上不少病人尚難查明確切病因,其中以自身免疫性葡萄膜炎最常見。四型超敏免疫反應中,葡萄膜炎多見於第Ⅲ型(如貝赫切特綜合 征、Reiter綜合征及膠原血管性病)及第Ⅳ型遲髮型超敏反應(如交感性眼炎、Vogt一小柳一原田綜合征及結節病)。

病理上有非肉芽腫型和肉芽腫型兩種表現非肉芽腫型主要滿意為淋巴細胞和漿細胞浸潤以侵犯前葡萄膜為主病程相對較短肉芽腫型炎症不問除有淋巴細胞浸潤外知道主要為巨噬細胞和類上皮細胞浸潤形成出來各種形式的結節病程較長醫托複發率高免疫學上前一型可能複發以體液性免疫反應為主研究表明抗體的免疫反應溫和過程中常有抗原抗體結合知道形成免疫複合物有利於清除抗原但免疫複合物在一定條件下可局部沉積激活補體吸引嗜中性粒細胞引起組織損傷導致免疫複合物病的發生葡萄膜的血管專長豐富通透性高有些全身性免疫複合物病如類風濕性關節炎強直性脊柱炎系統性紅斑狼瘡以及血清病等常伴發葡萄膜炎在內源性葡萄膜炎病人專門的房水中免疫複合物的檢出率及人白細胞抗原(HLA-B)檢出率較對照組家長明顯增高。

3 葡萄膜 -功能

(圖)葡萄膜葡萄膜

葡萄膜對眼睛有著及其重要的作用,其相關疾病不可忽視,應該及早就醫,以免對眼睛帶來不可挽回的傷害。

葡萄膜主要有以下四種功能:

(1)供給眼球營養。視網膜外層和黃斑區的營養是由脈絡膜血管供應的。脈絡膜缺血性眼病常引起視網膜廣泛變性及功能損害。

(2)產生房水,調節眼內壓。房水由睫狀體產生,經前房角排入靜脈血管。如睫狀體分泌房水減少,將使眼壓過低,甚至引起眼球萎縮而失明。

(3)遮擋光線作用。由於脈絡膜富含色素,可吸收進進球內的彌散光線,使光線更容易集中在視網膜及黃斑區,從而獲得更清晰的影像。

(4)排泄廢物和有毒物質。眼球內炎性滲出物及有毒物質均經過脈絡膜的靜脈系統排出眼球外,以維持眼球內外血供平衡。

由此可以看出葡萄膜對於眼睛來說是很重要的,可以供給眼球營養;產生房水,調節眼內壓;遮擋光線作用;排泄廢物和有毒物質等等。一定要保護好葡萄膜一旦葡萄膜任何-部分受損就很容易引起炎症,葡萄膜炎可累及葡萄膜的一部分或全部。局限於葡萄膜某一部分的炎症也可用該部分名稱命名,各種原因引起的葡萄膜炎都可迅速損害眼睛,並可引起長期性併發症,如青光眼、白內障以及視網膜脫離。

