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躁狂抑鬱症是一種以情感的異常高漲或低落為特徵的精神障礙性疾病,其病因尚不明確,兼有躁狂狀態和抑鬱狀態兩種主要表現,可在同一病人間歇交替反覆發作,也可以一種狀態為主反覆發作,具有周期性和可緩解性,間歇期病人精神活動完全正常,一般不表現人格缺損。

1 躁狂抑鬱症 -概述

躁狂抑鬱症躁狂抑鬱症

情感性精神病,又稱情感失常或情緒紊亂症,其癥狀的特點是心境或情緒具有極端性,或是極度興奮,或是極度低沉。一般來說,患者具有兩種極端情緒的交替反應,稱為躁狂性精神病,具有某一種極端情緒反應的則稱為躁狂性精神病或抑鬱性精神病。
躁狂時,患者表現出狂喜、思維飄逸、言語滔滔不絕;而抑鬱時,患者則表現出極度的情緒低落,對周圍任何事物均不感興趣,有自殺傾向。躁狂性精神病患者的表現是情緒激昂、精力充沛、思維奔放,有過激行為產生。抑鬱性精神病患者的表現是情緒極度低落,對周圍和自身的一切不感興趣,注意力減弱,終日昏昏沉沉。
一般認為,情感性精神病比精神分裂症更易遺傳。此外,幼年的不良情緒反應模仿也是重要的致病因素。生活中的刺激因素是重要的誘發因素。
躁狂抑鬱症簡稱為躁鬱症,也有人稱為情感性精神病。病狀主要為情感的不正常,常伴有行為及思維的障礙。其情感改變的特點為過度的情感高漲或過度的低落,其思維和行為隨之相應地改變,並與周圍環境相協調,易被人們所理解;因此常常易感染別人,即在旁的人常易被病人的情緒和行為所感動。

該病發病期間表現情感高漲時稱為躁狂,表現為情感低落時稱為抑鬱。這類病人在一生中可以反覆多次發作,兩次發作之間謂之間歇期。此時病人的精神狀態完全恢復正常。其反覆發病的形式可以每次都為躁狂,也可每次都為抑鬱,也可有躁狂抑鬱兩種形式不規則的交替發作。這種病人大多數多次反覆發作,少數一生只發作一次。有些病人從年輕到老年可有10多次發作,但雖然多次發病,病後其精神狀態卻很少變為衰退。

首次發病多在16-30歲之間,女性患者多於男性。躁狂症的典型表現為情緒高漲,思維敏捷和言語動作增多。而抑鬱症的典型表現與躁狂症相反,表現為情緒低落,思維遲鈍及言語動作減少。躁狂期的患者要居住在安靜的環境中,適當引導進行簡單的活動,避免與之正面衝突。

此病大多於青壯年開始,在常見的精神疾病中其發病率較精神分裂症低,每次的病程一般為2~6個月。在患病期間不但影響病人的勞動力而且給其親人的精神及生活帶來了負擔,經常可能隨著年齡的增長,每次病程時間也越長,遇上年老體弱時也常易遷延為慢性。例如我們遇見過一位男性熨衣工人,從19歲第一次發病後到60歲時共發病19次,幾乎平均每兩年患一次病,每次約3個月到半年,每次發作形式均為躁狂,僅有一次為不典型的輕性抑鬱。間歇期工作得很好,常被評為工廠的先進工作者。后追蹤他60歲以後因年老體弱,發病後逐漸轉為慢性,多年未見緩解。該病目前病因未明,故應著重及時診斷治療和預防為主。

2 躁狂抑鬱症 -疾病病理

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一、西醫病因病理:西醫認為本病的病因尚未闡明,可能與遺傳、生化和心理社會等多種因素有關。

1、遺傳因素:遺傳因素對於本症的發生起重要作用,其證據是:

(1)情感性障礙患者的一級親屬(父母、同胞手足及子女)終身患病幾率是12%~15%,遠高於一般人群(1%~2%)。

(2)情感性障礙者的單卵雙生子(MZ)的同病率為67%(46對),雙卵雙生子(DZ)同病率為14%(276對)。另有12對分別撫養的.MZ其同病率高達65%。寄子研究也證明遺傳因素的影響明顯高於環境影響。但就目前資料來看,情感性障礙與遺傳有關,但無足夠證據說明其是一種遺傳性疾病。

