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葫蘆島市城鎮職工基本醫療保險管理辦法

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1 葫蘆島市城鎮職工基本醫療保險管理辦法 -第一章總則

  第一條為加快醫療保險事業改革,保障城鎮職工基醫療需要,建立適應社會主義市場經濟條件下的醫療保險制度,根據國務院和省政府關於城鎮職工醫療保險制度改革的規定,結合我市實際,制定本辦法。

  第二條實行基本醫療保險,是政府為保障城鎮職工基本醫療需求所建立的一種強制性的社會保險制度。本市轄區內下列用人單位及職工均應按照本辦法參加基本醫療保險。

  (一) 國家機關、事業單位、社會團體及其職工。

  (二)城鎮各類企業(包括國有企業、集體企業、私營企業和外商投資企業)及其職工;

  (三) 中央、本省、外地駐葫各級機構、企業事業單位及其職工;

  (四)依據本辦法參加基本醫療保險單位中符合國家規定的退休人員和領取定期生活費的退職人員。

  第三條基本醫療保險水平,根據財政、企業和個人的承受能力,本著低水平、廣覆蓋、保障職工基本需求和逐步完善的原則確定。

  第四條建立基本醫療保險基金,實行社會統籌和個人帳戶相結合的管理辦法,基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同承擔。用人單位和職工個人依照本辦法繳納基本醫療保險費。

  第五條職工享受基本醫療保險待遇與個人的年齡、工資收入、繳費年限適當掛鉤,醫療費用由社會、單位和個人按比例合理負擔。

  第六條基本醫療保險實行市、縣兩級統籌。連山區、龍港區、南票區、市直單位及中省直用人單位由市統一管理。

  第七條市縣兩級勞動行政部門是基本醫療保險的主管部門。各級醫療保險管理機構是本級基本醫療保險具體業務的經辦機構。

2 葫蘆島市城鎮職工基本醫療保險管理辦法 -第二章基本醫療保險費征繳

  第八條用人單位和職工個人按下列標準繳納基本醫療保險費:

  (一)市、區參保單位按本單位職工工資總額7%繳納;

  (二)參保職工按本人工資收入的2%繳納,並由用人單位從其工資中代扣代繳。退休人員個人不繳費;

  (三)單位及其職工平均工資高於本統籌地區上年度職工平均工資300%的,以本統籌地區上年度職工平均工資的300%作為繳費工資基數;單位及其職工平均工資低於本統籌地區最低工資標準的,以統籌地區最低工資標準作為繳費工資基數;.

  (四)國有企業下崗職工的基本醫療保險費包括單位繳費和個人繳費,均由再就業服務中心按照本統籌地區上年度職工平均工資的60%作為繳費工資基數;

  (五)未達到退休年齡已辦理內退的職工仍按在職職工對待。

  第九條用人單位因破產、撤消、出售等原因精減職工時,應依法清償基本醫療保險費,為退休人員繳足平均壽命內預期的基本醫療保險費。

  第十條基本醫療保險費按月繳納,用人單位須在每月十日前以轉帳或現金方式向醫療保險管理機構辦理繳費手續。逾期未辦理繳費手續的,由醫療保險管理機構在三日內委託開戶銀行在其帳戶中直接划轉。並從欠繳之日起,按日加收2%。的滯納金。

  第十一條基本醫療保險費不予減免。確有困難時,須提前15日提出書面申請,經批准可以緩繳,緩繳期最長為3個月,緩繳期內免收滯納金。

  第十二條初次參加醫療保險時,用人單位應預繳一個月的基本醫療保險費,並按本辦法第十五條規定划入職工個人醫療帳戶。

  第十三條用人單位繳納基本醫療保險費按下列規定列支:

  (一)享受公費醫療的機關、事業單位,在財政預算內核撥到用人單位列支。

  (二)其它事業單位,在社會保險費中列支。

  (三)企業由職工福利費和社會保險費中列支。

3 葫蘆島市城鎮職工基本醫療保險管理辦法 -第三章統籌基金和個人帳戶基金

  第十四條用人單位和職工本人繳納的基本醫療保險費,分別建立統籌基金和個人帳戶基金。職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人帳戶,用人單位繳納的基本醫療保險費的30%划入個人帳戶,剩餘部分用於建立社會統籌基金。統籌基金主要用於支付職工住院醫療費用,個人帳戶基金主要用於支付職工本人的門診醫療費用,兩項基金分別運營核算,不得互相擠占。

  第十五條個人帳戶基金按下列辦法從用人單位和職工本人繳納的基本醫療保險費中按月划入:

  (一)職工以繳費工資為基數,按年齡段確定比例划入。即30周歲以下按2.6%划入;31一45周歲按3%划入;46周歲以上按3.5%划入;

  (二)退休(退職)人員以上年度基本養老金為基數,按5%划入。基本養老金低於400元的,按400元為基數划入。划入個人帳戶的基數和比例於每年的1月1日核定。

  第十六條個人帳戶基金的銀行計息辦法:當年划入的部分,按活期存款利率計息;上年結轉的基金本息轉為一年期整存整取利率計息,提前支取的,按活期存款利率計息。

  第十七條職工調離醫療保險管轄範圍的,其個人帳戶基金可隨同轉移。職工死亡時,個人帳戶基金可划入合法繼承人的個人帳戶,繼承人未參加基本醫療保險的其個人帳戶基金可一次性退給繼承人,沒有繼承人的,其個人帳戶基金轉入統籌基金。

4 葫蘆島市城鎮職工基本醫療保險管理辦法 -第四章醫療保險待遇

  第十八條參加醫療保險人員依照本辦法享受醫療保險待遇。

  第十九條參保人員門診醫療費從個人帳戶基金中支付,年度內門診醫療費超過個人帳戶基金部分由本人負擔。

  第二十條參保人員住院或緊急搶救,符合下列條件之一者,由統籌基金中支付醫療費:

  (一)屬於《基本醫療保險病種目錄》範圍內的疾病;

  (二)經醫療保險管理機構批准不屬於《基本醫療保險病種目錄》範圍少見的疾病;

  (三)甲類傳染病(霍亂、鼠疫)和肺結核。

  第二十一條參保人員年度內住院或緊急搶救由統籌基金支付醫療費用,在起付標準以下的醫療費用,從個人帳戶支付或個人自付。起付標準為:

  (一)職工一次性住院或緊急搶救,一級及其以下醫療機構為200元;二級醫療機構為450元;廠礦自辦二級醫療機構為400元;三級醫療機構為650元;經批准轉外地醫療機構就醫為700元,因公出差住院或緊急搶救起付標準為650元;

  (二)退休(退職)人員在本條(一)款起付標準基礎上分別降50元(廠礦醫療機構就醫的不降);

  (三)年度內住院或緊急搶救二次及其以上的從第二次起,起付標準在本條(一)、(二)款起付標準基礎上減半。

  第二十二條參保人員年度內住院或緊急搶救由統籌基金支付醫療費用最高限額為2.1萬元,超過最高支付限額的醫療費採取商業醫療保險的辦法解決。具體辦法另定。

  第二十三條起付標準以上,最高限額以下的醫療費用,從統籌基金中支付,個人也要負擔一定比例的醫療費用。個人負擔比例如下:

  (一〉繳費年限10年以下的為20%,繳費年限11一20年的為17%,繳費年限21一30年的為14%,繳費年限31年以上的為11%,退休人員繳費年限20年以下的,個人負擔比例為14%;

  (二)經批准外地就醫的個人負擔比例在本條(一)款基礎上增加15%,因公出差在外地就醫的增加10%;

  (三)在一、二級醫療機構就醫的個人負擔比例在本條(一) 款基礎上降低2%。

  (四)一次性住院發生的醫療費超過本人上年度繳費工資(退休人員基本養老金)2倍以上部分,個人自負比例在本條(一)、(二)、(三)款基礎上降低2%。

  第二十四條《基本醫療保險診療項目範圍》中規定的基本醫療保險支付部分費用的診療項目及其它價格昂貴的醫療儀器設備的檢查、治療項目和醫用材料費,單項收費100元以上的,個人單項支付其費用的30一50%,必須使用符合《醫療保險藥品目錄》中乙類藥品的,個人單項支付藥費30%。