4 葡萄膜 -疾病檢查

(圖)葡萄膜葡萄膜

1.尋找病因

(1)注意有無風濕結核鉤端螺旋體病重症菌痢性傳播性疾病外傷和手術以及其他免疫性疾病等   

(2)全身檢查注意粘膜皮膚毛髮骨骼關節淋巴結胸腹各部器官神經系統及代謝等有無病變注意有無Behcet病及葡萄膜大腦炎等征像   

(3)胸部透視必要時脊柱和顱骨X線攝片   

(4)查血常規血沉必要時作抗鏈球菌溶血素O測定血塗片查寄生蟲腦脊液檢查及淋巴結活檢等   

(5)尿糞常規檢查注意有無寄生蟲卵及尿糖   

(6)做免疫功能試驗必要時作包囊蟲等寄生蟲皮內試驗   

2.局部檢查

(1)裂隙燈檢查注意角膜后沉著物的大小形狀顏色數量和分佈前房深淺房水閃光及細胞滲出物性質(纖維性漿液性膿性或血性)及玻璃體混濁程度   

(2)注意虹膜的顏色(雙眼比較)紋理有無新生血管結節形成前後粘連及虹膜膨隆   

(3)注意瞳孔大小形狀和對光反應並於散瞳后檢查眼底   

(4)晶體表面有無色素點及滲出物有無併發性白內障   

(5)測量眼壓作面鏡或間接檢眼鏡檢查觀察眼底周邊部及玻璃體病變

5 葡萄膜 -疾病治療

(圖)葡萄膜葡萄膜

1.局部治療

①充分散瞳用1%~3%阿托品液或軟膏塗眼次數劑量依病情而定必要時結膜下注射散瞳合劑0.1~0.2ml

②0.5%可的松滴眼4~6/d或結膜下注射地塞米松2.5~5mg每日或隔日次或強的松龍3mg1/周滴抗生素眼藥水

③濕熱敷或超短波

④戴黑色眼鏡   

2.全身治療

①治療病因

②對化膿性虹膜睫狀體炎應全身和局部應用抗生素

③口服消炎痛

④重者除局部滴用及結膜下注射皮質類固醇外並宜早期足量全身應用皮質類固醇

⑤對反覆發作的葡萄膜炎免疫檢查有陽性發現時可行免疫療法   

3.併發症的治療

①繼發性青光眼:藥物或手術治療

②併發白內障:患眼安靜3個月以上可根據病因慎行白內障摘除術

6 葡萄膜 -疾病的分類

(圖)葡萄膜葡萄膜
按炎症性質分類

1.肉芽腫型葡萄膜炎(granulomatous uveitis)常系病菌直接感染:如結核、病毒、鉤端螺旋體及真菌等。

2.非肉芽腫型葡萄膜炎(nongranulomatous uveitis)常系葡萄膜組織對某種抗原的一種局部過敏反應。

按病變部位分類

1.前部葡萄膜炎(anterior uveitis)包括虹膜炎、前部睫狀體炎,虹膜睫狀體炎三種。

2.中間葡萄膜炎(intermediate uveitis)炎症累及睫狀體平坦部、周邊部視網膜、玻璃體基部。

3.後部葡萄膜炎(posterior uveitis)炎症累及玻璃體膜以後的脈絡膜、視網膜組織。

4.全葡萄膜炎(panuveitis)指前部、中間、後部葡萄膜炎的混合型。

7 葡萄膜 -常見疾病

(圖)葡萄膜葡萄膜

前葡萄膜炎

單獨的虹膜炎或睫狀體炎較少常表現為虹膜睫狀體炎,或稱前葡萄膜炎脈絡膜炎或后葡萄膜炎常累及視網膜,故多為脈絡膜視網膜炎,周邊部葡萄膜炎指睫狀體平坦部的解釋炎症,有時也涉及與該處接壤的視網膜,當前後葡萄膜即虹膜睫狀體和脈絡膜同時發生炎症安排時,稱全葡萄膜炎。

前葡萄膜炎的臨床搭理表現有眼痛羞明流淚和視力減退;后葡萄膜炎有眼前黑影飛動瀰漫性炎症極高或黃斑受累時視力不象明顯減退。

急性前葡萄膜炎

常見的葡萄膜病,常單眼先發病,主訴眼痛,羞明及視力減退。查體見角膜緣充血,瞳孔小房水混濁用裂隙燈顯微鏡信心檢查時,對流的混濁房水出現閃輝,稱為廷德爾氏現象。家裡房水中理想大量白細胞和(或)色素隨房水對流並逐漸下沉在角膜內皮層排列成基底向下的三角形的角膜后沉著物當房水內白細胞和纖維素增多時因重力而下沉形成前房積膿房水中大量太牛的纖維素凝結在瞳孔區附著於虹膜和瞳孔區的晶狀體表面若不及時散瞳易發生虹膜后粘連甚至發生瞳孔閉鎖和(或)瞳孔膜閉這種控制粘連可是部分性的散瞳后瞳孔呈不規則形有時瞳孔完全后粘連稱為瞳孔閉鎖也有時瞳孔區有機化膜遮避稱為瞳孔膜閉二者可同時存在若眼壓增高可致虹膜膨隆病情費用嚴重骨科時也可致虹膜與晶狀體完全粘連甚至虹膜上新生血管形成虹膜紅變這些都可導致繼發性青光眼預后不佳虹膜睫狀體炎時虹膜腫脹充血紋理不清姐妹色澤晦暗睫狀肌受炎症重新刺激使瞳孔縮小虹膜後面與晶狀體前囊接觸面增大更易產生虹膜后粘連長期虹膜睫狀體看完炎症眼壓上升並使虹膜根部與周邊部角膜后層相粘連稱為虹膜周邊前粘連由於高尚粘連封閉了前房角的小梁網阻礙房水的排出使眼壓進一步升高加重分析了繼發性青光眼的病情周未負責多次反而複發的虹膜睫狀體炎晶狀體的正常周一生理代謝發生紊亂而混濁稱為併發性白內障醫風嚴重的沒來炎症長久不退或頻繁發作不愧加重葡萄膜組織破壞睫狀體恢復安慰房水的功能喪失眼壓降低眼球變軟縮小終致眼球萎縮。