2、心理社會因素現在研究業已證實:重大負性生活事件,即不愉快、有「喪失感」、令人沮喪的生活事件,不僅與神經症性抑鬱和心因性抑鬱有關,而且可以成為「內源性」情感障礙的發病誘因或促因。例如Paykel指出:在既往6個月內有重大生活事件者,抑鬱症發病危險增高6倍,自殺的危險性增高7倍。而且生活事件的嚴重程度與發病時間有關,在經受嚴重威脅個人安全生活事件的一年內,發生抑鬱症的幾率較常人為高。

至於認為情感性障礙的先天素質是受到童年期的某種特殊遭遇或經歷的影響或改變,並無足夠的證據;現在看來,此因果關係尚難定論。至於童年期與雙親關係與本症發病有何關係,也難以肯定。

3、情感性障礙的神經生化研究

(1)單胺類神經介質:對情感性障礙的單胺類神經介質的研究,主要是圍繞去甲腎上腺素(NE)及5一HT進行的。

①NE:有較多報道提出:雙相抑鬱症病人尿中NE代謝產物MHPG排泄量在抑鬱時減低,而躁狂時升高。經抗抑鬱葯治療緩解的病人尿MHPG量回升。單相抑鬱症病人尿MHPG排泄量差別很大,其中明顯降低者,可能一部分最終屬於雙相障礙,儘管到目前為止尚無躁狂發作。

②5一HT:抑鬱症5一HT功能不足表現在腦脊液(CSF)中5一HT代謝產物5一HIAA水平減低的報道較多。CSF中5一HT的水平與自殺、自殺企圖及攻擊行為呈負相關。近年來季節性抑鬱症引起人們的重視。冬季抑鬱症發作伴隨CSF中5一HT、5一HTAA的減低。受體研究發現:抗抑鬱葯與5一HT2受體關係密切。長期用抗抑鬱葯可使突觸后5一HT2:受體數下降。同時還發現抑鬱症病人血小板5一HT攝取功能受點的密度下降。

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4、有關情感性障礙的其他研究

(1)內分泌病因說:由於某些內分泌疾病之後可出現抑鬱或躁狂癥狀如庫欣(Cushing)病、艾迪生病及甲亢等,而抑鬱症病人可以有某些內分泌的異常,月經前、絕經期及分娩后的抑鬱症可能與內分泌變化有關;因此有人提出情感性障礙的內分泌病因說。但大量的研究不能證實此假說。關於其他軀體疾病,也只能作為本症發生的誘因或促因。

(2)水與電解質的異常:有人報道:躁狂症或抑鬱症均有細胞內鈉增多,有人稱紅細胞內的鈉、鉀、ATP酶發生變化。但這些發現均不能闡明本病的病因。

(3)電生理學研究:雖有異常發現,如抑鬱症睡眠腦電圖可有總睡眠減少、覺醒次數多、眼陝動睡眠(REM)潛伏期縮短、非REM睡眠第一期增加及三、四期減少等等,但尚不能作為病因學說。

4)腦血流研究:結果頗不一致,PET研究進行的例數過少,且均無肯定的結果。

(5)生物節律變化:研究表明,情感性障礙的很多生理功能(如體溫、睡眠及皮質醇等內分泌)有生物晝夜節律變化,但其意義尚有待探討。

二、中醫病因病機中國是描述類似躁狂抑鬱精神病癥狀最早的國家。本病的病因病機較為特殊,應當從躁狂型及抑鬱型兩方面來討論。

本病躁狂型相當於中醫學的狂證,病因不外外感和內傷。外感者多由外寒人里化熱,或外界熱邪或疫毒之邪侵犯太陽經或肺衛,外不得宣散,內不能清解,熱擾神明以致煩躁不安;若邪熱熾盛犯肺逆傳心包也可致狂躁;外感熱病,日久耗傷陰液,心神不寧亦致煩躁。

內傷可因惱怒傷肝,肝失疏泄,精神情志失於條達,肝鬱日久化火,肝火上擾心神;或因憂思氣結傷脾,脾失健運而氣血化源不足,則血虛不能養心,心失所養,神失所藏,神不守舍;大驚則氣亂傷心,由於暴受驚駭刺激,氣機逆亂,心無所倚,神無所歸,則煩躁不寧;或惱怒驚恐,損傷肝。腎,肝腎陰液不足,木失濡潤,屈而不伸;或喜怒無常,心陰虧耗,心火暴張;或所欲不遂,思慮過度,損傷心脾;或脾胃陰傷,胃熱熾盛,則心肝之火上炎,神明逆亂等。氣鬱化火,肝火內盛,擾亂神明;肝膽火熾,魄無所藏;火盛傷陰,神明失養,均可引起神明逆亂而發本病。

