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胸膜腔積聚血液稱血胸,由胸部銳器傷、槍彈傷等穿透性損傷或擠壓、肋骨骨折等鈍性胸部傷所引起的血胸叫創傷性血胸。繼發於胸部或全身性疾病或醫源性凝血功能紊亂或原因不明的血胸特(原)自發性血胸,又稱非創傷性血胸。血胸常常與氣胸同時發生稱血氣胸。在胸部創傷病員中血胸很常見。出血可來自肋間血管、胸廓內血管、肺裂傷或心臟和胸內大血管創傷。血胸的數量取決於血管破口的大小,血壓高低和出血持續的時間,肺組織出血大多數由於肋骨骨折斷端刺破胸膜和肺所引致。

血胸血胸
胸膜腔積聚血液稱血胸,同時積聚血液和空氣者稱血氣胸。在胸部創傷病員中血胸很常見。出血可來自肋間血管、胸廓內血管、肺裂傷或心臟和胸內大血管創傷。血胸的數量取決於血管破口的大小,血壓高低和出血持續的時間,肺組織出血大多數由於肋骨骨折斷端刺破胸膜和肺所引致。由於破裂的血管小,肺循環血壓低,出血處常能被血塊所封閉而自行停止,一般出血量不多。肋間動脈或胸廓內動脈破裂,由於體循環動脈血壓高,出血不易自行停止,出血量較多。心臟或胸內大血管如主動脈及其分支,上、下腔靜脈和肺動靜脈破裂,出血量大,傷情重,病人常在短時間內因大量失血死於休克。

1 血胸 - 病因病理

血胸創傷性血胸
胸膜腔積血,首先同側肺受壓而萎陷,大量血胸尚可將縱隔推向健側,對側肺也受萎陷。大量失血和縱隔、肺受壓迫,可產生呼吸困難和循環功能紊亂,嚴重者呈現休克癥狀。血、氣胸對肺和縱隔的壓迫更加嚴重。血液積留在胸膜腔內,由於肺、膈肌和心臟不停斷的運動起去除纖維蛋白的作用,一般能延遲血液凝固的時間,但有時出血后不久血液即凝固。肺和胸壁組織創傷範圍廣泛,以及伴有肝、脾和膈肌破裂的血胸,更常早期出現血凝固。未併發感染的血胸,血液凝固后,附在胸膜上的纖維素和血凝塊逐漸機化,形成纖維組織,覆蓋束縛肺和胸壁,限制胸壁活動幅度,壓迫肺組織,損害氣體交換功能,胸膜纖維組織板的厚度可達數毫米,這種情況稱纖維胸。

血液是細菌繁殖的良好培養基,血胸未經及時處理,從胸壁或胸內器官創口進入的細菌,易引致胸膜腔感染形成膿胸。胸部受作輕后,引起胸膜腔積血,稱為血胸。引起胸膜腔積血的原因有:
(1)肺組織破裂出血。由於循環的壓力較低,一般出血量少而緩慢,多能自行停止。
(2)胸壁血管破裂出血。如果是壓力較高的動脈出血,不易自行停止。
 (3)心臟和大血管破裂出血。出血多而急,往往於短期內導致失血性休克而死亡。血胸的癥狀根據出血量、出血速度和病人的體質而有所不同。小量血胸(500毫升以下)可無明顯癥狀。中等量血胸(500-1000毫升)和大量血胸(1000毫升以上)尤其是急性失血者,常常出現脈搏快弱、血壓下降、呼吸短促等休克癥狀。血胸併發感染時,出現高熱、寒戰、疲乏、出汗等癥狀。一般小量血胸可自行吸收。若積血量較多,需要作胸膜腔穿刺,抽除積血,促使肺膨脹,以改善肺的呼吸功能,進行性血胸需在作手術治療。

