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輸尿管乙狀結腸吻合術

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輸尿管乙狀結腸吻合術主要適用於膀胱癌全膀胱切除后,完全型膀胱外翻等適應症。輸尿管乙狀結腸吻合術需要進行麻醉,共有體位,切口 恥骨上腹部中線偏左切口等8步驟。

1 輸尿管乙狀結腸吻合術 - 適應症

1.膀胱癌全膀胱切除后。
2.完全型膀胱外翻。
3.難修復的膀胱陰道瘺。
4.某些永久性尿失禁經成形術無效者。

2 輸尿管乙狀結腸吻合術 -術前準備

1.術前3日進高熱量、高蛋白、低渣飲食以加強營養;術前24小時給流質飲食(雙份)。
2.磺胺胍1g,每日4次,連續服3日。或術前36小時開始口服鏈黴素,每6小時0.5g。
3.術前數日可行200ml生理鹽水灌腸1次,使其瀦留並下地行走以試有無失禁狀態。
4.術前48和24小時,各服蓖麻油15ml。術前2日每晚用2000ml溫鹽水灌腸。術前2小時用500ml 1%新黴素作直腸灌腸,清除腸腔污物。
5.測血鉀、鈉、氯離子和CO2結合力。

3 輸尿管乙狀結腸吻合術 -麻醉

連續硬膜外麻醉或連續腰麻。

4 輸尿管乙狀結腸吻合術 -手術步驟

以粘膜下隧道吻合法為例。

1.體位

病人取仰卧頭低位,使盆腔內的腸管向上移,便於操作。

2.切口 恥骨上腹部中線偏左切口 3.分離、切斷輸尿管

 進入腹腔後用紗布墊將小腸覆蓋、堵塞、推開,將輸尿管前的后腹膜切開,露出輸尿管,並於盆腔輸尿管最低位或距病變適當處切斷,將遠端結紮。近端輸尿管內置輸尿管導管暫時引流尿液,減少腹腔污染。

4.形成結腸帶隧道

選擇部位合適的乙狀結腸段,在其上選擇合適的結腸帶作一長3~4cm的縱行切口,切開漿膜及肌層,在粘膜下層向兩旁潛行分離各約1~1.5cm,使成一隧道。注意止血,不要分破粘膜。

5.修整輸尿管近端

 將輸尿管近段分離,但不可將輸尿管周圍組織完全剝離,以免影響血運。輸尿管近側斷端周圍組織則需分盡,並縱行剪開1.5cm,然後將管口修成橢圓開的斜面,這樣可使吻合口擴大3倍,保症引流通暢。

6.吻合輸尿管乙狀結腸

 在乙狀結腸漿肌層的最下端將粘膜切一小口,與輸尿管端橢圓形斷面等大,將兩處切口對齊,作端側吻合,先用4-0鉻制腸線將輸尿管全層和腸壁粘膜層邊緣的上下兩角各縫一針,再作間斷縫合約8~10針縫合兩緣。

7.縫合隧道

 輸尿管安置在隧道內后,將輸尿管壁與隧道內腸壁肌層用細絲線固定2~3針,以減少吻合口張力。然後,將腸壁的漿肌層用細絲線間斷縫合4~5針,以包埋輸尿管於隧道內。

8.縫合后腹膜

 最後將后腹膜切口內側邊緣縫合在吻合線的外側,再將外側后腹膜縫合在吻合線的內側,使吻合處重新位於腹膜外。
一般先做右側吻合,然後再在吻合口近側的乙狀結腸適當部位做左側輸尿管的吻合。

5 輸尿管乙狀結腸吻合術 -術中注意事項

1.在分離輸尿管時,應注意保症血運,以免術后發生管壁壞死。
2.在進行輸尿管乙狀結腸吻合時,應注意將二者的粘膜層均縫到,以防術后漏尿。
3.輸尿管位置要擺正,防止扭轉。

6 輸尿管乙狀結腸吻合術 -術后處理

1.術后病人放肛管(放在肛門以上9~11cm),保持引流通暢,如有堵塞,應將其取出,另外換管重新安放,3~4日後取出。
2.禁食和胃腸減壓3~4日。
3.應用抗生素防止感染。

7 輸尿管乙狀結腸吻合術 -術后併發症及其防治

1.輸尿管腸管的吻合可引起下列併發症

輸尿管迴流、輸尿管梗阻、吻合口漏尿和感染。
吻合口漏尿多因輸尿管血運障礙和縫合不當所致。必須根據漏尿輕重情況,採取果斷措施(如腹腔引流、輸尿管造瘺和應用大量抗生素等),方能挽救病人生命。

2.高血氯性酸中毒

 發生率約佔30%~48.5%,隨各種原發病而不同。高血氯性酸中毒是一種伴有腎小管功能不全的情況。輸尿管乙狀結腸吻合術后,乙狀結腸將再吸收尿中的氯離子、氫離子和銨離子等,並由腎臟再度排出,使腎臟的排酸負擔加重達兩倍以上,以致腎小管去酸功能不健全,造成鹼基的消耗和水及電解質的不平衡。
對這類病人,定期檢查血氯離子和血漿CO2結合力十分重要。如有異常,應採用直腸內肛管留置、抗感染和服鹼性葯等措施。但拔出肛管后,失調癥狀仍有可能複發。

3.腎功能不良

 輸尿管腸管吻合術后,腎臟的負擔較術前增加,腎臟的上行感染和吻合口的狹窄等都能導致腎功能不良。

4.鉀的損失

 輸尿管乙狀結腸結合術后,可能產生血鉀的降低。鉀的損失途徑有二:
一是腎臟排出:尿中所排出的鉀系來自遠端曲管。有人用微解剖法發現失鉀病例的腎臟損害,主要是位於近端曲管及收集小管。這些損害雖不影響鉀的排出,但卻減少了水和鉀的再吸收,因而產生多尿和低鉀。
二是結腸的分泌:輸尿管結腸吻合術后,尿內的鉀在腸道內不吸收,同時術後排便的次數增多,因此腸管內分泌物所含的鉀也隨尿排出。
在用藥物適當補充后,多數病人的低鉀症候群和低鉀麻痹症能夠緩解。

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