3 躁狂抑鬱症 -臨床表現

1、躁狂症患者的精神癥狀本症的臨床表現有3個特徵,即心境高漲。喻快而歡樂;思維奔逸一聯想過程加速;精神運動性興奮。

(1)心境高漲:本症始發,患者可先有頭痛、失眠等現象,而後出現情感高漲,內心充滿愉快和歡樂,病人顯得活躍多語,主動與別人交往,覺得任何事情對他來說都是可喜的、美滿的,所以不停地追求新鮮事物。但有時又具有易激惹性。

(2)思想奔逸:病人聯想過程加速,思想內容豐富而多變,常隨外界事物的改變而改變,常出現「隨境轉移」的現象。由於思潮的加速轉變,因而有相應的各式各樣的行為,忽而做這,忽而做那,但對每一件事情均不能有始有終,結果一無所成。

(3)活動增多:由於病人情感高漲,精力過度旺盛,對什麼都感興趣,什麼活動都想參與,因此活動加多。由於病人被動注意易於喚起,因此在活動中易轉移目標,一個活動未完又轉到另一項活動中去,結果是忙忙碌碌,但什麼事均是「虎頭蛇尾」,工作效率不高,給人以「百忙」之感。

2、抑鬱症患者的精神癥狀

本症的臨床表現也有3個特徵:即情感低落和悲傷,思維活動緩慢,精神運動性抑制。抑鬱症常常始於身體不適,病人感到食欲不振,睡眠不好,心中憋悶,頭痛,頭暈,精神委靡,易於疲勞,工作能力減低,同時具有情緒低落和抑鬱,對於任何事情都不感興趣,說話減少,運作遲緩,生活顯得懶散。

抑鬱症明顯時,病人整日愁眉苦臉,感到無限悲傷。個別病人在悲傷情緒中夾雜著焦慮和恐懼情緒。此時,病人悲觀厭世,認為自己是無用的人,出現自責、自罪的想法。如不及時採取相應措施,病人可能因此而自尋短見。這時病人精神運動性抑制也很明顯,說話緩慢,很少主動開口,自覺思維活動極度遲緩,思考問題困難;思維內容多與悲傷情感相聯繫。因此,病人喜獨居一隅,卧床少動,動作極為緩慢,兩肩下垂,彎腰駝背。病情進一步發展,患者可有明顯的拒食現象,對於外界刺激幾無反應,大小便瀦留,卧床不語,達到木僵程度;極嚴重時,患者自責、自罪可達到妄想程度,常常決然做出自殺行為。值得注意的是,如果病人忽然變得活躍而愉快,這並不是病情的好轉,很可能是自殺的預兆。老年人患此病,病程可持續較長,成為遷延狀態,也可有迫害、疑病性質的妄想等。

3、生物學癥狀
睡眠障礙:以早醒為特徵。有的病人則難以入睡或夜間多次醒轉。也有少數病人表現睡眠過多。晝重夜輕:病人在早醒時情緒達到最低點,故在清晨3~4點時患者自殺的較多;一般至下午情緒好轉,甚至有的病人在傍晚,情緒再現幾如常人。食慾、體重及性慾明顯減退。

4 躁狂抑鬱症 -鑒別診斷

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躁狂症的鑒別診斷

精神分裂症:臨床常見的精神分裂症易被誤診為躁鬱症,這是因為精神分裂症也可有情感癥狀,臨床表現也可以有精神運動性興奮。但精神分裂症經過幾次發病後,循環病程特點漸不明顯,而呈慢性進行性病程。臨床雖有興奮躁動,但情感不是輕鬆愉快,鮮明生動,也缺乏感染性,行為多具衝動性,與周圍環境不協調,言語雖多,但內容零亂,或荒謬不可理解。

中毒性精神病:某些藥物如腎上腺糖皮質激素、異煙肼、阿的平等中毒,可引起躁狂狀態。其用藥史、用藥時間及劑量與發病的關係非常明顯,停葯或減葯后迅速好轉等可資區別。此外,中毒性精神病可伴有不同程度的意識障礙。

癥狀性精神病:如甲狀腺功能亢進,可出現輕躁狂狀態,但情感並非真正高漲,而以焦慮、緊張和情緒不穩為主,軀體主訴多,自身感覺也差,並伴有原發軀體病癥狀和體征,甲狀腺功能檢查有助於診斷。