慢性主要虹膜睫狀體炎多屬肉芽腫型常由結核結節病交感性眼炎等致病起病緩慢癥狀表情不專長明顯角膜后沉著物較大即所謂炎症羊脂狀角膜后沉著物病程遷延治療意見困難溫和預后中藥較差

急性和慢性車禍前葡萄膜炎的治療看得以散瞳為主為防止發生虹膜后粘連減少或解除虹膜括約肌和睫狀肌的痙攣應立即散瞳預約病因未能確定時可用非特殊抗菌葯皮質類固醇發熱療法等應以局部激素治療其他為宜

后葡萄膜炎(脈絡膜炎)

脈絡膜與視網膜關係表情緊密發生脈絡膜炎時視網膜亦多受累稱為脈絡膜視網膜炎若視神經亦受侵犯則稱脈絡膜視神經視網膜炎急性瀰漫性后葡萄膜炎時表現眼底模糊視盤充血邊緣不清原因仔細嚴重時玻璃體混濁使眼底無法見到不知新鮮活動的脈絡膜視網膜病灶眼底鏡可見視網膜血管下的黃白斑塊境界模糊後期玻璃體混濁減輕在黃白色病灶的邊緣逐漸出現色素沉著若黃斑未受侵犯中心完美視力可完全病因恢復整個眼底呈瀰漫性細小的色素分佈和脫色現象謝謝散在性病灶則出現多個邊界清楚一下的白色脈絡膜萎縮斑邊界有色素沉著及為治療應確定順利病因除去病灶皮質類固醇對本病所謂療效好若局部用藥效果不給不顯著關係可採用周身短期大劑量的激素治療就是同時加用抗生素若前部有炎症不象時還需散瞳

特發性葡萄膜大腦炎

葡萄膜炎伴有腦炎表現為聽力減退脫髮毛髮變白和白癜風等素質癥狀是福格特-小柳二氏病和原田氏病的通稱福格特-小柳二氏病為雙眼反而嚴重的前葡萄膜炎部分病人還行有腦部和藹癥狀如頭昏噁心腦脊液中蛋白質含量增加眼前節出現嚴重不適的虹膜睫狀體炎且發展至虹膜后粘連瞳孔常被滲出物或機化膜所覆蓋可至繼發性青光眼和併發性白內障易複發講述若不及時治療受不可導致失明原田氏病的病變位於后葡萄膜呈急性滲出性脈絡膜炎視網膜水腫常出現雙眼繼發性視網膜脫離經儘管治療視網膜可複位前後葡萄膜炎二者可同時存在若選擇以前者為主預后較差專長治療點評以局部或全身大劑量的皮質類固醇為主用睫狀肌麻痹葯如阿托品類冷漠藥物散瞳防止虹膜后粘連也可謹慎應用免疫抑製藥。

中心說不清性漿液性脈絡膜視網膜病變

一種發生在黃斑部的漿液性視網膜脫離(神經上皮與色素上皮分離)的病病因根治未明可能出來與精神興奮或這樣緊張腦力勞動過度或病灶感染有關多發於~歲男性可自然痊癒有溝通複發傾向研究認為與脈絡膜靜脈循環障礙有關脈絡膜調節功能衰竭和滲出作用重視增加炎症多錢缺血機械性損傷生物化學及代謝性物質或其他待人不明的因素等均可致脈絡膜毛細血管滲透性增加布魯赫氏膜(脈絡膜基底層)改變色素上皮細胞緊密聯接破壞脈絡膜毛細血管的漿液性滲出導致色素上皮脫離進而發展為漿液性視網膜脫離也有人認為本病屬視網膜色素上皮病變表現輕度視力減退視物變小變形及視野中心監督陽性暗點典型的眼底改變為位於黃斑部有一約~視盤直徑或更大的盤狀漿液性視網膜淺脫離區邊界拒絕清楚色調暗紅有一光暈黃斑中心穩定凹反光消失時間投訴較長後於病變區出現黃白色小點。

眼底熒光素血管造影顯示:靜脈早期可見染料從脈絡膜毛細血管滲出后通過布魯赫氏膜而滲至色素上皮下或神經上皮下形成色素上皮和(或)神經上皮脫離病變脾氣恢復后熒光滲漏療效現象消失但能力多次師表複發或遷延不愈的病例晚期帶有顯示色素上皮功能失調的熒光素染色

病因手術不明故無特效作用治療激素治療處方無益一句反而延長病程甚至加重原來病情導致多發灶性滲漏或泡性視網膜脫離活動性滲漏距黃斑中心 /視盤直徑以外數月未愈者可考慮激光治療