  第二十五條住院床位費按普通病房床位費標準執行,超過部分的床位費統籌基金不予支付。

  第二十六條有下列情形之一的不屬於基本醫療保險支付範圍:

  (一)未經批准在非醫療保險定點醫療機構和藥店就醫購葯的;

  (二)未經批准在外地醫療機構就醫的;

  (三)由於打架、鬥毆、酣酒、吸毒、犯罪、故意自傷(殘)所發生的醫療費用;

  (四)國家規定基本醫療保險不予支付費用的診療項目、生活服務項目和服務設施費用;

  (五)機動車輛交通肇事、醫療事故發生的醫療費用;

  (六)出國及到督、澳、台地區(含公派人員〉探視、開會、洽談、考察、講學期間所發生的醫療費用;

  (七)其它由市政府規定的不應支付的醫療費用。第二十七條參保人員因用人單位或本人中斷繳納醫療保險費,中斷期間所發生的醫療費統籌基金暫停支付。待補繳后予以審核支付。

  第二十八條支付醫療費起付標準和最高限額,根據全市社會平均工資增長的一定幅度,適時進行調整。

  第二十九條年度內個人自負醫療費超過上年度本人工資收入(繳費工資基數)10%以上的部分可由用人單位補充醫療保險解決,具體辦法另定。

5 葫蘆島市城鎮職工基本醫療保險管理辦法 -第五章醫療保險登記與管理

  第三十條用人單位必須在本辦法實施前一個月到醫保險管理機構辦理職工及退休人員參力叫至療保險登記手,核定繳費和划入個人帳戶基數,並辦理繳費申報手續。

  第三十一條新建單位在取得營業執照或獲准成立在30日內,攜帶相關證件辦理職工及退休人員參保及繳費手續。

  第三十二條用人單位發生職工和退休人員錄用、調出調入、退休、死亡、終止、解除勞動關係等增減變化時,應於當月憑有關手續辦理參保、註銷、轉移等手續。

  第三十三條社會保險管理機構要為每個參保人員建立醫療保險號碼、檔案、個人帳戶,制發IC卡。IC卡記載個人醫療帳戶收支情況,是參保人員就醫、購葯的憑證。參保人員可以隨時憑IC卡查詢用人單位和個人繳費情況及個人醫療帳戶收支情況。

6 葫蘆島市城鎮職工基本醫療保險管理辦法 -第六章定點醫療和定點購葯

  第三十四條基本醫療保險實行醫療機構和藥店定點管理。經衛生行政部門批准並取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構和經有關部門批准並取得《藥品經營許可證》、《藥品經營企業合格證》、《營業執照》的藥店向市勞動行政部門申請承辦醫療保險服務業務,經市勞動行政部門審查和醫療保險經辦機構確定后頒發醫療保險服務資格證書,同時掛牌《葫蘆島市醫療保險定點醫療機構(或藥店)》,向社會公布。

  第三十五條凡被確定醫療保險定點醫療服務機構或藥店,必須做出以下承諾:

  (一)遵守國家有關醫療、藥店服務管理的法律、法規和標準,健全和完善醫療服務管理制度;

  (二)嚴格執行國家、省、市物價部門規定的醫療服務和藥品價格政策;

  (三)認真貫徹"因病施治、合理檢查、合理用藥"的原則,樹立良好的醫德、醫風;

  (四)嚴格禁止藥品購銷活動中的不正之風和接受各種名目的贊助或回扣;

  (五)不得以業務收入指標作為科室和個人獎金考核發放的依據;

  (六)嚴格執行基本醫療保險制度的有關政策規定,建立與基本醫療保險管理的內部管理制度和醫療保險專管機構服務窗口及計算機管理系統終端。

  第三十六條社會保險經辦機構要與定點醫療機構簽訂包括服務範圍、服務內容、服務質量、醫療費用結算辦法、醫療費用支付標準、醫療費用審核與控制以及考核、獎懲等內容的協議,明確雙方的責任、權利和義務。協議有效期一般為一年。

