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卵子在輸卵管壺腹部受精,受精卵因某些原因在輸卵管被阻,而在輸卵管的某一部分著床、發育,發生輸卵管妊娠。以壺腹部妊娠為最多,佔50~70%;其次為峽部,佔30~40%;傘部、間質部最少見,佔1~2%。

1 輸卵管妊娠 - 概述

卵子在輸卵管壺腹部受精,受精卵因某些原因在輸卵管被阻,而在輸卵管的某一部分著床、發育,發生輸卵管妊娠。以壺腹部妊娠為最多,佔50~70%;其次為峽部,佔30~40%;傘部、間質部最少見,佔1~2%。

2 輸卵管妊娠 -病因

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一、輸卵管炎症慢性輸卵管炎,輸卵管內膜因炎症粘連形成狹窄部,輸卵管曲折或輸卵管周圍有炎症粘連,常使孕卵受阻。輸卵管炎不僅引起形態上的變化,且使輸卵管內膜纖毛常有缺損,輸卵管蠕動能力降低,影響孕卵移行。

二、輸卵管發育不良或畸形輸卵管發育不良者,其壁之肌纖維發育差或缺乏,內膜纖毛缺乏,其外形較正常輸卵管細薄,並彎曲呈螺旋狀,較正常為長。發育畸形者有多孔、憩室、雙輸卵管口或另有一發育不全的輸卵管,為副輸卵管。 

三、輸卵管的子宮內膜異位症子宮內膜組織可侵入輸卵管間質部,使間質部增厚,管腔狹窄或阻塞為輸卵管妊娠原因之一。有人提出,異位於輸卵管、卵巢、盆腔的子宮內膜,對受精卵可能有某些趨化作用,誘發受精卵在宮腔以外的位置著床。 

四、盆腔內腫瘤壓迫或牽引可使輸卵管變細變長,迂迴曲折,阻礙孕卵通過。 

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五、節育措施與異位妊娠宮內節育器是否會引起異位妊娠,是一個人們關注和爭議的問題。1965年李普首先報告了IUD使用者,有較高的異位妊娠。多數學者認為惰性或活性IUD能有效的防止宮內妊娠,部分防止輸卵管妊娠,而不能防止卵巢妊娠。近年來中國外帶器異位妊娠發生率明顯增加。 

絕育術后再通、新生傘、技術錯誤等均可形成輸卵管妊娠。 

六、衣原體感染是異位妊娠的一種單獨存在的重要因子。當衣原體抗體滴度1∶16,相對危險性為2.91滴度1:64則為3.0。

3 輸卵管妊娠 -癥狀

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臨床表現

在輸卵管妊娠流產或破裂后,則臨床現象明顯。 

一、癥狀 

(一)腹痛:患者多因突發性腹痛來就診,其發生率在90%以上。開始常為患側下腹劇烈疼痛,如撕裂感,隨即可能波及全腹。疼痛的程度與性質和內出血的量及速度有關。如為破裂,內出血量多且迅速,刺激腹膜而產生劇烈疼痛,且可波及全腹。如為輸卵管流產,則出血較少,較緩慢,腹痛往往限於下腹或一側,疼痛程度亦較輕。有少數病例出血量多,血流至上腹部,刺激膈肌,產生上腹部及肩部疼痛,常誤診為上腹急腹症。如反覆破裂或流產,可以反覆引起內出血。一次大量或多次小量內出血又未及時治療者,血凝集於盆腔最低處(子宮直腸窩),而引起肛門處嚴重墜痛。 

(二)閉經:輸卵管妊娠往往有閉經。閉經時間長短,大多與輸卵管妊娠部位有關。妊娠在峽部或壺腹部者閉經日期,常在6周左右即出現腹痛癥狀,很少超過2~3個月。在月經一向規則的婦女,月經過期數日,出現內出血現象,應考慮是否為輸卵管妊娠。輸卵管間質部妊娠,由於周圍肌層組織較厚,常在妊娠3~4個月發生破裂,故有較長的閉經。詢問病史時,應詳細詢問月經的量、質、持續天數與既往月經比較,不要將點滴陰道流血誤認為是一次月經。少數輸卵管妊娠的絨毛組織所產生的絨毛膜促性腺激素,不足以使子宮內膜達到閉經的反應,而無閉經現象。

(三)陰道不規則流血:輸卵管妊娠中絕後,引起內分泌變化,隨之子宮內膜發生退行性變化及壞死,蛻膜呈碎片狀或完整排出,引起子宮出血。出血常是不規則點滴狀,深褐色,需在病灶除去(手術或藥物)后,才能完全停止。有少數病例的陰道流血較多,流血除來源於子宮內膜剝脫外,有人認為系來自輸卵管。 

