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葫蘆島市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法

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1 葫蘆島市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法 -第一章 總 則

  第一條 為建立城鎮居民基本醫療保障制度,健全多層次醫療保障體系,根據國家和省有關規定,結合我市實際,制定本辦法。

  第二條 本辦法所稱城鎮居民基本醫療保險,是指在家庭(個人)繳費和財政補助的基礎上,實行住院和門診規定病種醫療費統籌的醫療保險制度。

  第三條 本辦法適用範圍:凡具有葫蘆島市行政區域內非農業戶口且不屬於城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋範圍的中小學階段的學生(包括職業高中、中專、技校學生)、少年兒童和其他非農業城鎮居民都可自願參加城鎮居民基本醫療保險。

  第四條 城鎮居民基本醫療保險,堅持低水平起步和統籌兼顧各方承受能力的原則;堅持充分尊重群眾意願,家庭(個人)參保自願原則;堅持家庭(個人)繳費為主與政府適當補助相結合的原則;堅持統籌安排,注重各類醫療保障制度之間基本政策、標準和管理措施平衡銜接的原則。

  第五條 城鎮居民基本醫療保險根據不同人群的參保條件及醫療消費需求,制定不同的繳費、補助及待遇標準。

2 葫蘆島市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法 -第二章 參保登記

  第六條 市、縣(市)區勞動和社會保障部門醫療保險經辦機構作為城鎮居民基本醫療保險工作經辦機構,城鎮各街道社區勞動保障工作所(站)為城鎮居民醫療保險的代辦單位,負責組織城鎮居民參保的宣傳動員、申報登記和變更手續等工作。

  第七條 申請參保居民,以家庭為單位到代辦單位辦理參保申報手續,同一戶口簿內符合參保條件的居民,須全員申報參保,醫療保險經辦機構複核后,由所在統籌地區勞動保障部門發給《醫療保險卡》。參保人可持《醫療保險卡》到統籌地區指定代理銀行所屬儲蓄所核定繳費。

  第八條 新生兒在出生3個月內,由父母持新生兒戶口簿到戶籍所在街道社區的勞動保障工作所(站)辦理參保手續,在同一結算年度內,繳費額不變。

3 葫蘆島市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法 -第三章 醫保籌資

  第九條 參保居民各年齡段人員繳費標準:

  (一)未成年居民(18周歲以下,年齡計算以自然年為單位,下同),以上年度市城鎮居民人均可支配收入為基數,按0.8%的比例繳納;

  (二)成年居民,以上年度市城鎮居民人均可支配收入為基數,按3%的比例繳納;

  (三)參保城鎮居民(不含低保居民)在繳納基本醫療保險費同時,要繳納超限額補充醫療保險費,繳費標準:未成年居民每人每年18元,其他城鎮居民每人每年36元。

  第十條 城鎮居民基本醫療保險以家庭繳費為主,政府給予適當補助,對屬於低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人及60周歲以上的老年人等困難居民參保所需家庭繳費部分,政府要給予重點補助。

  第十一條 參保城鎮居民醫療保險繳費的財政補助金,按實際參保人員名冊由醫療保險經辦機構核定,財政部門按季度將補貼資金划入城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶。

  第十二條 同一統籌地區參加城鎮職工基本醫療保險的參保人,可用醫療保險個人賬戶資金為其愛人、父母、子女繳納居民基本醫療保險費。

  第十三條 城鎮居民基本醫療保險費繳費標準,根據社會經濟發展和醫療保障水平的變化及醫療保險費的收支情況適時進行調整。需調整時由統籌地區勞動和社會保障部門提出具體方案,報同級人民政府批准后執行。

  第十四條 城鎮居民基本醫療保險費由市、縣(市)、區醫療保險經辦機構負責征繳,財政部門設專戶管理。區經辦機構征繳的醫療保險費直接繳入市財政專戶,縣(市)經辦機構征繳的醫療保險費繳入本級財政專戶。

4 葫蘆島市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法 -第四章 保險待遇

  第十五條 參加城鎮居民基本醫療保險人員,享受住院醫療和門診規定病種醫療保險待遇,其用藥、診療、住院及門診費用的統籌基金支付範圍參照葫蘆島市城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。

  第十六條 參保人員下列疾病門診醫療費用納入統籌基金支付範圍:

  (一)惡性腫瘤支持治療;

  (二)尿毒症透析治療;

  (三)器官移植抗排異治療。

  第十七條 門診規定病種醫療費起付標準按城鎮職工基本醫療保險門診特殊病種醫療費起付標準執行,起付標準以上醫療費按城鎮居民基本醫療保險住院醫療費規定的比例支付。

  第十八條 住院醫療費實行起付標準和最高支付限額控制,起付標準以下的醫療費由個人承擔,起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費按規定比例由統籌基金支付。

  第十九條 城鎮居民基本醫療保險住院醫療費最高支付限額為3萬元。初次參保城鎮成年居民的醫療費最高支付限額與本人連續繳費時間掛鉤,參保各類城鎮居民醫療費的統籌基金支付比例與繳費年限掛鉤。

  第二十條 城鎮居民發生的基本醫療保險最高支付限額以上的醫療費用,通過超限額補充醫療保險解決,超限額補充醫療保險醫療費最高支付限額為7萬元,在最高支付限額內,超限額補充醫療保險醫療費支付比例,與城鎮居民基本醫療保險醫療費支付比例相同。

