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奴卡菌病是由奴卡菌引起的急、慢性、化膿性(偶為肉芽腫性)疾病。奴卡菌屬於放線菌。可發生於任何年齡。但以中年以後為多見。男性約為女性的2倍。肺奴卡菌病約75%的病例侵犯肺部,呈急性或亞急性起病。表現為小葉性或大葉性肺炎,以後趨向於慢性病程,可類似肺結核病表現。咳嗽,開始為乾咳,無痰,繼而產生黏膿性痰,也可在痰中帶血;若有空洞形成,可有大量咯血。

1 諾卡菌病 -疾病概述

諾卡菌病病毒細胞

概   述: 諾卡菌病(nocardiosis)是由放線菌中的一類需氧放線菌-----諾卡菌所致的急、慢性化膿性或肉芽腫性病變。

病   因: 在奴卡菌屬中,能引起人類疾病的主要有星形奴卡菌、巴西奴卡菌、鼻疽奴卡菌和豚鼠奴卡菌,以前兩者為多見。

2 諾卡菌病 -癥狀體征

諾卡菌病病症
奴卡菌侵犯皮膚和內臟,發生局部和全身感染,引起多種臨床表現。

1.肺奴卡菌病約75%的病例侵犯肺部,呈急性或亞急性起病。表現為小葉性或大葉性肺炎,以後趨向於慢性病程,可類似肺結核病表現。咳嗽,開始為乾咳,無痰,繼而產生黏膿性痰,也可在痰中帶血;若有空洞形成,可有大量咯血。常伴有發熱、盜汗、胸痛、消瘦、全身不適,體溫在38~40℃之間。累及胸膜可發生胸膜增厚、胸腔積液或膿胸,竇道可以穿透胸壁,也可以伸展到整個腹腔內臟,繼而引起血源播散。胸部X線表現多種多樣,無特異性。如肺段或肺葉浸潤性病變,厚壁空洞,壞死性肺炎,大葉性肺炎,單發或多發性肺膿腫,孤立性或多發性結節,胸腔積液,支氣管胸膜瘺等,亦可表現為肺內粟粒性陰影,但較為少見。

2.腦奴卡菌病約1/3病例有中樞神經系統受侵犯,多由肺部病灶遷徙而來,少數亦可為原發性。侵犯腦膜引起腦膜炎,侵犯腦實質形成多發性膿腫,亦可以相互融合成大的膿腫。出現腦膜刺激癥狀或腦佔位性病變,可有頭痛、頭暈、噁心、嘔吐、不規則發熱、乏力、抽搐、麻木、偏癱、頸項強直、視力障礙、神志不清、視盤水腫、淤血、外周血白細胞增高等表現。

3.播散性奴卡菌病常由肺部病變開始血行播散到全身。腎臟是繼腦以後較常見受累的部位,同時可發生心內膜炎、心肌炎和心包炎。肝、脾、腎上腺、胃腸、淋巴結以及肋骨、股骨、椎骨、骨盆和關節亦可受累。而胰腺、甲狀腺、眼、耳、脊髓、垂體、膀胱受累較為少見。

4.皮膚奴卡菌病常由植物損傷皮膚后引起病原菌侵入而發病,亦可由肺部病變擴展而來。可呈鏈狀排列的皮下結節群出現於臂部,表現為孢子絲菌病樣奴卡菌病,也可表現為膿腫及慢性瘺管或疣狀損害類似皮膚結核,有的病人可發生廣泛的水皰性皮疹,有的病人可發生壞疽性皮膚奴卡菌病,其表現開始為疼痛的皮下結節,表面皮膚潮紅,以後迅速擴展並潰破,潰瘍的邊緣不規則,並向內陷入,潰瘍表面有黏滯的黃白色膿液。

3 諾卡菌病 -疾病病因

諾卡菌病病毒分子
諾卡菌為放線菌科中的一屬。已知9種諾卡菌,肯定能引起人類致病的有3種,即星形諾卡菌(N.asteroides)、巴西諾卡菌(N.braziliensis)和Otitidis諾卡菌變種(Notitidiscavarum,舊稱豚鼠諾卡菌),以前二者最常見。本菌是一種不能運動、彎曲的需氧革蘭陽性桿菌,部分耐酸。寬約1μm,較真菌為細。以二分裂生長繁殖,但細胞仍互相附著,連接成長的分支狀菌絲,可達50μm。最終菌絲斷裂,成為桿菌或球菌。它不是真正的真菌,有人稱之「類真菌",流行病學:諾卡菌病見於世界各地。在美國1年診斷本病500~1000例,大多為成人,男女比例約2∶1,發病季節和患者職業無差異。諾卡菌寄生於土壤腐物中,可在空氣中形成菌絲體,人吸入菌絲片段是主要傳染途徑,亦可經破損皮膚或消化道進入人體引起感染。通常為散發性發病,但文獻記載有4起諾卡菌小規模暴發流行事件。第1起是腎透析單位中6例病人發病,但未確定其傳播機制。第2起為注射液體被污染引起皮下膿腫。第3起和第4起分別發生於腫瘤和腎移植受者,可能為病人之間的相互傳播所致。除此尚無足夠證據表明人與人之間的傳播。淋巴瘤、器官移植和AIDS屬本病高危人群。諾卡菌病在肺泡蛋白沉著症、結核病、慢性肉芽腫病、酒精中毒、糖尿病患者亦較常見,但未能充分肯定其相關性。