2 血胸 - 癥狀

胸膜腔積血,首先同側肺受壓而萎陷,大量血胸尚可將縱隔推向健側,對側肺也受萎陷。大量失血和縱隔、肺受壓迫,可產生呼吸困難和循環功能紊亂,嚴重者呈現休克癥狀。血、氣胸對肺和縱隔的壓迫更加嚴重。血液積留在胸膜腔內,由於肺、膈肌和心臟不停斷的運動起去除纖維蛋白的作用,一般能延遲血液凝固的時間,但有時出血后不久血液即凝固。肺和胸壁組織創傷範圍廣泛,以及伴有肝、脾和膈肌破裂的血胸,更常早期出現血凝固。未併發感染的血胸,血液凝固后,附在胸膜上的纖維素和血凝塊逐漸機化,形成纖維組織,覆蓋束縛肺和胸壁,限制胸壁活動幅度,壓迫肺組織,損害氣體交換功能,胸膜纖維組織板的厚度可達數毫米,這種情況稱纖維胸。    

血液是細菌繁殖的良好培養基,血胸未經及時處理,從胸壁或胸內器官創口進入的細菌,易引致胸膜腔感染形成膿胸。    

血胸的臨床表現隨出血量、出血速度、胸內器官創傷情況和傷員體質而差異。肋骨骨折併發少量血胸,一般失血量較少,臨床上不呈現明顯癥狀。出血量多,超過1000ml,且出血速度快者,則呈現面色蒼白、脈搏快而弱、呼吸急促、血壓下降等低血容量休克癥狀,以及胸膜腔大量積血壓迫肺和縱隔引致呼吸困難和缺氧等。小量血胸常無異常體征。大量血胸則可呈現氣管、心臟向健側移位,傷側肋間隙飽滿,叩診呈實音。血、氣胸病例則上胸部呈鼓音,下胸部實音。呼吸音減弱或消失。由於肺撕裂而引起的血胸傷員常有咯血。積留在肋膈竇的小量血胸,胸部X線檢查可能不易被發現,或見到肋膈角消失。血胸量較多者,則顯現傷側胸部密度增大。在側卧位胸片上顯示比較清楚。大量血胸則顯示大片濃密的積液陰影和縱隔移位徵象。血、氣胸病例則顯示液平面。胸膜腔穿刺抽得血液則可確定診斷。血胸病人經穿刺抽血,胸膜腔積液減少后,可又增多。胸膜腔內血液凝固,穿刺未能抽出血液或僅能抽出少量血液,但休克癥狀加重或X線檢查胸膜腔積液量增多;胸膜腔引流后每小時引流量超過200ml並持續2小時以上者,都提示有進行性出血,需及時處理。    

胸膜腔積血可引起低熱,但如出現寒戰高熱、白細胞計數增多等化膿性感染徵象,則應穿刺抽液送作細菌塗片和培養檢查。    

血胸演變形成纖維胸,如範圍較大者可出現病側胸廓塌陷,呼吸運動減弱,氣管、縱隔向病側移位,肺通氣量減少。X線檢查顯示纖維板造成的濃密陰影。 

3 血胸 - 臨床表現

血胸的臨床表現隨出血量、出血速度、胸內器官創傷情況和傷員體質而差異。肋骨骨折併發少量血胸,一般失血量較少,臨床上不呈現明顯癥狀。出血量多,超過1000ml,且出血速度快者,則呈現面色蒼白、脈搏快而弱、呼吸急促、血壓下降等低血容量休克癥狀,以及胸膜腔大量積血壓迫肺和縱隔引致呼吸困難和缺氧等。小量血胸常無異常體征。大量血胸則可呈現氣管、心臟向健側移位,傷側肋間隙飽滿,叩診呈實音。血、氣胸病例則上胸部呈鼓音,下胸部實音。呼吸音減弱或消失。由於肺撕裂而引起的血胸傷員常有咯血。

4 血胸 - 診斷鑒別

血胸血胸
積留在肋膈竇的小量血胸,胸部X線檢查可能不易被發現,或見到肋膈角消失。血胸量較多者,則顯現傷側胸部密度增大。在側卧位胸片上顯示比較清楚。大量血胸則顯示大片濃密的積液陰影和縱隔移位徵象。血、氣胸病例則顯示液平面。胸膜腔穿刺抽得血液則可確定診斷。血胸病人經穿刺抽血,胸膜腔積液減少后,可又增多。胸膜腔內血液凝固,穿刺未能抽出血液或僅能抽出少量血液,但休克癥狀加重或X線檢查胸膜腔積液量增多;胸膜腔引流后每小時引流量超過200ml並持續2小時以上者,都提示有進行性出血,需及時處理。