(四)暈厥與休克:患者在腹痛同時,常有頭昏、眼花、出冷汗、心悸,甚至暈厥。暈厥和休克的程度與出血的速度及量有關。 

(五)不孕史:常有原發或繼發性不孕史,上海報告的2822病例中,有不孕史者佔66.28%。 

二、體征 

(一)全身檢查:體溫一般正常,休克時可能略低,當內出血吸收時,體溫可稍高,而一般不超過38℃。內出血時血壓下降,脈搏變快,變弱,面色蒼白。 

(二)腹部檢查:腹部有壓痛,明顯的反跳痛,以病側最為顯著。腹肌強直較一般腹膜炎為輕,顯示內出血所產生的血性腹膜刺激與一般感染性腹膜炎不同。腹腔內出血量多時可出現移動性濁音體征。出血緩慢者或就診較晚者形成血腫,可在腹部摸到半實質感、有壓痛的包塊。 

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(三)陰道檢查:陰道內常有少量出血,來自子宮腔。陰道后穹窿常常飽滿,觸痛。子宮頸有明顯的抬舉痛,即將子宮頸向上或向左右輕輕觸動時,患者即感劇烈疼痛。在內出血多者,檢查時常覺子宮有飄浮感。子宮正常大或稍大,稍軟。子宮之一側可觸及脹大的輸卵管。就診時間較遲者,可在子宮直腸窩處觸到半實質包塊,時間愈長,則血包機化變硬。 

患者的血紅蛋白與紅細胞值的高低與內出血多少及檢查的時間有關。當急性內出血開始時,血紅蛋白測定往往正常,因當時血液濃縮。1~2天後血液稀釋,血紅蛋白即下降;或繼續出血,血紅蛋白繼續下降。所以在嚴密觀察病人時,可重複測定血紅蛋白,以作比較。白細胞數常常高達10×109/L。

4 輸卵管妊娠 -病理改變

一、輸卵管妊娠的變化及結局輸卵管妊娠時,由於輸卵管缺乏完整蛻膜,孕卵植入后,其絨毛借蛋白水解酶的破壞作用,直接侵入管壁肌層,破壞肌層微血管,引起出血。血液注及孕卵滋養層及周圍組織之間,孕卵則被一層肌纖維與結締組織組成的包膜所包圍。隨著孕卵著床部位不同,可發生不同的結局。 

(一)輸卵管妊娠流產:多發生在輸卵管壺腹部(圖1)。其生長發育多向管腔膨出,因包膜組織脆弱,常在妊娠6~12周破裂,出血使孕卵落入管腔。由於接近傘端易被擠入腹腔。如胚胎全部完整地剝離流入腹腔,流血量往往較少,形成輸卵管完全流產。有時胚胎分離后仍滯留於輸卵管內,血液充滿管腔,形成輸卵管血腫。胚胎死亡后,多數被吸收,但亦可形成輸卵管血性胎塊。如輸卵管血腫機化,血紅蛋白消退後,亦可形成肉樣胎塊。當壺腹部妊娠不全流產時,滋養葉細胞可在相當長的時間內仍保存有活力,且能繼續侵蝕輸卵管組織此起出血。由於反覆出血,血液凝聚於傘端及輸卵管周圍,形成輸卵管周圍血腫,最後由於出血較多,腹腔內血液多聚集在子宮直腸窩而成子宮后血腫。

(二)輸卵管妊娠破裂:多發生在輸卵管峽部。由於管腔狹窄,孕卵絨毛向管壁侵蝕肌層及漿膜,最後穿透管壁,形成輸卵管破裂。

輸卵管妊娠流產,由於包膜內破裂,並無大血管損傷,僅僅從絨毛剝離處出血,故病程緩慢,可反覆發作,但很少發生危及生命的大出血。但輸卵管妊娠破裂,可引起輸卵管壁內較大血管的裂傷,血液直接流入腹腔,出血常較嚴重,可危及生命。但亦有僅損傷較小靜脈分支或雖損傷較大動脈分支,由於內出血造成低血壓,使出血漸漸減少,血栓形成而暫時止血。峽部破裂發生時間較早,在受孕第一周即可發生(孕卵在受精后3~6天即具有植入能力),故可無閉經史,而臨床已出現異位妊娠癥狀。在間質部著床的胚胎,可發育到3~4個月才開始破裂,此時癥狀似子宮破裂,出血極為嚴重。 