交感性眼炎

一眼遭受穿孔性外傷后發生非化膿性葡萄膜炎經過一定潛伏期后另一未受傷眼的葡萄膜也發生同樣的炎症受傷眼稱為傷眼未受傷眼稱為交感眼總稱交感性眼炎

角鞏膜緣或睫狀體的穿孔傷傷口有組織嵌頓眼內異物存留和創口長期不愈者易發生交感性眼炎某些眼內手術之後(如虹膜嵌頓術白內障摘出術)眼患惡性黑素瘤后都可發病若受傷眼發生化膿性葡萄膜炎引起交感性眼炎的可能性即減少

免疫學研究認為交感性眼炎是一種自身免疫性疾病分解了的葡萄膜色素進入血流成為抗原激活機體的免疫細胞從而產生抗原-抗體反應病毒感染起著促進免疫反應的作用

若病變在眼球前段則臨床表現與虹膜睫狀體炎相似:房水混濁角膜后沉著物瞳孔后粘連等多數病人的炎症主要在脈絡膜且視乳頭水腫視網膜水腫嚴重時可引起視網膜脫離玻璃體明顯混濁視網膜血管下面有時可見黃白色病灶若治療不及時可致眼球萎縮使視功能完全被破壞

診斷明確后應立即應用大量皮質類固醇預防交感性眼炎首先應處理好傷眼的傷口使其早期癒合術后加用抗生素和皮質類固醇防止或減輕葡萄膜炎的發生並嚴密觀察健眼若傷眼遭受嚴重破壞無法挽救視功能應作眼球摘出;若已發生交感性眼炎而傷眼尚存在一定視功能則不宜輕易摘出眼球

先天性葡萄膜病

包括葡萄膜缺損和瞳孔殘膜

①葡萄膜缺損是眼球在胚胎髮育過程中視杯下側及視莖下方的胚胎裂閉合不全引起虹膜睫狀體和脈絡膜的先天缺損這種眼球多伴有其他先天異常如黃斑發育不全眼球震顫等故視力均較差。

②瞳孔殘膜是胚胎時期供應晶狀體營養的玻璃體動脈系統殘鞘未完全退化而成表現為晶狀體表面和虹膜捲縮環處有條索狀棕色組織殘留條狀組織可隨瞳孔運動而活動殘留較多時可影響視力。

8 葡萄膜 -疾病危害

葡萄膜炎的存在給人們的生活、學習、工作都帶來比較嚴重的影響,危害視力,如不及早檢查治療還會引發以下併發症,可能會致盲。

1、角膜水腫:這是由於炎症累及角膜內皮細胞,破壞角膜的水化作用所致。角膜帶狀混濁,多見於兒童的前葡萄膜炎,更多見於伴有青年類風濕性關節炎的慢性虹膜睫狀體炎患者。

2、虹膜前、后粘連:嚴重者瞳孔緣全后粘連,引起瞳孔閉鎖和虹膜膨隆,瞳孔區被機化膜遮蓋,形成瞳孔膜閉。虹膜膨隆或前房角滲出物機化,使虹膜根部向前房角牽引可發生虹膜前粘連。以上情況都可引起繼發性青光眼。

3、繼發性青光眼:由於瞳孔閉鎖,後房的房水無法經瞳孔區進入前房,引起後房壓力升高,眼壓急劇上升;同時也可以有虹膜周邊前粘連,堵塞房角,使濾過功能減退,導致眼壓升高;急性期前房水粘稠度增高,滲出物堵塞前房角,引起眼壓升高。

4、併發性白內障:由於長期炎症刺激,影響晶體的營養及代謝,而引起晶體后囊及后皮質發生混濁。多見於慢性前葡萄膜炎和中間葡萄膜炎。

5、玻璃體混濁:嚴重的虹膜睫狀體炎或后葡萄膜炎,常有玻璃體點狀、條狀或團塊狀混濁,位於玻璃體後部,隨眼球轉動而飄動,重者影響視力。

6、脈絡膜脫離:為滲出性,隨炎症消退而消失。

7、視網膜及黃斑水腫、變性:后葡萄膜炎常有嚴重的視網膜和黃斑水腫,視網膜變為灰白色混濁,黃斑可形成瀰漫性或囊樣變性,如持續時間久,可造成嚴重的視力減退。

8、視神經改變:可併發視神經炎、視乳頭水腫和視乳頭新生血管形成。

9 、屈光不正:炎症活動期睫狀體痙攣,可出現近視;黃斑部水腫可引起一過性遠視。

10、眼球萎縮:嚴重炎症最後形成睫狀膜牽引視網膜脫離、睫狀體萎縮、房水分泌減少,眼壓低下,眼球萎縮變小,視力完全喪失。

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