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迷走神經損傷

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迷走神經是行程最長和分佈最廣的腦神經,它與舌咽神經和副神經經頸靜脈孔一併出顱后,在頸部位於頸動脈鞘內在頸動脈與頸內靜脈之間下行迷走神經屬混合神經,迷走神經諸核中疑核孤束核和三叉神經脊束核與舌咽神經共存,所以單純的迷走神經損傷少見,常與舌咽神經同時發生損害。

 

1 迷走神經損傷 -病因

1.顱底骨折  可出現舌咽神經、舌下神經和副神經損傷。

2.頸部火器傷  可以傷及迷走神經干或其分支。在乳突、下頜、下頜后間隙損傷時常傷及迷走神經乾的上部分;下頜部側面損傷只有喉返神經受傷;迷走神經干位於頸部大血管後面,且與血管束一起移動,在頸動脈受傷時可發生迷走神經干損傷。

3.醫源性損傷  頸靜脈孔區腫瘤的手術可損傷迷走神經,甲狀腺手術可損傷喉上神經喉返神經等,發生率在0.4%~3.9%。

4.顱底腫瘤  頸靜脈孔區腫瘤如頸靜脈球瘤、神經鞘瘤;延髓區腫瘤等可損害迷走神經。

5.其他  如延髓血管疾病,細菌或病毒導致的腦炎等可損害舌咽神經、迷走神經或其神經核。

2 迷走神經損傷 -臨床表現

 一側舌咽、迷走神經或其神經核損害時,可出現同側軟齶麻痹咽反射消失,嗆咳及聲音嘶啞等。雙側損害時,病人進食、吞咽、發音均有嚴重障礙,嚴重時甚至不能發音、吞咽和唾液外流等稱真性延髓性麻痹。

疑核受雙側錐體束支配,故一側錐體束或皮質損害不引起癥狀。雙側病變可引起雙側軟齶麻痹,吞咽及發音不能,聲音變細咽反射存在但較遲鈍稱假性延髓性麻痹。

併發症: 

血腫或彈片刺激神經干可導致比較嚴重的臨床表現:呼吸減慢甚至呼吸完全停止及心跳在舒張期停止,遇這種情況,應進行緊急手術,清除血腫和異物。

3 迷走神經損傷 -診斷

 根據病史及神經系統檢查和輔助檢查可確診迷走神經損傷。

1.病史  詳細了解有無外傷炎症的病史。

2.臨床表現  了解病人有無吞咽困難或飲水嗆咳;發音有無嘶啞等。

3.神經系統檢查

(1)檢查患者軟齶上舉是否有力懸雍垂是否居中齶弓兩側是否對稱。

(2)刺激咽後壁,觀察咽反射情況及其強度。

(3)有無咳嗽反射,必要時用喉鏡檢查聲帶運動。

(4)同時檢查呼吸、脈搏和腸蠕動情況以了解內臟活動情況

4.腦脊液檢測及顱腦影像學檢查。

鑒別診斷: 

單純迷走神經損傷少見以出現內臟活動紊亂和發音嘶啞癥狀為主,而吞咽障礙和咽反射減弱出現較輕。與舌咽神經同時損傷多見,上述癥狀均較重。

4 迷走神經損傷 -檢查

實驗室檢查: 

腦積液常規生化檢測,在腦炎時可有白細胞的升高。頸靜脈孔區腫瘤時CSF生化檢測無明顯臨床意義。

其它輔助檢查: 

1.顱底X線攝片  對外傷所致顱底骨折可進行診斷,螺旋CT顱底骨質成像對診斷更有意義。

2.頭顱CT及磁共振檢查  可幫助診斷顱底腫瘤、腦幹腫瘤及血管病變、腦炎等。

3.腦幹誘發電位檢查  對顱后窩病變累及腦幹或腦幹病變的診斷亦有價值。

5 迷走神經損傷 -治療

1.病因治療

(1)火器傷:火器性神經損傷多因高速投射物(彈片或槍彈)損傷,神經損傷範圍廣泛,傷口均有嚴重污染,易致傷口感染。初期處理原則是:傷口應做徹底清創術,而不是縫合神經;對神經損傷部分不做切除,也不做遊離斷端,防止污染擴散;神經斷端不用絲線作標記,也不縫合在組織上;用正常組織覆蓋遊離之神經;儘早促使傷口癒合,為二期修復創造條件

(2)顱底骨折時,其骨折本身無需特殊處理,治療重點為預防感染,合理使用抗生素。腦脊液鼻漏或耳漏者禁忌填塞、擤鼻、減少噴嚏、咳嗽,保持外耳道清潔。盡量避免腰椎穿刺,以防逆行性感染。

(3)在顱底手術時應用顯微神經外科技術,仔細保護迷走神經舌咽神經免受不可逆性損傷是十分重要的。頸靜脈孔區小腫瘤行立體定向放射外科治療時應合理科學地設計,以免加重迷走神經、舌咽神經損傷。

(4)在甲狀腺手術和頸動脈內膜剝除術中,熟悉喉返神經、喉上神經的解剖及其與周圍血管的關係應用良好的顯微手術技術,術中用EMG監測技術均可對喉上、喉返神經予以有效的保護術中如離斷喉返神經,可行喉返神經-迷走神經頸段端側吻合術,可望在遠期收到良好的效果。

(5)中樞神經系統炎症者要抗炎治療抗炎治療要早,療程要足夠需選用易透過血腦屏障的抗生素。

(6)延髓血管病變視情況行手術X刀、伽瑪刀等治療。

(7)顱底腫瘤視情況行手術治療或立體定向放射治療。枕大孔區腫瘤,顱外段以切除為主,顱內殘餘者應行立體定向放射治療。延髓膠質瘤屬於局限外生性者可行顯微手術切除,配合立體定向放射治療和化療。

2.對症治療

(1)對有嚴重嗆咳者應進糊狀半流食避免流食嗆入氣道而引發肺炎。

(2)有高顱壓癥狀者給予降顱壓治療,常用20%甘露醇、甘果糖、糖皮質激素等。

(3)針對頭痛、噁心嘔吐可行止吐治療。

6 迷走神經損傷 -預后

由於炎症、血管病變引起的迷走神經損傷經積極有效的病因治療可收到良好的效果。重型顱腦損傷、顱底骨折及腫瘤造成的迷走神經損傷恢復較困難。

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