器質性精神病:如麻痹性痴獃、老年性精神病等可出現躁狂癥狀,但有智能障礙,情感並非高漲,而是以欣快為主。詳細的病史,軀體和神經系統檢查,對鑒別診斷可提供重要依據。

抑鬱症的鑒別診斷

神經衰弱:輕性抑鬱症常有情感低落、頭暈、頭痛、無力和失眠等主訴,易誤診為神經衰弱。後者情感以焦慮、脆弱為主,自知力良好,癥狀波動性大,求治心切,病前往往有明顯引起高級神經活動過度緊張的精神因素。

反應性抑鬱症:本病在明顯的嚴重的威脅性或災難性創傷后發病,其抑鬱內容與精神創傷有關,病人多為入睡困難,情緒波動性較大,一般是晨輕夜重,改變環境或隨著時間的推移創傷性體驗逐漸淡忘后,病情可好轉,病期持續時間不長,一般無反覆發作。

抑鬱性神經症:本病主要有以下6個表現:興趣減退或喪失,對前途悲觀失望,無助感,感到精神疲憊,自我評價下降,感到生活或生命本身沒有意義。本病是心情低落伴隨尖銳而持久的心理衝突,甚至可以說,沮喪和無能為力之感是長期心理衝突的結果。

5 躁狂抑鬱症 -理化檢查

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血清皮質激素測定皮質激素分泌異常,表現為分泌增加,正常的分泌晝夜節律打亂,地塞米松不能抑制此種分泌。絕經期抑鬱症患者黃體生成激素含量測定該病患者黃體生成激素減少。血清促甲狀腺激素含量測定給患者以促甲狀腺激素釋放激素后,促甲狀腺激素分泌減少。腦脊液5一HT、5一HIAA檢測抑鬱症5一HT功能不足表現在腦脊液(CSF)中5一HT代謝產物5一HIAA水平減低。CSF中5一HT的水平與自殺、自殺企圖及攻擊行為呈負相關。冬季抑鬱症發作伴隨CSF中5一HT、5一HIAA的減低。

6 躁狂抑鬱症 -西醫治療

(一)躁狂症的治療

1、絕大多數患者需要住院治療,嚴重者需強制住院治療。將患者與其他人隔離,使之安靜,保證進食量,注意水、電解質平衡。應用抗精神病葯氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平有助於快速控制興奮。鋰鹽對躁狂發作有較好的治療效果並能預防複發,每次1~2g,每日2~3次,持續4周,不宜與氟哌啶醇合用。

2、卡馬西平鋰劑治療。

3、丙戊酸鈉在鋰鹽、卡馬西平無效時用此葯,每日600~1200mg。

4、電休克治療嚴重興奮躁動者,急需控制病情者適用此法。

5、維持治療2次以上反覆發作者,原則上應長期用藥。鋰鹽維持治療劑量為原治療量的2/3~1/2。每日0.75~1.0g。

(二)抑鬱症的治療

1、三環類抗抑鬱葯仍是目前常用的藥物,如阿米替林、丙米嗪、多塞平、氯米帕明(氯丙米嗪)等,一般2周見效,癥狀緩解后仍須維持治療6個月以上。

單胺氧化酶抑製劑通常作為二線藥物,常在三環類抗抑鬱葯療效失敗后應用。新一代抗抑鬱葯有:①選擇性5一HT回吸收抑製劑(SSRI):氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、三唑酮等;②去甲腎上腺素回吸收抑製劑:馬普替林、奧普替林、阿莫沙平等;③多巴胺回吸收抑製劑:米那替林等;④選擇性單胺氧化酶抑製劑:馬氯貝胺等;⑤其他:如米安舍林等。這些一般作為二線藥物,不良反應少。

具有抗抑鬱作用的抗精神病葯如舒必利、氯普三噸、氟哌噻噸,小劑量治療對精神病性抑鬱、嚴重焦慮癥狀的非典型抑鬱症有效。具有抗抑鬱作用的抗焦慮葯如阿普唑倫、氯硝西泮,高劑量時適合伴焦慮癥狀的抑鬱症患者。

2、電休克治療適用於嚴重的抑鬱症如自殺、木僵等。

3、睡眠剝奪療法適用於抗抑鬱葯和電休克治療效果差的患者。

4、心理治療認知治療有助於抑鬱病情的改善。在疾病初期病情比較輕者可用。對難治性抑鬱症可以兩葯合用,如抗抑鬱葯+抗躁狂葯,抗抑鬱葯+甲狀腺素,抗抑鬱葯+小劑量抗精神病葯等。