  第三十七條參保人員就醫或購葯時可在公布的定點醫療服務機構和藥店自主選擇。企業職工在本辦法實施后二年內,只能選擇本企業醫院就醫,二年後自主選擇醫療機構就醫。

  第三十八條參保人員應在選定的定點醫療機構就醫,對確需轉診治療的要履行審批手續:

  (一)在本市內各定點醫療機構之間轉診的,由轉出醫療機構批准;

  (二)轉外地的,由轉出醫療機構批准並報醫療保險管理機構備案。

  第三十九條醫療保險管理機構有權對定點醫療機構和藥店參保人員的醫療費用進行檢查和審核。定點醫療機構和藥店有義務提供審核醫療費用所需的全部診治資料及帳目清單。

7 葫蘆島市城鎮職工基本醫療保險管理辦法 -第七章醫療費的支付與結算

  第四十條參保人員門診醫療,憑IC卡在定點醫療機構或藥店診治購葯,從個人醫療帳戶支付醫療費,由就醫醫療機構或藥店記帳結算。定點醫療機構或藥店應在每月5日前將上月門診醫療費用明細單上報醫療保險管理機構。於每月10日前予以撥付。

  第四十一條參保人員住院或緊急搶救診治《基本醫療保險病種目錄》所列疾病發生的醫療費用,應由個人自負的,由本人與醫療機構結算;應由統籌基金支付的,由醫療機構記帳結算。

  第四十二條醫療保險管理機構與定點醫療機構結算醫療費,實行單病種定額管理、總量控制、超文分擔、節餘分成等辦法,定額標準一年一核定。

  第四十三條醫療機構應於每月5日前,將上月出院病人的醫療費清單上報醫療保險管理機構。醫療保險機構應於每月10日前將核准的醫療費的90%撥付給醫療機構,其餘10%留作保證金,年末視其考核情況再予以撥付。

  第四十四條合理超支在年度內住院定額醫療費20%以內部分,醫療機構負擔 30%,保險管理機構負擔70%。超過住院定額醫療費20%以上部分全部由醫療機構負擔。

  第四十五條因公出差在外地發生醫療費,由所在單位憑因公出差證明和醫療有關憑證到醫療保險管理機構報銷。

  第四十六條經批准轉外地醫療所發生的醫療費,先由個人墊付,診治結束後到批准轉院的醫療機構報銷。

  第四十七條退休人員異地安置的,由醫療保險管理機構指定醫療機構就醫,所發生的醫療費由醫療保險管理機構每季度報銷一次。

  第四十八條各定點醫療機構和定點藥店應使用醫療保險管理機構統一制定的《醫療費用記帳結算清單贈有關憑證結算醫療費用。

8 葫蘆島市城鎮職工基本醫療保險管理辦法 -第八章監督與獎懲

  第四十九條成立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監事會,加強對醫療保險工作的監督檢查。監事會應制定工作章程。監事會日常工作由勞動行政部門承擔。

  第五十條醫療保險管理機構負責對用人單位繳費情況和醫療機構、葯后執行醫療保險政策規定,履行醫療服務責任情況進行檢查和考核(考核辦法由醫改領導小組另定),用人單位及醫療機構、藥店應當接受並配合檢查和考核,每年對各定點醫療機構的考核結果向社會公布。

  第五十一條參保人員有權對用人單位繳費情況和醫療機構的醫療行為進行監督,提出意見或投訴、舉報。

  第五十二條對職工基本醫療保險工作中取得顯著成績的醫療保險管理機構、定點醫療機構(藥店)、參保單位和工作人員給予表彰和獎勵。具體獎勵辦法由醫改領導小組制訂。

  第五十三條對用人單位不按本規定參加醫療保險和繳納醫療保險費或弄虛作假少繳醫療保險費的,由勞動行政部門向用人單位發出限期參加或繳費通知書,在限期通知書規定時間內仍不參加和繳費的按《社會保險費征繳暫行條例》予以處罰。對拒不接受處罰的,申請人民法院強制執行。