在遷延性病例,常無法分清究系流產型或破裂型,因兩種類型常交錯出現。在臨床上常可遇到輸卵管不全流產後,由於殘留絨毛的繼續生長發育而又發生輸卵管破裂。 

(三)繼發腹腔妊娠:輸卵管妊娠破裂或流產時,胎兒已從穿孔處或傘端排出,而胎盤仍然附著於管壁或從破裂處向外生長,附著在子宮、輸卵管、闊韌帶、盆壁等處而形成繼發性腹腔妊娠。如破裂口在闊韌帶兩層腹膜之間,則胚胎繼續生長可發展成闊韌帶妊娠或腹膜外妊娠,為腹腔妊娠的另一種類型。 

(四)晚期輸卵管妊娠:個別輸卵管妊娠也可生長到妊娠晚期。 

(五)盆腔血腫及感染:積聚在子宮直腸窩的血腫可通過腹膜的結締組織反應漸漸為一層結締組織包繞並與周圍鄰近器官粘連。 

(六)胚胎或胎兒退化:有些輸卵管妊娠可能由於自發性退化而愈,多發生在孕卵種植於輸卵管壺腹部的粘膜皺襞,未侵入管壁。有的雖侵入管壁肌層,但因營養障礙,胚胎早期死亡,未至發生明顯臨床癥狀而自行退變,日後由於其他原因進行剖腹手術時始發現。 

(七)其他:有時可見輸卵管妊娠為雙胎。對側輸卵管也可能因宮腔積血反流而積血。個別輸卵管妊娠同宮內妊娠並存。 

二、子宮內膜的變化輸卵管妊娠時,子宮肌肉受內分泌的影響,亦增生肥大,使子宮大於正常,且較軟,但小於閉經月份。較顯著的變化是在受精后不久,子宮內膜呈蛻膜改變。蛻膜的存在是與孕卵的存亡關聯的。輸卵管妊娠的胎兒常常僅生存一個較短的時期,胎兒死亡后,子宮蛻膜常整塊(三角型)脫落,稱子宮管型(照片1),或呈細小的碎片脫落。在不少的病例中,子宮內的退行性變化,使蛻膜在排出以前即已分解。有人認為50%病例有真正的管型排出。 

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孕卵死亡后子宮內膜呈退行性變化,故子宮內膜的表現,常隨妊娠中絕的時間而定。 

退行性分泌象:輸卵管妊娠中絕後,部分絨毛尚能生存一個時期,且其中部分絨毛深入輸卵管肌壁層,與母體緊密相連,故黃體的退化過程也較正常妊娠中絕後遲緩,因而新的卵泡成熟也推遲。在黃體退化的過程中,蛻膜隨性激素的逐漸下降,表現出各種退化過程甚至萎縮,但蛻膜系子宮內膜分泌期極度發展的表現,故在退化過程中,始終保持分泌活動的現象。 

再生象:退行性分泌象的內膜經一定時間后,逐漸再生,間質密度漸疏鬆,腺管呈圓形或橢圓形,腺上皮細胞呈圓柱狀,胞核排列整齊,位於細胞底部或中央,大部分為增生期內膜。但如仔細檢查,其中仍有極小部分為退化性分泌圖象。因而異位妊娠的內膜圖象多種多樣,與性激素濃度、孕激素與雌激素比例、孕卵發育時間長短及距孕卵中止發育時間等因素有關。

5 輸卵管妊娠 -發病機制

輸卵管妊娠時,由於輸卵管缺乏完整蛻膜,孕卵植入后,其絨毛借蛋白水解酶的破壞作用,直接侵入管壁肌層,破壞肌層微血管,引起出血。
血液注及孕卵滋養層及周圍組織之間,孕卵則被一層肌纖維與結締組織組成的包膜所包圍。隨著孕卵著床部位不同,可發生不同的結局。在遷延性病例,常無法分清究系流產型或破裂型,因兩種類型常交錯出現。 
在臨床上常可遇到輸卵管不全流產後,由於殘留絨毛的繼續生長發育而又發生輸卵管破裂。輸卵管妊娠破裂或流產時,胎兒已從穿孔處或傘端排出,而胎盤仍然附著於管壁或從破裂處向外生長,附著在子宮、輸卵管、闊韌帶、盆壁等處而形成繼發性腹腔妊娠;有些輸卵管妊娠可能由於自發性退化而愈,多發生在孕卵種植於輸卵管壺腹部的粘膜皺襞,未侵入管壁。有的雖侵入管壁肌層,但因營養障礙,胚胎早期死亡。

6 輸卵管妊娠 -診斷

典型病例具有急性腹痛,短期閉經及不規則點滴陰道流血,且多有原發或繼發不孕史;檢查時患側輸卵管脹大壓痛;內出血多時,則出現失血性休克。對診斷仍可疑者,可採用輔助檢查方法進行診斷。

