標籤:包皮炎

軟下疳是由杜克雷嗜血桿菌引起的疼痛性潰瘍性的性病,目前在我國的已報告發病率不高,可能是真正的發病率低,也不排除診斷手段和醫生認識能力不高的原因。

1病原學

杜克雷氏嗜血桿菌是一種革蘭氏陰性、無芽孢桿菌、需氧性,對二氧化碳親和性強。人工培養必須供給新鮮血液才能生長,故稱嗜血桿菌。大小為0.5×1.5~2.0μm,短桿菌,兩端呈鈍圓形,在潰瘍面膿液中的菌體為鏈鎖狀、雙球菌狀、大球菌、棒狀等多形性。從病灶中或培養菌落中取材檢查可見2個或2個以上細菌連成鎖狀有如魚群在游泳。故稱魚群狀。在淋巴腺組織切片中可見典型的連鎖桿菌。
杜克雷嗜血桿菌對溫度較敏感,43-44℃以上溫度則失去抵抗能力,20分鐘即可死亡。對 42℃抵抗性稍強,但4小時死亡。在37℃中可活6-8天,10-20℃之間7-10天後可死亡,在此溫度中較大腸菌、葡萄球菌抵抗力弱,較淋球菌強,對寒冷抵抗力較強,5℃中可生存1周,凍干時可能生存1年。對乾燥的抵抗性弱。

2流行病學

世界範圍內,在熱帶、亞熱帶地區及低層社會的黑人中發病較多,是發展中國家生殖器潰瘍形成的主要原因。近年來一些西方發達國家如美國、加拿大等發現有軟下疳的暴發,主要發生在貧窮的、異性戀的人群中,這些人常與娼妓有性接觸,其中男性軟下疳病人50%以上是與娼妓接觸傳染的。   
中國在40年代以前發病率較高,60年代以後經大力防治幾乎絕跡,80年代起,本病在中國一些地區又有發現,但仍屬於少見之症,可能因為敏感性和特異性好的檢測手段缺乏,也可能是真正的發病情況已被抗生素的廣泛應用控制。   
本病常見於男性,女性相當少見,男女之比約為9∶1,可能由於發生於陰道及宮頸的損害不引起癥狀,難以發現之故。 最近研究發現,軟下疳是促進人類免疫缺陷病毒(HIV-1)在異性間傳播的重要輔助因子,認為控制和消滅軟下疳是減少HIV-1在異性間傳播的有效措施之一。[1-2]

3發病機制

機體感染杜克雷嗜血桿菌后,人體主要靠多形核白細胞參與清除軟下疳局部細菌。別的免疫途徑是否參與殺滅細菌作用尚不清楚,如補體激活的替代途徑,補體是否參與了殺滅血清中的杜克雷嗜血桿菌,這個過程可能主要是抗體依賴性的。補體起到增強抗體的作用。   
應用杜克雷菌抗原免疫印跡吸附試驗可以檢測到血清IgG、IgM抗體增多。通過血清抗體試 驗表明存在特異性抗原決定簇。用杜克雷菌作兔皮內感染實驗可引起很強的抗體反應,其抗體合成的經過與其他細胞感染相同。但目前杜克雷菌的免疫應答對宿主本身所起的作用仍 不清楚,人類可以重複感染。所以不存在完全保護性免疫。[1-2]

