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蛋白丟失性胃腸病

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蛋白丟失性胃腸病(protein-losing gastroenteropathy)是指各種原因所致的血漿蛋白質從胃腸道丟失而致低蛋白血症的一組疾病。正常人白蛋白池約為4.3g/kg,與白蛋白的降解平衡。正常人自腸道丟失蛋白質的量很少,但當一些胃腸道疾病使胃腸道黏膜破壞及腸黏膜對蛋白質的通透性增加,或因腸淋巴管阻塞導致富含蛋白質的淋巴液不能經循環迴流到蛋白代謝池中時,蛋白質均可大量滲入腸腔而丟失。

蛋白丟失性胃腸病蛋白丟失性胃腸病解剖圖
蛋白丟失性胃腸病(protein-losinggastroenteropathy)是指各種原因所致的血漿蛋白質從胃腸道丟失而致低蛋白血症的一組疾病。臨床表現因原發病的癥狀和體征而各不相同。1.下肢水腫由於血漿膠體滲透壓降低導致液體從毛細血管滲出增加。雖然全身性水腫非常少見,但是上肢或顏面水腫和(或)單側水腫在淋巴管擴張可見。2.消化不良脂肪和(或)糖類吸收不良,可引起腹瀉、脂溶性維生素缺乏的臨床表現。3.免疫功能降低淋巴管阻塞、淋巴細胞減少症可使患者的細胞免疫功能降低。

1 蛋白丟失性胃腸病 -體征

1.原發病的臨床表現因原發病的癥狀和體征而各不相同。
2.低蛋白血症血漿白蛋白、 γ球蛋白(IgG、IgM、IgA,但常常無IgE)、人纖維蛋白原、轉鐵蛋白、脂蛋白、血清銅藍蛋白的減少。

蛋白丟失性胃腸病蛋白丟失性胃腸病檢查

3.下肢水腫由於血漿膠體滲透壓降低導致液體從毛細血管滲出增加。雖然全身性水腫非常少見,但是上肢或顏面水腫和(或)單側水腫在淋巴管擴張可見。如果僅僅是血清蛋白質而白蛋白的減少不明顯,則幾乎很少出現臨床癥狀。
4.消化不良脂肪和(或)糖類吸收不良,可引起腹瀉、脂溶性維生素缺乏的臨床表現。
5.免疫功能降低淋巴管阻塞、淋巴細胞減少症可使患者的細胞免疫功能降低

2 蛋白丟失性胃腸病 -生理

蛋白丟失性胃腸病蛋白丟失性胃腸病病理圖
胃腸黏膜糜爛或潰瘍導致蛋白滲出或漏出。黏膜細胞損傷或缺失,細胞間緊密連接增寬,導致黏膜通透性增加,血漿蛋白漏入腸腔。3.腸淋巴管阻塞,腸間質壓力升高,使富含蛋白質的腸間質不但不能保持在間質中或被吸收入血循環,反而使其溢出,進入腸腔而丟失。腸道炎症引起蛋白丟失性胃腸病的機制還不清楚,可能是由於炎症區細胞外液和炎性液體滲出所致。在正常情況下,漏入胃腸道的血漿蛋白量不多,估計這些蛋白質不到血循環白蛋白的6%,只相當於這些血漿蛋白每天分解率的10%~20%,其中90%以上被消化后又重新吸收,因此,胃腸道的分解代謝在血漿蛋白總的分解代謝中並不佔重要地位。在蛋白丟失性胃腸病時,血漿蛋白質從胃腸道的丟失遠越過正常喪失量。每天蛋白質在胃腸道的降解率可高達循環血漿蛋白質總量的40%~60%以上。蛋白質丟失性胃腸病時蛋白質從胃腸道丟失與蛋白質的分子量無關。血漿蛋白大量漏入胃腸道,致使血漿蛋白質半衰期縮短、周轉率加快。有研究表明,本病時由於血漿蛋白質無論其分子大小均從胃腸道黏膜漏出,因而合成率越慢和(或)半衰期越長的血漿蛋白下降越明顯。白蛋白和IgG的半衰期較長,即使機體進行代償性合成,其能力有限,肝臟合成白蛋白的速率最多能提高1倍;而IgG等免疫球蛋白的合成還不受血漿濃度降低的刺激,所以白蛋白和IgG的血漿濃度在本病時下降程度最重,使得本病患者常伴有低白蛋白血症。周轉率快、半衰期短的血漿蛋白,如轉鐵蛋白、銅藍蛋白、IgM等不易受到影響,本病時僅輕度降低。而纖維蛋白原半衰期最短、合成速率最快,故血漿濃度一般正常。丟失入胃腸腔的蛋白質在腸腔內被分解成氨基酸、肽而被再吸收入血循環,作為機體的氮源,如果丟失入胃腸道的蛋白質量較多、進入腸道的速度較快或腸蠕動較快,則有大量的蛋白從腸道排出。因腸淋巴管阻塞而致蛋白質從腸道丟失者,可同時有淋巴細胞從腸道丟失而致血淋巴細胞減少。此外,其他血漿成分如銅、鈣、鐵、脂質等也可從胃腸道丟失。