在輸卵管妊娠未破裂前,一般沒有明顯的癥狀。有的患者有早期妊娠反應,即食欲不振、噁心嘔吐、偏食等。有的患者有一側陣發性下腹部隱痛。雙合診子宮無明顯脹大或稍脹大,其一側有包塊,壓痛,疑為輸卵管妊娠而進一步作有關輔助檢查而確診。由於上述特點無明顯停經史,無不孕史,少量陰道流血誤認為宮內節育器的副反應,因而誤診率高,誤診更增加本病的危險性。早期診斷的關鍵在於,婦產科醫師及婦女保健工作者思想上保持高度警惕。①放置IUD后出現不規則陰道少量流血、下腹痛,不論有無停經史,均應在治療IUD副反應的同時,排除異位妊娠,作必要的檢查,並告知患者自我監護,如腹部劇痛或大便墜痛應隨診,掉出組織可帶來,經醫生檢查後送病理檢查是否為蛻膜組織;②帶器妊娠人工流產手術時吸空,應複查妊娠試驗及B超檢查以期在破裂前診斷明確。

7 輸卵管妊娠 -自我判斷

1、停經

多數病人在發病前有短暫的停經史,大都在6周左右。但有的病人因絨毛組織所產生的絨毛膜促性腺激素,不足以維持子宮內膜,或因發病較早,可能將病理性出血誤認為月經來潮,認為無停經史。

2、腹痛

為輸卵管妊娠破壞時的主要癥狀,其發生率在95%,常為突發性下腹一側有撕裂樣或陣發性疼痛,並伴有噁心嘔吐。刺激膈肌時可引起肩胛部放射性疼痛。

3、怎樣自己診斷宮外孕?

自我診斷宮外孕,若出現陰道不規則出血:多為點滴狀,深褐色,量少,不超過月經量。陰道出血是因子宮內膜剝離,或輸卵管出血經宮腔向外排放所致。

4、休克

是腹腔內急性出血和劇烈疼痛所致。出血愈多愈快,其癥狀出現愈迅速愈嚴重。可引起頭暈、面色蒼白、脈細、血壓下降、冷汗淋漓,因而發生暈厥與休克等危象。

8 輸卵管妊娠 -輸卵管妊娠的危害

一、輸卵管妊娠流產:受精的卵子如果種植於輸卵管站膜皺皺褶內,發育之中的胚囊易向管腔膨出,最終至突破包膜而出血,胚囊也可與管壁分離而出血,結果整個胚囊剝落,落入管腔,並經輸卵管逆蠕動排至腹腔,即形成輸卵管完全流產。
二、輸卵管妊娠破裂:受精卵如果種植於輸卵管站膜皺凳間,胚囊生長時易向管壁方向侵蝕肌層及槳膜,最後穿通漿膜,形成輸卵管妊娠破裂、壺腹部妊娠,以上兩種結果均可發生,但以輸卵管妊娠流產為多。
三、繼發性腹腔妊娠:輸卵管妊娠流產或破裂發生后,隨血液排至腹腔中的胚胎,絕大多數迅速死亡而被吸收。偶爾胚胎存活,絨毛組織仍防著於原位或誹至腹腔后重新種植而獲得營養,胚胎在腹腔中繼續生長,可發展為繼發性腹腔妊娠。如破裂口在闊韌帶內,可形成闊韌帶妊娠。

9 輸卵管妊娠 -檢查

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一、B型超聲超聲檢查作為一種影象診斷技術,具有操作簡便,直觀性強,對人體無損傷,可反覆檢查等優點,但超聲圖象複雜,檢查人員的技術與經驗有較大懸殊,誤診率可達9.1%。 

(一)宮內圖象:宮內無妊娠囊,無胎芽及胎心原始搏動。但假妊娠囊聲象圖發生率約20%,系妊娠所致子宮內膜蛻膜化和宮腔內少量的貯留血液,一般輪廓不清楚,層次不完全,邊緣不規整,不隨妊周增大,有時反而縮小,仔細觀察是可以鑒別的。 

(二)宮旁包塊或/及子宮直腸陷凹積液特徵:宮外包塊一般是妊娠囊、血腫及周圍粘連的腸攀所組成。 

1、輸卵管妊娠破裂前,在宮旁見到一形態不規則、邊緣模糊的低回聲區,妊娠囊發育到一定程度,在低回聲區內可見圓形或橢圓形妊娠囊暗區,少數病例甚至可看到囊內胎芽及原始胎心搏動,為診斷異位妊娠的確鑿證據。據報道,看到前者佔20%,胎心搏動者佔12%。