  第二十一條 未成年參保居民可另外享受由商業保險公司支付的意外傷害經濟補償。

  第二十二條 符合參保條件的城鎮居民,按參保時間的先後順序,設定不同的醫療待遇起付期,鼓勵居民早參保。

  第二十三條 參保居民應連續繳納醫療保險費,中斷繳費的要採取補繳、加收滯納金、遞減醫療費支付比例、增設醫療待遇起付期等辦法處理。

  第二十四條 城鎮居民基本醫療保險實行最低繳費年限的規定,參保人滿60周歲后,實際參保繳費滿25年以上的,不再繳費,可終生享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

5 葫蘆島市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法 -第五章 身份轉換

  第二十五條 未成年參保居民滿18周歲以後,需轉入職工或成年居民基本醫療保險及成年參保居民需轉入城鎮職工基本醫療保險的,轉換時需進行繳費年限的折算。職工基本醫療保險參保人不可向城鎮居民醫療保險轉換。

  第二十六條 城鎮居民基本醫療保險或職工基本醫療保險參保人,只限以一種身份參保繳費,不得重複參保。

  第二十七條 城鎮居民參保時超過或參保后達到法定退休年齡的不得向城鎮職工醫療保險轉換。

  第二十八條 參加城鎮職工基本醫療保險與企業解除勞動關係的人員,解除勞動關係后只能按職工基本醫療保險的規定接續醫療保險關係。

  第二十九條 參保人年滿18周歲后,仍在本市各類學校就讀繼續參保的,由學校提供就讀證明,於每年十二月底前到醫保經辦機構辦理繼續參保手續,否則年滿18周歲時,自動退出未成年人蔘保身份。

6 葫蘆島市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法 -第六章 醫療結算

  第三十條 城鎮居民基本醫療保險實行醫療機構定點管理,參保人可根據需要自主在定點範圍內選定就醫的醫療機構,就醫憑《醫療保險卡》。轉診轉院執行職工基本醫療保險的相關規定。

  第三十一條 參保居民住院就醫時所發生的符合城鎮居民醫療保險基金支付範圍的醫療費,由定點醫療機構記明細賬,並即時上傳到所在統籌地區醫療保險經辦機構。參保居民出院結算時,其中按規定應由個人自付的部分,個人以現金方式支付,應由基金支付的部分,定點醫療機構暫墊付,次月規定日期內由醫療保險經辦機構按規定撥付。

  第三十二條 參保居民不符合城鎮居民醫療保險規定所發生的醫療費用,醫療保險經辦機構不予支付。

  第三十三條 醫療保險經辦機構與各定點醫療機構結算住院醫療費本著以收定支、總量控制、結餘留用、違規扣減、動態管理的原則,具體辦法參照城鎮職工基本醫療保險醫療費結算辦法執行。

  第三十四條 建立定點醫療機構考核獎懲制度,具體考核內容和獎懲辦法按《葫蘆島市基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》、《葫蘆島市基本醫療保險定點醫療機構考核暫行辦法》執行。

7 葫蘆島市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法 -第七章 監督管理

  第三十五條 城鎮居民基本醫療保險費實行財政基金專戶存儲,收支兩條線,獨立核算,專款專用,自求平衡。

  第三十六條 勞動和社會保障行政部門是城鎮居民基本醫療保險的主管部門,負責城鎮居民基本醫療保險政策的制定、組織實施、協調和管理等工作。

  衛生部門負責對定點醫療機構的建設與管理,為參保人提供基本醫療服務,合理控制醫療服務成本和提高醫療服務質量,並配合勞動和社會保障部門做好參保患者身份核實和醫療費結算等工作。

  財政部門負責落實城鎮參保居民補助資金的預算和安排、醫療保險經辦機構業務經費的核定、醫療保險基金的管理和監督工作。

  教育部門負責做好在校中小學生(包括職業高中、中專、技校學生)及幼兒醫療保險政策的宣傳,督促檢查所屬各學校、托幼機構落實好參保工作。

  審計部門負責對城鎮居民基本醫療保險基金的收支和管理情況進行審計。

  民政、殘聯部門負責城鎮低保和殘疾居民的身份確認,並即時向醫保經辦部門提供低保和殘疾居民的動態數據。

  公安部門負責城鎮居民的戶籍管理工作,並即時向醫保經辦部門提供居民戶籍的動態數據。

  物價和藥品監管部門負責醫療服務和藥品市場價格及質量的監管工作。

  第三十七條 城鎮居民基本醫療保險基金執行統一的社會保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。

  第三十八條 參保居民有權對城鎮居民基本醫療保險工作進行監督;有權查詢城鎮居民基本醫療保險費的繳納和享受醫療保險待遇等情況。城鎮居民基本醫療保險經辦機構及其他相關機構應提供相應服務,同時應當向參保人及社會公示城鎮居民基本醫療保險的政策、有關規章制度、基金收支狀況。

  參保居民有權對城鎮居民基本醫療保險費收支、待遇給付及定點醫療機構醫療服務和參保人的違法、違規行為進行舉報,勞動、衛生、監察等部門接到舉報后應及時調查,按有關法律、法規和本辦法的有關規定予以處理;情節嚴重構成犯罪的,依法追究刑事責任。

8 葫蘆島市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法 -第八章 附 則

  第三十九條 因重大疫情、災情發生的城鎮居民住院醫療費,由統籌地區政府統一安排解決。

  第四十條 對執行城鎮居民基本醫療保險政策中的先進單位及有突出貢獻的工作人員,市政府或有關部門應當給予表彰或獎勵。

  第四十一條 各縣(市)人民政府、市勞動和社會保障行政部門依據本辦法制定具體實施細則。

  第四十二條 本辦法自2007年9月1日起施行。執行中的具體問題,由市勞動和社會保障局負責解釋。

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