4臨床表現

本病的最突出特點是潰瘍疼痛劇烈。感染后潛伏期平均2-3天。大部分病例約在1周以內,有時少數病例可在數周以後發病。女性比男性的癥狀一般較輕,潛伏期也長,癥狀比較隱秘。
不典型的軟下疳
表現有一過性軟下疳(transient chancroid):軟下疳損害小,4-6天內消失,但在2周左右之後,發生腹股溝淋巴結病,易誤診為性病性淋巴肉芽腫或生殖器皰疹;隆起性軟下苷,潰瘍底部為凹陷下疳,肉芽增生形成隆起狀。毛囊性軟下疳,呈針頭大的小型下疳,在外陰部毛囊深部形成潰瘍。矮小軟下疳,是非常小的損害,很像生殖器皰疹所致的糜爛,但有不規則的基底和刀切樣出血性邊緣。侵蝕性軟下疳,潰瘍進行速度較快,並向深部發展,在數日內陰莖或陰唇有大片壞死和脫落,從而常引起大出血,此種下疳多由併發其他細菌混合感染所致。匍行性軟下疳是長而窄的線性潰瘍。
輔助檢查
(一)細菌學檢查
嗜血桿菌屬革蘭氏陰性桿菌,培養條件顯示多形性特徵,易染性,此菌無芽孢,無運動。   
1.鏡檢:從軟下疳開放性潰瘍取材塗片標本染色,杜克雷嗜血菌易檢出,未破潰病灶從膿腫或橫痃中穿刺,取其穿刺液塗片標本染色也易檢出,更為典型,用美藍染色或革蘭氏染色等鏡檢用10×100倍油浸觀察。   
2.培養檢查:軟下疳菌分離培養較為困難,故在採取標本時應注意取軟下疳潰瘍邊緣下貯留膿汁或穿刺橫痃抽吸的膿汁,或再用生理鹽水充分洗滌潰瘍底面后,再用生理鹽水濕棉簽塗抹標本送培養。國際上軟下疳的標準培養基一種是GCHGS(Hammond gonococcal media),由淋球菌瓊脂培養基加牛血紅蛋白、胎牛血清、萬古黴素及纖維素、氨基酸等組成;另外一種是MHHb(Muller-Hinton瓊脂,由Muller-Hinton 瓊脂、馬血、萬古黴素及其他培養成份組成),上述兩種培養基可以同時應用,以提高陽性率。菌落常於接種后24-48小時形成。色灰黃而透亮,直徑約為1-2mm。從菌落處取材作革蘭染色陰性,為成雙的短桿菌,成鏈狀排列。同時應作生化反應以鑒定之。主要有:氧化酶試驗弱陽性,過氧化酶試驗陰性,非卟啉試驗陰性,硝酸鹽還原試驗陽性,礆性磷酸酶試驗陽性。 杜克雷嗜血桿菌的培養不僅有助於診斷,而且可確定分離的細菌對抗生素的敏感性,目前已分離出耐抗生素的杜克雷嗜血桿菌。
(二)血清學檢測
感染桿克雷嗜血桿菌能產生抗體,通過血清學檢查,不論是補體結合,凝集反應以及熒光抗體間接法等均可證實,但尚未推廣,目前認為IgM抗體敏感性為74%,IgG抗體敏感性為94%,其特異性分別為84%和64%。這種方法準確率有待提高。
(三)PCR檢測杜克雷嗜血桿菌。此方法檢測細菌DNA,科研上應用多,臨床診斷未有可用試劑。
(四)組織病理改變
病理表現為中央為潰瘍,潰瘍邊緣表皮增生,潰瘍下方可見三個炎症帶,垂直排列,分別為:潰瘍基底層:多形核白細胞為主,混有紅細胞,纖維素及壞死組織。中層有許多 新生的血管,組織水腫明顯,有嗜中性白細胞、淋巴細胞及組織細胞浸潤,可見較多的纖維母細胞。深層為淋巴細胞、漿細胞瀰漫性浸潤,血管周圍明顯。用 Giemsa及Gram染色,有時可在淺層或深層中查見杜克雷嗜血桿菌。
鑒別診斷
需要與梅毒硬下疳、生殖器皰疹、性病性淋巴肉芽腫、固定性葯疹、白塞氏病等鑒別。
建議同時檢測梅毒、艾滋病、肝炎等傳染病。

5疾病治療

治療方式
(一)全身治療:見下表
全身治療用藥標準

  全身治療用藥標準

1.有效的抗菌素包括有紅霉素族:紅霉素、利君沙,羅紅霉素,阿齊黴素;   
2.頭孢類:頭孢曲松鈉等,喹諾酮類:環丙沙星、氧氟沙星、莫西沙星等;劑量和療程見下表:
(二)局部治療
1.未破潰的丘疹或結節,外用魚石脂,紅霉素軟膏。  
2.潰瘍,用1/5000高錳酸鉀或雙氧水沖洗,然後,外用紅霉素軟膏,因軟下疳易於自身接種,應做好局部清潔消毒。   
3.淋巴膿腫;穿刺應在遠處正常皮膚刺入膿腔,抽吸膿液或根據病情注射藥物。
(三)合併HIV感染的處理
這類患者潰瘍癒合更慢,療程要更長,短程治療往往失敗,需應用兩種以上抗生素聯合用藥。有條件時應從病灶中分離杜克雷嗜血桿菌作抗生素敏感試驗。治療3-7天後,應對患者進行再次檢查,若治療有效,3日內潰瘍癥狀即有改善,7日內潰瘍即可見明顯癒合。否則,應考慮:診斷是否正確,是否同時合併另一種STDs病原體感染;是否同時有HIV感染;或杜克雷嗜血桿菌是否對抗生素耐葯。通常,潰瘍癒合的時間和潰瘍大小有關,較大的潰瘍可能需要兩周才能癒合。  
(四)手術治療
晚期已形成組織破壞、瘢痕及畸形者,可行外科手術治療。對包莖病人應先用以上藥液浸泡或濕敷,治癒后應行包皮切除術。

6疾病預防

1.避免不潔性接觸。
2.非婚性行為,正確應用避孕套。
3.培養良好的衛生習慣:保持外陰清潔乾燥;每日清洗內褲,清洗時使用個人的盆具;即使家人之間,洗浴盆具、毛巾也不宜互用。
4.使用公共浴池的淋浴,不洗盆塘;盡量避免使用公共廁所的坐式馬桶;上廁所前也養成洗手的習慣。
5.外陰、肛門有可疑的紅斑潰瘍應及時就醫診治。
6.凡是軟下疳患者在出現癥狀前10天內,與其有過性接觸的性伴,不論有無癥狀,都必須接受檢查和治療。
7.患病治癒前絕對不能性交。
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