2、發生輸卵管妊娠流產時,血液從輸卵管傘端流出,在宮旁包塊和子宮直腸陷凹內見到少量遊離液體,呈無回聲或低回聲暗區。 

3、發生輸卵管妊娠破裂時,妊娠囊經輸卵管破口逸出早期,由於出血宮旁可見高回聲區包塊,內部回聲分佈紊亂,回聲增強,妊娠囊包在血腫中,極少數病例可見到妊娠囊回聲,甚至可見到胎芽及原始胎心搏動。如破裂時間較長,破口反覆出血形成增大的宮旁包塊,內部回聲紊亂,反射強度不一,邊緣增厚,臨床上所見的陳舊性宮外孕。 

(三)輸卵管間質部妊娠在孕卵穿破入肌層之前,可見妊娠囊被包繞在增厚肌層內,其聲象與子宮殘角妊娠相似,兩者較難鑒別。 

二、測定絨毛膜促性腺激素測定絨毛膜促性腺激素的技術近10多年來有了較大的改進。應用hCGβ亞單位放射免疫法能正確地測定早期妊娠,為診斷異位妊娠的較好方法。絨毛中的合體細胞,分泌絨毛膜促性腺激素,由於輸卵管粘膜、肌層極薄,不能供給絨毛細胞所需的營養,異位妊娠在血漿中的β-hCG濃度較低,β-hCG放免法可測出第九天孕卵存在與否。在正常妊娠早期,每1.2~2.2天β-hCG量增加1倍,而86.6%的異位妊娠,其倍增時間緩慢,且其β-hCG的絕對值亦低於正常妊娠。 

三、后穹窿穿刺為目前診斷異位妊娠應用比較廣的方法。如抽出為膿或漿液性液體,則可以排除輸卵管妊娠。但若未抽出液體,亦不能排除輸卵管妊娠。如腫塊硬,不容易抽出內容物時,穿刺前可先注入生理鹽水少許,再抽吸,如回抽之鹽水呈紅褐色,混有細小的血塊,即可證實為陳舊性血腫。如抽出之血液系誤穿入靜脈中者,則放置短時間后血凝固,輸卵管妊娠所致者則不凝。 

為進一步提高后穹窿穿刺的診斷價值,還可將后穹窿穿刺血與末梢靜脈血進行化驗對比,前者血沉減慢,為血小板減少可靠的依據。不論輸卵管妊娠流產抑破裂,也不論其發作的久暫,后穹窿穿刺血的血沉均明顯變慢,平均慢12.1mm;血小板也顯著減少,平均少10萬。與此相反,誤穿血管血與末梢血管血的血沉和血小板幾乎完全一致。 

四、腹腔鏡一般的宮外孕經上述檢查均可確診,對不典型的病例應用腹腔鏡檢查價值大,可詳細觀察宮外孕的部位和周圍臟器的關係和粘連狀態,在某些病例且可同時手術。 

腹腔鏡所見:輸卵管妊娠著床部位呈腫瘤狀,呈暗赤色,膨隆,表面血管增生怒張。如腹腔內有出血,視野發暗,又有凝血塊附著,觀察妊娠著床部稍困難時,腹腔內可用生理鹽水充分洗凈使視野清晰,易於觀察到著床部位,同時可將腹腔內的血液及血凝塊迅速吸凈,確保良好的視野。 

五、診斷性刮宮藉助診斷性刮宮,以觀察子宮內膜變化,僅見蛻膜而未見絨毛,可以排除宮內妊娠。 

此外,在異位妊娠,子宮內膜呈非典型增生近似子宮內膜癌的改變者約佔10~25%。腺體高度彎曲,呈鋸齒狀,細胞漿泡沫狀,核濃染,參差不齊等,如過度分泌型子宮內膜,即所謂阿瑞斯—斯塔列反應也有一定診斷意義。但患者就診時,多已有較長時期子宮出血,內膜甚至已恢復到非妊娠狀態。故診斷性刮宮對於宮外孕的診斷有很大局限性。 

六、子宮輸卵管碘油造影應用於輸卵管妊娠中絕前診斷有一定價值。即在輸卵管未破裂前,行子宮碘油造影,有以下特徵: 

(一)子宮象呈弛緩擴張,由原來的三角形變成球形。 

(二)看不見頸管象。 

(三)拔除碘油造影之導管,造影劑不流出。 

以上3點與宮內妊娠的碘油造影象相同,並有以下的特點與宮內妊娠不同。 

(一)子宮象中不見著床部缺損象。 

(二)宮腔邊緣凹凸不平。

10 輸卵管妊娠 -治療

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對輸卵管妊娠的治療,歷來主要方法是手術,近十餘年來由於高敏感度放免測定β-hCG及高分辨B超和腹腔鏡的開展,異位妊娠早期診斷顯著提高,因此保守手術及藥物治療更多的應於臨床。 