5、自殺預防多在凌晨,應預防。抑鬱症有反覆發作的傾向,多數應長期維持用藥,首次發作者,急性癥狀控制后,維持用藥至少6個月。

7 躁狂抑鬱症 -針灸療法

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取穴以任督二脈、手少陰及手厥陰經經穴為主,其配穴則以清心醒腦、豁痰宣竅為原則,其手法為躁狂症多用瀉法,抑鬱症多用補法,躁狂抑鬱症則採用平補平瀉法。

取穴:①中脘、神門、三陰交;②心俞、肝俞、脾俞、豐隆;③人中、少商、隱白、大陵、豐隆;④鳩尾、上脘、中脘、豐隆;⑤人中、風府、勞宮、大陵。運用:每次取穴1組,5組可以輪換使用。躁狂發作時,可獨取兩側環跳穴,用4寸粗針,行強刺激,可起安神定志作用。

8 躁狂抑鬱症 -治療原則

由於本病特徵是躁狂症與抑鬱症交替出現的,因而在臨床治療時亦需分期治療。一般來說,躁狂症屬外感引起者,多屬實證,應以祛邪為主,清熱除煩,鎮定安神;若由於臟腑功能失和所致者,多以虛為主,應以養心安神為主,使正復邪去。而抑鬱症的主要病機是氣機郁滯,故治療的基本原則是理氣開郁,但對於虛證患者,應偏重於補益滋養之法。

9 躁狂抑鬱症 -調攝護理

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一、調攝遺傳是躁狂抑鬱性精神病發生的原因之一。調查資料表明,父母雙方均患此病者較父母一方為此病患者的子女發病率高出l倍。因此,在精神癥狀還沒有緩解以前的育齡病人,不宜生育子女,如雙方均患過此病,則更要避免生育。必須在基層醫療單位大力普及精神病知識,發動群眾,群防群治。在農村採取定時定點巡回醫療和建立家庭病床相結合的方法,早期發現和早期治療。並取得滿意的療效。

加強病人對預防複發的重要性的認識,使其掌握預防複發的知識,調動他們在防治疾病中的積極性。同時對出院病人採取定期門診複查和隨訪相結合的方法,指導他們的生活、勞動、學習和服藥可使複發率明顯下降。保持心情舒暢,避免精神刺激,及時進行心理諮詢,避免積憂積鬱發病。平時飲食切忌醇酒、肥甘厚味及辛辣之品。

二、護理躁狂症患者應安置在重點病房,病房要寬敞明亮,光線柔和,讓病人感到舒適安靜,心情舒暢,以緩解患者的狂躁情緒。要密切觀察患者的病情特點,掌握其興奮躁動的規律,力爭將興奮癥狀消滅在發生之前。躁狂患者易於突然發生傷人、自傷、毀物等暴力行為,護理人員應大膽、鎮靜、機智、果斷地採取有效措施,以防發生意外。要加強生活護理,按時洗滌,注意衣著保暖。保證每日的進食量,補充足夠的營養和水分。適當使患者睡眠時間延長。增強患者的自理能力。

10 躁狂抑鬱症 -治療方法

對躁鬱症現在已有許多有效的控制發作的治療方法,藥物治療可以阻斷躁鬱症病程,減少自殺風險,增加生活,生產和社會功能水平,使40%-75%病人達到一定就業狀態並生活自立。藥物和恰當的家庭心理治療結合是目前科學研究已證明最有效的降低複發率並提高功能水平的治療方案。

有證據顯示,一個病人發作次數越多,下次發作的治療就越困難,也越可能頻繁發作。錯誤的,不恰當,或不充分的治療都可能使整個病程變得更複雜,治療更困難。一個病人被錯誤地診斷為單純抑鬱症,而忽略了躁狂發作史或將發生躁狂的可能性,只接受抗抑鬱藥物的治療則可能使病情走向另一個極端,誘發躁狂發作,使整個病程變得更糟。

細緻的分型診斷的意義不僅在於避免上述的治療失誤,它也為正確選擇治療方法與藥物,提高療效提供必要的基礎。躁鬱症在病人的一生中可以有各種不同的臨床表現:混合狀態,快速循環,及精神病樣發作都可以作為一個階段在病程中出現。這些因素會影響不同時期的藥物選擇與組合。病程的不同階段需要選擇不同的針對性藥物治療。

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