3 蛋白丟失性胃腸病 -診斷

診斷:臨床上凡是不明原因的低蛋白血症,如能排除肝、腎疾病所致的營養不良或消耗性疾病,即應疑及本病;如伴有胃腸道疾病的表現,更應考慮本病。本病的診斷應包括以下3個方面:
1.有低蛋白血症存在臨床表現為水腫、低血漿蛋白。

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2.有蛋白質從胃腸道丟失的證據糞51Cr白蛋白測定及α1抗胰蛋白酶清除率測定對診斷蛋白質從胃腸道丟失具有較大意義,但其檢測方法複雜,臨床上難以普及。尚無簡便的臨床試驗方法可確定胃腸道蛋白丟失。

3.病因診斷可根據病史、臨床表現和必要的實驗檢查或特殊檢查進行綜合分析判斷。
實驗室檢查:
1.51Cr-氯化琥珀膽鹼過去蛋白丟失性胃腸病的診斷,依賴於測定血管內注射的放射性大分子的糞便丟失來確定蛋白丟失性胃腸病的診斷。雖然這項檢查較精確,但這些實驗有放射性活性的暴露並且繁瑣、昂貴和不方便,因此,不適用於兒童的常規臨床檢查。
2.α1-抗胰蛋白酶檢查肝臟合成的一種糖蛋白,人類絲氨酸激酶的主要抑製劑,這種蛋白質分子量與白蛋白分子量相似,並且具有總血清蛋白質的5%,由於它的抗蛋白水解酶的活性,α1-抗胰蛋白酶很少被腸道激酶消化,因此,主要以原形從糞便中排出。它的排出,不像其他蛋白質或糞氮,因此可以作為丟失在胃腸道的白蛋白的間接測定。研究者已用隨機乾燥的糞便中的α1-抗胰蛋白酶的濃度測定丟失於胃腸道的蛋白量。
更近一些,研究者在血漿中定量測定α1-抗胰蛋白酶並定時收集糞便測定這種蛋白。計算出α1-抗胰蛋白酶清除率,表達為ml/d。文獻表明,α1-抗胰蛋白酶隨機糞便濃度與其清除率測定之間無相關性。認為血漿α1-抗胰蛋白酶清除率是檢測胃腸道蛋白質丟失的最好方法(成人或兒童),但該方法僅適用於檢測幽門到結腸的蛋白丟失情況,因為當胃液中pH<3時這種蛋白質不能測出。同時由於胎糞中α1-抗胰蛋白酶濃度明顯較糞便中高,故該檢查不能在1周以下的嬰兒中做。在無腹瀉的患者,α1-抗胰蛋白酶清除率值>24ml/d;有腹瀉的患者,α1-抗胰蛋白酶清除率>56ml/d,表明胃腸道蛋白質丟失異常。α1-抗胰蛋白酶清除率和血清白蛋白濃度之間具有良好的負相關性,當血清白蛋白<30g/L,α1-抗胰蛋白酶>80ml/d,診斷明確。大便隱血陽性可使α1-抗胰蛋白酶清除率異常,因為腸道出血可明顯增加腸道的清除率,因此,容易引起誤診。α1-抗胰蛋白酶在診斷腸道蛋白質丟失的敏感性為58%,特異性80%。

4 蛋白丟失性胃腸病 -檢查

蛋白丟失性胃腸病蛋白丟失性胃腸病檢查圖
1.X線檢查胃腸道X線檢查對鑒別診斷有重要意義。特別是以下X線征:胃腸黏膜皺襞巨大肥厚(見於肥厚性分泌性胃病);吸收不良的X線征(腸腔擴張、雪花樣或羽毛樣鋇劑沉著,鋇劑呈分節狀分佈,見於各種伴有吸收不良的蛋白質丟失性胃腸疾病);小腸黏膜皺襞普遍增厚(淋巴瘤、克羅恩病、原發性腸淋巴管擴張症或繼發性腸淋巴管阻塞);小腸黏膜呈結節樣改變后指壓征(淋巴瘤、克羅恩病)。腹部CT掃描有助於發現腸系膜淋巴結腫大等。
2.空腸黏膜活檢多塊空腸黏膜活檢對淋巴瘤、乳糜瀉、嗜酸性胃腸炎、膠原性胃腸炎、腸淋巴管擴張症、WhIPPlE病等診斷有意義。
3.淋巴管造影經足淋巴管造影對鑒別先天性或繼發性腸淋巴管擴張有很大幫助。前者可見周圍淋巴管發育不良和胸導管病變,造影劑滯留於腹膜后淋巴結,但腸系膜淋巴系統不充盈;後者造影劑可反流至擴張的腸系膜淋巴管,並溢出至腸腔或腹膜腔。
4.腹水檢查有腹水者可作診斷性穿刺,查腹水細胞、蛋白質、乳糜微粒、酶、惡性細胞等。