 

一、手術療法 

(一)輸卵管切除術:無論是流產型或破裂型輸卵管妊娠,輸卵管切除可及時止血,挽救生命,在已有子女不再準備生育的婦女,可同時行對側輸卵管結紮。在需要保留生育能力的婦女,如果輸卵管病灶太大,破口太長,損及輸卵管系膜及血管和/或生命指征處於嚴重狀態時亦應作輸卵管切除。在行保守性手術中輸卵管出血,無法控制應當立即切除輸卵管。 

手術可在針麻或局麻下進行,剖腹后應首先止血,用鉗子鉗住出血點,使出血停止。休克時快速輸血,待休克好轉后,再按步驟進行病側輸卵管切除。如同側卵巢正常者應保留。如對側輸卵管正常,患者要求絕育者應施行結紮。對側卵管有病損,則根據病人情況、要求及病變情況處理,原則上應盡量縮短手術時間,不應在急性失血期或有炎症情況下,考慮輸卵造口術。腹腔遊離血液無明顯感染者,可作自家輸血,尤其在血源缺少的情況下,自家輸血為搶救失血性休克極為有效的措施。這時血液不凝,無粘稠狀,無臭味,顯微鏡下紅細胞破壞不超過30%。每100ml血液中加3.8%枸櫞酸鈉10ml,自家輸血500ml以上應給10%葡萄糖酸鈣10~20ml,以免枸櫞酸中毒。自體輸血無需配血能及時補充血容量,對內出血多嚴重休克病人是非常必要的,可節約庫血,減少經濟負擔,且自家血紅細胞新鮮,攜氧能力強,還可避免血清性肝炎等傳染病。近年來有的人提出自家輸血可不加抗凝劑並在臨床上應用,但回收輸血的凝固程度因人而異,為了充分發揮自家輸血的優點,還是加枸櫞酸鈉或ACD液抗凝為宜。 

(二)保守性手術:所謂保守性手術,原則上是去除宮外妊娠物,儘可能保留輸卵管的解剖與功能,為日後宮內妊娠創造條件。 

指征:年青婦女本次輸卵管妊娠為首次妊娠;無子女已經切除一側輸卵管。 

手術方式:輸卵管切開清除胚胎術,在患側膨大部位,在系膜表面與輸卵管縱軸平行切開1~2cm,輕輕將妊娠物擠出,然後用細絲線或0/8無創傷縫線在顯微鏡下將切口縫合。亦可採用開窗術,即不縫閉切口,而將切緣間斷縫合止血,使成一「窗口」。如為峽部妊娠則切除病灶端端吻合,峽部近子宮角處可行輸卵管子宮角植入術

術後防止粘連是保留生育能力重要措施之一,可在腹腔中放置中分子右旋糖酐250~300ml或0.25%普魯卡因100ml,氫化考的松250mg,甘油10ml。術后治療,對恢復生育能力亦甚為重要,如適時輸卵管通水,活血化瘀中藥治療等。 

(三)腹腔鏡手術:在腹腔鏡下首先用沖洗器沖洗及吸出盆腔內積血,找到孕卵著床部位。如為壺腹部位妊娠,則可直接從壺腹部(經傘部)吸出或用大匙鉗夾出妊娠物。如為峽部或間質部妊娠,則需做輸卵管切開術。在系膜處注射5%POR-820~30ml使局部缺血,可防止切開卵管時出血,在卵管背側卵管凸起處電凝后剪開卵管壁,直至妊娠物暴露出來。用兩把無創傷性器械分離開卵管壁后,用大匙鉗將妊娠物慢慢清除,最後用沖洗器沖洗著床部位,用腹腔內打結法縫合卵管漿膜以關閉創面。 

二、中西醫結合治療 

根據八納辨證,輸卵管妊娠屬於血郁小腹,痛則不通的實症,因此應以活血祛瘀止痛為治療的原則,結合病人寒、熱、虛、實辨證加減並結合臨床分型(休克型、穩定型、包塊型)用藥。 

(一)休克型:內出血多。休克階段,要注意虛、實兩方面,同時兼顧患者體質的寒熱。因輸卵管妊娠本身為實症,而內出血,血壓下降、面色蒼白、出冷汗、脈虛弱又為虛症,要根據病人當時情況,進行分析,如虛症較重,用人蔘補氣,以防血虛,同時佐以活血祛瘀,以促使內出血吸收。 