胸膜腔積血可引起低熱,但如出現寒戰高熱、白細胞計數增多等化膿性感染徵象,則應穿刺抽液送作細菌塗片和培養檢查。

血胸演變形成纖維胸,如範圍較大者可出現病側胸廓塌陷,呼吸運動減弱,氣管、縱隔向病側移位,肺通氣量減少。X線檢查顯示纖維板造成的濃密陰影。

5 血胸 - 治療及方案

1.非進行性血胸 小量血胸可自然吸收,不需穿刺抽吸。若積血量較多,應早期進行胸膜腔穿刺,抽除積血,促使肺膨脹,以改善呼吸功能。在抽血完畢拔針前,於胸膜腔內注入抗生素,如阿米卡星0.2g,慶大黴素膜腔引流術有助於觀察有無進行性出血。

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2.進行性血胸 首先輸入足量血液,以防治低血容量性休克。須及時剖腩探查,尋找出血部位。如為肋間血管或胸痹內血管破裂,予以縫扎止血。肺破裂出血,—般只需縫合止血。如肺組織嚴重損傷,剛需作部分肺切除術或肺葉切除術。大血管破裂,往注修補裂口困難,多需作人造血管移植術。
3.凝固性血胸 最好在出血停止后數日內削胸,清除積血和血塊,以防感染或機化。對機化血塊.亦以在傷情穩定后早期進行血塊和纖維組織剝除術為宜。至於血胸併發感染,應按膿胸處理。

血胸數量很少,例如常見的肋骨骨折併發的血胸能迅速被吸收而不殘留後遺症,無需特殊處理。中等量以上血胸(1000ml以下),如出血已自行停止,病情穩定者,可作胸膜腔穿刺術,儘可能抽凈積血,或作肋間引流,促使肺擴張,改善呼吸功能,並可預防併發膿胸。每次穿刺抽血后可於胸膜腔注入抗生素,必要時適量輸血或補液,糾正低血容量。

胸膜腔進行性出血,血胸已在胸膜腔內凝成血塊不能抽除,胸壁開放性損傷或胸內器官破裂等情況,則應在輸血補液等抗休克治療開始后,施行剖胸探查術,清除血塊和積血,尋找出血來源。肋間血管或胸廓內血管出血者,分別在血管破口的近遠端縫扎止血。肺裂傷出血絕大多數可縫合止血,但如為廣泛裂傷,組織損傷嚴重,則需作肺部分切除術。胸內器官創傷者,一般病情嚴重,需緊急救治。對凝固性血胸亦可於胸膜腔注入鏈激酶(10萬u)或鏈球菌脫氧核糖核酸酶(2.5萬u)等纖維蛋白溶解酶,但藥物副反應大,價格昂貴,療效欠滿意,現已較少應

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用。

血胸併發胸膜腔感染者,按膿胸進行治療。

機化血胸或纖維胸宜在創傷后2~3周,胸膜纖維層形成后施行剖胸術,剝除胸壁和肺表面胸膜上纖維組織板,使胸壁活動度增大,肺組織擴張,呼吸功能改善。過早施行手術則纖維層尚未形成,難於整片剝除。手術過晚則纖維層與肺組織之間可能已產生緊密粘連,剝除時出血多,肺組織亦可多處損破。術后需引流胸膜腔。

6 血胸 - 保健貼士

1.閉合性  小量氣胸無需治療,可自愈;
 2.開放性  胸腔穿刺、輸血、補液、吸氧、清創、糾正休克、防止感染以及可疑內臟損傷、止血、開胸探查等由醫院執行;
 3. 張力性  張力性氣胸應立即送醫院急救。如有條件時,可在傷側鎖骨正中下(相當第二肋間)插入一粗針頭到胸膜腔內,即能將胸腔的氣排出(最好在醫護指導下進行),同時立即請醫師來急救。

7 血胸 - 相關疾病

創傷性氣胸 慢性膿胸  先天性食管閉鎖 創傷性窒息 食管損傷 肺大泡  食管失弛緩症 先天性肺囊性病 

8 血胸 - 參考資料

http://jbk.39.net/keshi/waike/xinxiong/4e258.html
http://www.jkwhy.cn/ailment/waike/489_2.htm
http://www.haodf.com/jibing/xuexiong.htm

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