5 蛋白丟失性胃腸病 -鑒別

根據病史、臨床表現、必要的實驗室檢查、特殊檢查和影像學檢查,大多數原發病可確診,

蛋白丟失性胃腸病蛋白丟失性胃腸病概圖
主要是與其他原因所致的低蛋白血症相鑒別。
1.失代償期肝硬化有肝病史,肝臟縮小、脾腫大等門脈高壓的臨床表現,及肝功能異常等。這些肝硬化的特點有助於與其鑒別。腎病綜合征腎病綜合征有大量的血漿蛋白(特別是白蛋白)從尿中丟失,尿蛋白排出率>3.5g/d,以白蛋白為主。血漿膽固醇增高,伴三醯甘油及低密度脂蛋白濃度增高。尿化驗有紅細胞、顆粒管型。還可有腎功能損害和高血壓的表現。

2.血漿蛋白消耗過多性疾病長期發熱、甲狀腺功能亢進、惡性腫瘤、糖尿病等,可引起消耗過多性低蛋白血症。但各有其相應疾病的病史及臨床特點,有特異的實驗室等輔助檢查異常。找不到血漿蛋白從胃腸道過多丟失的證據。蛋白質消化吸收不良主要見於胃大部分切除術、慢性胰腺炎及某些小腸吸收不良疾病。糞便中蛋白質及其不完全分解產物增多,常伴糞脂含量增高。胰外分泌功能試驗和相應的小腸吸收功能試驗有異常,找不到血漿蛋白從胃腸道黏膜過多丟失的證據。但要注意有些引起蛋白質吸收不良的疾病也可引起蛋白丟失性胃腸病,故不排除二者可同時或先後存在的可能性。

3.先天性低白蛋白血症在兒童期就有明顯的低白蛋白血症,血清白蛋白常<10g/L,血沉很快,血清膽固醇很高,球蛋白正常或增高。有時還需與長期透析,多次大量抽胸、腹水,蛋白質攝入不足,大出血,大面積燒傷等導致低蛋白血症的情況鑒別。根據特有的病史,臨床表現及找不到血漿蛋白從胃腸道丟失的依據而得到鑒別。

6 蛋白丟失性胃腸病 -治療

蛋白丟失性胃腸病是一種臨床綜合征,應根據不同的病因,採用各種有效的治療措施。

蛋白丟失性胃腸病蛋白丟失性胃腸病解剖圖
對症治療,包括低鹽飲食、利尿葯等,靜注人血白蛋白僅有暫時的效果。

1.病因治療明確病因,針對原發病進行治療。只有徹底治癒引起蛋白質丟失性胃腸病的病因,本病才有可能治癒,一旦病因明確,即應給予相應治療。應特別指出,引起本病的一些病因需手術治療才能治癒,如惡性腫瘤、縮窄性心包炎、巨大肥厚性胃炎等。只有在病因尚未明了,或對病因不能採取有效治療時,才能採用對症支持治療。

2.對症支持治療對因低蛋白血症而導致水腫或漿膜腔積液者,可適當選用利尿葯,補充人血白蛋白;對伴有脂肪瀉及維生素缺乏者,可補充胰酶製劑和維生素。(1)飲食:應給予高蛋白高熱量飲食,對於高度水腫者應給予限鹽飲食;對於淋巴管阻塞性疾病患者,飲食給予低脂或中鏈三醯甘油(MCT)治療,以降低腸道淋巴管的負荷。(2)利尿葯:可聯合應用保鉀與排鉀利尿葯,如螺旋內酯類和噻嗪類藥物,必要時可用速尿類強利尿葯,以減輕水腫和減少腹水。(3)糾正低蛋白血症:前已述及,靜注人血白蛋白僅有暫時效果,一般不主張僅靠輸注人血白蛋白來糾正低蛋白血症,而宜通過病因治療和飲食調節來提高血漿蛋白質濃度。(4)有感染者應用抗生素:維生素缺乏者補充維生素族,有抽搐應補充鈣、鎂等。.手術治療對局限性蛋白質丟失性胃腸病可作病變局部切除手術。如淋巴管擴張只限於一段小腸者,可作小腸部分切除術。

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