4 諾卡菌病 -病理生理

諾卡菌病病毒因子
經常暴露於諾卡菌菌絲的人通常並不發病。中性粒細胞能抑制諾卡菌,雖然不如對通常細菌那樣有效,其機制可能與溶菌酶和其他陽離子蛋白的作用有關。激活的巨噬細胞和T淋巴細胞對控制和殺滅本菌具有重要作用。諾卡菌對吞噬細胞呼吸爆發產物有抵抗力,但慢性肉芽腫病患者對諾卡菌異常敏感,提示吞噬細胞呼吸爆發對諾卡菌病的發病仍然是很重要的。因此宿主免疫防禦機制削弱是本病發病的重要因素。主要病理改變為化膿性肉芽腫伴大量中性粒細胞、漿細胞、組織細胞浸潤,組織壞死並形成膿腫,且趨於融合。在膿腫內可發現菌絲,後者聚集形成疏鬆顆粒,菌鞘不明顯。肺組織可呈急性、亞急性或慢性化膿性病變,表現為融合性支氣管肺炎、肺實變、壞死性肺炎伴空洞形成,並常累及胸膜產生胸腔積液、膿胸,偶可侵犯胸壁形成瘺管。肺內病變亦可直接侵犯心包和縱隔,甚至壓迫上腔靜脈。少數病例經血道播散,最常侵犯腦組織,形成腦膿腫;其次是腎臟。心、肝、脾、淋巴結偶可受累。

5 諾卡菌病 -診斷檢查

諾卡菌病診斷
診斷:

本病的診斷主要依靠實驗室檢查,找到病原體才能證實。因此,對臨床表現懷疑本病的病例,應及時進行多途徑檢查。

實驗室檢查:

1.直接鏡檢取痰、膿液、腦脊液找病原菌。
2.培養有奴卡菌生長。

其他輔助檢查:

胸部X線表現多種多樣,無特異性。如肺段或肺葉浸潤性病變,厚壁空洞,壞死性肺炎,大葉性肺炎,單發或多發性肺膿腫,孤立性或多發性結節。

6 諾卡菌病 -鑒別診斷

潰瘍性皮膚結核:多見於兒童好發於頸側腋下胸部及腹股溝皮損早期為黃豆大小的皮下結節可移動質硬無痛與皮膚粘連繼之出現乾酪樣壞死破潰形成瘺管愈后留有萎縮性短痕組織病理檢查為結核性肉芽腫性改變

應與各種肺部疾病細菌性腦膿腫肉瘤晚期梅毒等鑒別

7 諾卡菌病 -治療方案

諾卡菌病藥物治療
首選磺胺類藥物。常用磺胺嘧啶(SD)6~10g/d,至少用到全部癥狀和體征消失6周以後。

有遷徙性膿腫或免疫功能低下的病人應連續治療1年,以防止潛在病變複發。

同時應用甲氧苄啶(TMP)可提高療效。其他磺胺類藥物如磺胺噻唑(ST)、磺胺甲噁唑(SMZ),亦有良好療效。急性期可加用鏈黴素1~2g/d。

腦部感染者可加用環絲氨酸,每6小時250mg。對腦膿腫、膿胸等,尚可輔以切開排膿及切除壞死組織。

8 諾卡菌病 -流行病學

諾卡菌病流行病學
諾卡菌病見於世界各地。在美國1年診斷本病500~1000例,大多為成人,男女比例約2∶1,發病季節和患者職業無差異。諾卡菌寄生於土壤腐物中,可在空氣中形成菌絲體,人吸入菌絲片段是主要傳染途徑,亦可經破損皮膚或消化道進入人體引起感染。通常為散發性發病,但文獻記載有4起諾卡菌小規模暴發流行事件。第1起是腎透析單位中6例病人發病,但未確定其傳播機制。第2起為注射液體被污染引起皮下膿腫。第3起和第4起分別發生於腫瘤和腎移植受者,可能為病人之間的相互傳播所致。除此尚無足夠證據表明人與人之間的傳播。淋巴瘤、器官移植和AIDS屬本病高危人群。諾卡菌病在肺泡蛋白沉著症、結核病、慢性肉芽腫病、酒精中毒、糖尿病患者亦較常見,但未能充分肯定其相關性。

9 諾卡菌病 -預后及預防

諾卡菌病預防知識
預后:一般局限性者預后佳,播散性者預后差。

預防:早期合理治療可免於播散的發生,聯合協同用藥效果更好。

本病尚無特異的疫苗預防主要是做好皮膚和犬舍的清潔衛生工作防止發生外傷發現外傷應及時塗擦紫藥水或碘酊對僅發生於體表皮膚的輕症病例只須對膿腫做外科治療即可治癒如能配合使用磺胺類藥物可提高其療效但劑量要足夠療程宜長常用的藥物有復方新諾明甲胺環素(用量毫克/千克體重·次日次)強力黴素紅霉素慶大黴素等均對本菌有較強的抗菌作用也可將磺胺類藥物與氨苄青霉素聯合使用在治療的同時必須結合實行膿腫引流和壞死組織切除等外科療法。

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