方葯:丹參30g、赤芍10g、桃仁10g、乳香10g、沒藥10g。水煎300ml,分兩次服。虛重者加人蔘,疼痛嚴重者加元胡,並同時搶救休克,輸血,輸液,給氧,保溫,使收縮壓保持在12kpa柱左右。 

在整個治療的過程中一定要嚴密觀察病人脈搏、血壓、腹痛及血紅蛋白等,以明確是否繼續內出血;患者必須絕對卧床休息,勿過早活動,盡量減少突然體位變化和增加腹壓之因素。應在有輸血及隨時能剖腹的條件下進行。此型宜立即手術治療,個別患者已多次腹部手術拒絕再次手術,可考慮。 

(二)穩定型:病情穩定,血壓平穩,腹痛減輕,腹腔內遊離血已初步形成包塊或部分吸收,腹部壓痛反跳痛減輕,移動性濁音逐漸消失。陰道檢查可能觸及包塊。根據主方可適當給予清熱解毒藥如加黃芩、雙花、連翹等以預防感染。此期仍以卧床休息為主,逐漸適當活動。 

輸卵管妊娠大楓子

(三)包塊型:本型為小腹血瘀實證,有包塊。除用主方活血祛瘀外,應加用化堅破積之藥物,以消除包塊。用善破症瘕之三稜、莪術。但應注意三稜、莪術等攻堅葯,如使用時間過長,有引起虛證這可能。故應根據癥狀、脈象給予党參、黃芪等補氣藥物。為加速包塊吸收可給予外敷軟堅膏:大楓子15g,木鱉子15g,銅綠15g,加大棗10個去核,混合均勻,共研細末,用紗布包好,置於下腹,外加熱敷。或以麝香0.6g,樟腦6g,血竭9g,松香9g,銀珠9g。后4味葯共研細末,攤置布塊上用火烤化,最後加入麝香,外貼於下腹包塊處。 

孕卵未中絕,妊娠試驗呈陽性者,可加用蜈蚣二條、牛膝15g、天花粉9~15g、牙皂9g以消滅胚胎,使妊娠試驗呈陰性。但效果不太滿意。也可在β-hCG及B超監測下治療,也可同時加用MTX加速孕卵中絕。 

三、藥物治療 

氨甲喋呤(methotrexate,MTX)主要是用於輸卵管妊娠未破裂型,輸卵管漿膜完整,無活動性出血,輸卵管妊娠產物處直徑<3~4cm,腹腔中血液<100ml,β-hCG<3000mIU/ml,生命體征穩定、年輕、要求生育者。 

用藥方法:①MTX口服0.4mg(kg·d),5天為1療程。一般用量為25mg/d,用5天,毒性反應無,臨床很少應用;②MTX肌注0.4mg/(kg·d),5天為1療程。有作者報告23例異位妊娠,治療后95.7%孕體吸收,經造影或腹腔鏡證實10/19(52.6%)患者輸卵管通暢;③MTX-CF方案,甲醯四氫葉酸(citrovorumfactor,CF),CF可逆轉MTX毒性作用,為目前最常用方法。當MTX用量為1mg/kg時,血漿濃度達10-8M,必須用CF解救,方能達到療效高而毒性小。MTX靜脈滴注時間<4小時,CF為MTX的1/10,兩者間隔時間為24小時;④MTX局部注射,在超聲波引導下用MTX注入孕囊;或腹腔鏡直接注視下輸卵管內注射。藥物療法過程中必須嚴密觀察腹痛,生命體征,及藥物毒性反應。並用β-hCG及B超監測輸卵管局部情況。

11 輸卵管妊娠 -鑒別

輸卵管妊娠輸卵管妊娠
一、早期妊娠流產流產腹痛多較緩和,部位多在下腹中央,陣發性,一般陰道流血量多。陰道流血多少與全身失血癥狀相符合。腹部無壓痛或稍有壓痛,一般無反跳痛,無移動性濁音。陰道檢查子宮頸無舉痛,后穹窿不飽滿,子宮大小與閉經月數相符,子宮旁無包塊。對已有子女或流血較多者,可與患者及家屬說明,行診斷性刮宮。 

二、急性輸卵管炎無閉經史及早孕現象,無休克征。體溫升高,腹肌緊張,下腹兩側均有壓痛。陰道檢查后穹窿不飽滿,子宮正常大,兩側附件處常有增厚、包塊及壓痛,有時一側顯著。后穹窿穿刺有時可抽出膿液。白細胞及中性分類高,妊娠試驗陰性。特別是出血性輸卵管炎,不僅有下腹部壓痛反跳痛,且有時可出現移動性濁音。后穹窿穿刺可抽出新鮮血液,術前難以鑒別,往往剖腹術后才明確診斷。但據報道,患者多數有近期人工流產史,hCG陰性,如內出血多者(有報道,多至大於1200ml者)剖腹探查也是必要的,可見輸卵管增粗、充血水腫,見鮮血從傘端流出,病理為急性炎症,未見絨毛。 

