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血氣胸是指胸部外傷所造成的胸膜腔積血積氣之疾患,中醫屬於"跌打損傷"範疇。血氣胸可單獨發生,也有合併發生,也有與骨折同時發生。

1 血氣胸 -簡介

血氣胸血氣胸

氣胸指胸腔內僅含氣體,血胸指胸腔內血液積存,血氣胸為二者並存。臨床上,自發性血胸常合併自發性氣胸。


2 血氣胸 -臨床表現

血胸的臨床表現隨出血量、出血速度、胸內器官創傷情況和傷員體質而差異。肋骨骨折併發少量血胸,一般失血量較少,臨床上不呈現明顯癥狀。出血量多,超過1000ml,且出血速度快者,則呈現面色蒼白、脈搏快而弱、呼吸急促、血壓下降等低血容量休克癥狀,以及胸膜腔大量積血壓迫肺和縱隔引致呼吸困難和缺氧等。小量血胸常無異常體征。大量血胸則可呈現氣管、心臟向健側移位,傷側肋間隙飽滿,叩診呈實音。血、氣胸病例則上胸部呈鼓音,下胸部實音。呼吸音減弱或消失。由於肺撕裂而引起的血胸傷員常有咯血。積留在肋膈竇的小量血胸,胸部x線檢查可能不易被發現,或見到肋膈角消失。血胸量較多者,則顯現傷側胸部密度增大。在側卧位胸片上顯示比較清楚。大量血胸則顯示大片濃密的積液陰影和縱隔移位徵象。血、氣胸病例則顯示液平面。胸膜腔穿刺抽得血液則可確定診斷。血胸病人經穿刺抽血,胸膜腔積液減少后,可又增多。胸膜腔內血液凝固,穿刺未能抽出血液或僅能抽出少量血液,但休克癥狀加重或x線檢查胸膜腔積液量增多;胸膜腔引流后每小時引流量超過200ml並持續2小時以上者,都提示有進行性出血,需及時處理。

胸膜腔積血可引起低熱,但如出現寒戰高熱、白細胞計數增多等化膿性感染徵象,則應穿刺抽液送作細菌塗片和培養檢查。

血胸演變形成纖維胸,如範圍較大者可出現病側胸廓塌陷,呼吸運動減弱,氣管、縱隔向病側移位,肺通氣量減少。x線檢查顯示纖維板造成的濃密陰影。

3 血氣胸 -自發性血氣胸

發病癥狀

自發性血氣胸一般無肺結核、肺氣腫等基礎病變,患病年齡以青少年多見。多在用力負重、劇烈咳嗽、屏氣后出現,少數患者誘因不明顯。像方某這樣因驚喜過度而出現血氣胸者確屬罕見。一般來說,自發性血氣胸患者多由於肺臟結構先天性發育缺陷,部分肺泡壁結構較為薄弱,形成肺大泡。當肺內壓力突然升高,致肺泡破裂,氣體通過裂孔進入胸腔內,可造成自發性氣胸;自發性氣胸引起肺壓縮時,可牽拉粘連帶,致粘連帶撕裂,粘連帶中的小動脈破裂出血,便造成自發性血胸。

當急性失血時,患者可出現胸悶、氣促、呼吸困難等不適。因循環血量驟減,患者甚至可出現血壓下降等低血容量休克癥狀,例如臉色蒼白、出冷汗、脈搏細速。另外,中量以上的血胸可因胸腔內血液積存,壓迫肺臟,使通氣功能受到影響,造成呼吸功能障礙,同時胸膜腔內的大量出血,可壓迫縱膈,使縱膈移位,造成血液迴流受阻,加重循環功能障礙。如不及時搶救,可危及生命。方某能救回一命,應歸功於得到了及時的救護。

防範及治療

自發性血氣胸的治療,應根據出血量的多少,以及是否為進行性出血而定。一般來講,小量自發性血胸,可讓其自然吸收,不需做穿刺抽液處理。如積血量較多,應儘早行胸膜腔穿刺,儘可能將積血抽凈,促進肺膨脹,以改善呼吸功能。如臨床觀察判斷患者有病情繼續惡化,休克癥狀逐漸加重,胸腔內有進行性出血時,應在積極抗休克及輸全血的同時,果斷進行緊急開胸止血術。

自發性血氣胸如未根除病因,有可能反覆發作,故平時應注意防範。患者應盡量避免從事負重或劇烈的體育活動,如舉重、潛水、激烈對抗賽等。在日常生活中,如突然感到胸悶、氣促、呼吸困難、脈搏增快、面色蒼白、出冷汗等,應及時求醫,以免貽誤病情,導致嚴重後果。