  第五十四條參保人有下列情形之一,追回經濟損失,並對責任人依照《社會保險費征繳暫行條例》等有關法規規章予以處罰:

  (一)將本人的IC卡轉借他人就醫和購葯的;

  (二)用他人的IC卡冒名就醫和購葯的;

  (三)偽造、塗改處方、費用單據等憑證;虛報冒領醫療費用的。

  第五十五條醫療機構和藥店及其工作人員有下列情形之一的,追回或不予結算有關費用,限期整改直至取消其定點醫療資格,並依照《社會保險費征繳暫行條例》等有關法規、規章予以處罰:

  (一)不核實患者是否屬於本人蔘保,造成冒名頂替就醫的;

  (二)串換病種或加重病情描述,將不屬於《基本醫療保險病種目錄》疾病列入支付醫療費範圍的;

  (三)串換診療項目和藥品。將不屬於《基本醫療診療項目》、《服務設施範圍》和《藥品目錄》的支付範圍的,醫療費用列入醫療費支出範圍的;

  (四)違反診療項目收費標準和藥品價格規定亂收費的;

  (五)檢查、治療、用藥與病情不一致的;

  (六)利用工作之便搭車開藥的;

  (七)分解住院、分解處方和辦理假住院套取定額醫療費的;

  (八)具備診治條件而推倭病人的;

  (九)不提供必須的檢查和治療造成不良後果的;

  (十)不配合醫療保險管理機構工作的;

  (十一)其他違反醫療保險政策規定的。

  第五十六條定點藥店及其工作人員有下列行為之一的,追回或不予結算有關費用,限期整改直至取消其定點資格,並依照《社會保險費征繳暫行條例》等有關法規、規章予以處罰:

  (一)出售假冒偽劣藥品的;

  (二)串換藥」品,將不屬於《藥品目錄》的藥品或物品的費用列入藥費支付範圍的;

  (三)違反藥品規定零售價格及批零差價的;

  (四)其他違反醫療保險政策規定的。

  第五十六條醫療保險管理機構工作員有下列行為之一的,追回非法所得,依法予以處罰,直至追究刑事責任:

  (一)工作失職、個人帳戶計帳和核銷醫療費等工作出現差錯的;

  (二)有讀取行為造成醫療保險基金損失的;

  (三)違反規定,將醫療保險基金挪作他用的;

  (四)利用職權和工作之使索賄受賄、謀取私利的;

  (五)在醫療保險管理工作中胸私舞弊、貪污受賄等行為。

9 葫蘆島市城鎮職工基本醫療保險管理辦法 -第九章附則

  第五十八條本辦法實施前的醫療費按原渠道解決。本辦法實施之日門診就醫或住院按本辦法執行。

  第五十九條離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人、軍隊離退休人員的醫療待遇不變,醫療費用按原資金渠道解決,支付有困難的由同級人民政府財政幫助解決。

  第六十條職工因工(公)傷、生育發生的醫療費,由工(公)傷、生育保險基金解決。沒實行公傷、生育醫療保險的,按原資金渠道解決。

  第六十一條因突發流行性疾病和自然災害等不可抗拒因素造成的大範圍危、重病人的救治醫療費,由政府協調解決。

  第六十二條因投毒、食物中毒造成的救治醫療費,由責任人負責。

  第六十三條國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上,享受醫療補助政策,具體辦法另行制訂。

  第六十四條各縣(市)對用人單位繳納基本醫療保險費比例,划入個人醫療帳戶比例,個人自負醫療費比例,住院最高支付限額可以適當調整,具體調整水平,由縣(市)入民政府報市人民政府批准。

  第六十五條各級勞動行政部門依據本辦法制定具體實施細則,報市政府批准后執行。本辦法執行中的具體問題由市勞動行政部門負責解釋。

  第六十六條本辦法自二000年十月一日起施行。

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