三、急性闌尾炎無閉經及早孕現象,無陰道流血。腹痛多由上腹部開始,然後局限於右下腹部,常伴有噁心、嘔吐,無內出血癥狀。檢查右下腹肌緊張,闌尾點壓痛反跳痛,無移動性濁音。陰道檢查子宮頸無舉痛,子宮正常大。如果闌尾炎症擴散波及右側輸卵管或範圍更廣,可有右側附件壓痛,或雙側壓痛,否則兩側附件無明顯發現。妊娠試驗陰性,體溫高,白細胞數增多。 

四、卵巢囊瘤蒂扭轉有腹部包塊史,如扭轉自行緩解,腹痛為一過性;扭轉后形成囊內出血,則腹痛呈持續性,但壓痛、反跳痛僅局限於包塊上及其周圍。無移動性濁音。陰道檢查子宮旁有壓痛性囊腫。無閉經史及早孕現象,無陰道流血史,但應注意早孕往往促使已存在的卵巢瘤蒂扭轉。 

五、黃體破裂多發生在月經前期,且往往發生在性交之後,而無閉經及早孕現象,無陰道流血,腹痛性質及體征同輸卵管妊娠破裂,妊娠試驗陰性。 

六、巧克囊腫破裂該病多發生在年輕婦女,易發生自發破裂,引起急性腹痛,但無閉經及早孕現象,無陰道流血。過去史可能有漸進性痛經,有盆腔包塊史。

12 輸卵管妊娠 -飲食保健

1、參芪母雞:老母雞1隻,党參50克,黃芪50克,淮山藥50克,大棗50克,黃酒適量。將宰殺去毛及內髒的母雞,加黃酒淹浸,其它四味放在雞周圍,隔水蒸熟,分數次服食。具有益氣補血作用。適用於流產後的調補。

2、乳鴿枸杞湯:乳鴿1隻,枸杞30克,鹽少許。將乳鴿去毛及內臟雜物,洗凈,放入鍋內加水與枸杞共燉,熟時加鹽少許。吃肉飲湯,每日2次。具有益氣、補血、理虛作用。適用於人流后體虛及病後氣虛、體倦乏力、表虛自汗等症。

3、豆漿大米粥:豆漿2碗,大米50克,白糖適量。將大米淘洗凈,以豆漿煮米作粥,熟后加糖調服。每日早空腹服食。具有調和脾胃,清熱潤燥作用。適用於人工流產後體虛的調養。

4、荔枝大棗湯:干荔枝、干大棗各7枚。共加水煎服,每日1劑。具有補血生津作用。適用於婦女貧血及流產後體虛的調養。

5、雞蛋棗湯:雞蛋2個,紅棗10個,紅糖適量。鍋內放水煮沸后打入雞蛋卧煮,水再沸下紅棗及紅糖,文火煮20分鐘即可。具有補中益氣,養血作用。適用於貧血及病後,產後氣血不足的調養。

輸卵管妊娠吃那些對身體好?

宮外孕術后,由於身體較虛弱,常易出汗。因此補充水分應少量多次,減少水分蒸發量;汗液中排出水溶性維生素較多,尤其是維生素C、維生素B1、維生素B2,因此,應多吃新鮮蔬菜、水果。如此,也有利於防止便秘。

要多吃高蛋白質的食物,例如瘦肉、魚、蛋等。其次,要多攝取水分,以補充手術時體液的喪失。

飲食方面要多加調補,可以多吃一些補氣補血的東西,比如雞蛋紅棗紅糖湯,或者也可以多喝一點雞湯,魚湯,這些食品都是具有補中益氣和養血的作用。

輸卵管妊娠最好不要吃那些食物?

宮外孕術后應少吃生冷食物。忌食刺激性食品,如辣椒、酒、醋、胡椒、姜等,這類食品均能刺激性器官充血,增加月經量,也忌食螃蟹、田螺、河蚌等寒性食物。

13 輸卵管妊娠 -預防

輸卵管妊娠應該如何預防?注意經期,產期和產褥期的衛生,防止生殖系統的感染,如果已經發病應該及時去醫院輸液,輸血,同時立即做剖腹探察手術。

14 輸卵管妊娠 -併發症

輸卵管妊娠可以併發哪些疾病?可併發大出血,休克等。

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