急性血氣胸是指胸部外傷后所造成的胸膜腔積血、積氣。胸部外傷血氣胸的發作等佔70%以上,血氣胸可單獨發生,也可以發生於合併其他類型的胸部外傷時,如穿透或閉合的胸壁損傷,肋骨骨折,縱隔傷,胸腹聯合傷,胸部異物以及挫傷窒息,損傷性濕肺,爆震傷,所謂閉合胸傷三大綜合征等傷均可合併血氣胸。因此,對任何一個胸部外傷的傷員,都要檢查有無血氣胸。小量的血氣胸可無明顯癥狀。其中輕微者如單純性小量閉合性氣胸肺萎陷在20%~25%者,可觀察待其自行吸收。大量出血或高壓積氣的嚴重血氣胸是胸部傷死亡的主要原因之一,必須緊急處理。急性血氣胸與其它類型嚴重的胸部傷一樣,在診斷和治療上必須同時進行。及時給予有效的醫療,這樣可使病人轉危為安,否則可因未及時搶救而死亡。對胸部外傷傷員,要早期判斷以下10個問題:(1)有無血容量不足;(2)有無呼吸功能不全;(3)有無張力性氣胸;(4)有無心包填塞;(5)有無多發肋骨骨折(反常呼吸);(6)有無嚴重血胸、氣胸或血氣胸;(7)有無縱隔損傷;(8)有無膈肌破裂;(9)有無主動脈或其主要分支的破裂;(10)有無心臟損傷。傷員若有上述事項之一者,可隨時發生生命危險。為搶救生命有時必須做X線檢查以前作出診斷和治療。

4 血氣胸 -急性血氣胸

急性血氣胸的早期處理原則包括3方面:(1)急救處理:糾正休克、補血及呼吸功能障礙的糾正等。(2)手術治療:胸部傷需要開胸手術者不多,危重病人而行急診手術。(3)預防感染:清創、引流和抗生素的應用等。

開胸手術處理的指征:(1)胸腔活動性出血,血壓下降。(2)張力性氣胸與支氣管斷裂;引流瓶中持續大量溢氣,肺仍不復張者。(3)大咳血不止。(4)有心臟大血管損傷者。(5)膈肌破裂、食管破裂等。(6)大的開放性胸壁傷的閉合修補。(7)血胸的早期清除,有大量血胸,但引流不暢,疑有胸內血凝塊者。(8)抗休克效果不佳者應開胸處理。急性血氣胸的選擇性初期治療是胸腔閉式引流。及早進行胸腔閉式引流是治療血氣胸簡單有效的重要措拖。而且絕大多數病例可用胸腔閉式引流等非開胸手術治癒。急性血氣胸早期行閉式引流的優點在於:(1)很快解除血氣胸對肺及縱隔的壓迫,改善呼吸、循環功能。(2)能預防或減少膿胸及凝固性血胸的發生率。(3)通過引流觀察血量多少可確定有無活動性出血和是否需要急診開胸探查手術。臨床上絕大多數病人在傷后立即發生血氣胸,除大血管出血外,多數在數小時最長12h便停止胸腔內出血,一般2~5h血液中纖維蛋白析出,胸血失去凝固性。但也有部分胸部外傷病人入院時,無血氣胸或數天後又出現中等量(500~1000ml)或大量(1000ml以上)血氣胸。這種遲發性血氣胸的發生率約佔10%。遲發時間短者5h,長者15h。1/3發生在傷后24h,尤其多發生於初次檢查后的6h內。因此對每個胸部損傷的傷員均需密切觀察,或出院時囑其有變化隨時來診。

血胸的血外觀看來的是純血液,但它的血紅蛋白含量低,系胸膜滲液與血液混合所致;觸摸氣管和心尖搏動來確定縱隔位置是判斷血氣胸嚴重程度的一個重要標誌。試驗性胸腔穿刺抽吸血液時最常犯的錯誤是穿刺位置太低,因為這類病人多呈卧位或膈肌升高。胸腔閉式引流后血氣胸癥狀不緩解的常見原因是引流管過細。胸腔引流管的內徑不得小於1cm。 中西醫結合科 > 中醫科 >血氣胸">[1]

5 血氣胸 -併發症

血氣胸在中醫臨床中多屬於"胸脅痛"或"厥證"的範疇。祖國醫學認為胸陽不足,客邪乘於陽位,閉塞清曠之區,氣機不暢上逆,肺氣升降受阻,故胸痛氣促;氣虛陽氣不充於營血,血滯則紫紺續發;氣血逆亂,營衛阻滯,陽氣不能達於四肢,和上榮於面。故四肢厥冷,面色蒼白;陽虛衛氣失固,津液外泄,則大汗淋漓;真陽欲脫,真元外散,陰陽欲將絕離,故血壓下降,休克或窒息。

6 血氣胸 -病理改變

胸膜腔積血,首先同側肺受壓而萎陷,大量血胸尚可將縱隔推向健側,對側肺也受萎陷。大量失血和縱隔、肺受壓迫,可產生呼吸困難和循環功能紊亂,嚴重者呈現休克癥狀。血、氣胸對肺和縱隔的壓迫更加嚴重。血液積留在胸膜腔內,由於肺、膈肌和心臟不停斷的運動起去除纖維蛋白的作用,一般能延遲血液凝固的時間,但有時出血后不久血液即凝固。肺和胸壁組織創傷範圍廣泛,以及伴有肝、脾和膈肌破裂的血胸,更常早期出現血凝固。未併發感染的血胸,血液凝固后,附在胸膜上的纖維素和血凝塊逐漸機化,形成纖維組織,覆蓋束縛肺和胸壁,限制胸壁活動幅度,壓迫肺組織,損害氣體交換功能,胸膜纖維組織板的厚度可達數毫米,這種情況稱纖維胸。

血液是細菌繁殖的良好培養基,血胸未經及時處理,從胸壁或胸內器官創口進入的細菌,易引致胸膜腔感染形成膿胸。

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