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遺傳性周期性共濟失調

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1 遺傳性周期性共濟失調 -概述

  最早是在1946年由Parker所報道,其特徵為發作性的小腦性共濟失調,發作間期僅有很少的神經系統癥狀,部分病人經醋唑磺胺治療能明顯減少發作。近年研究表明此疾病屬於離子通道病的一種,基因克隆發現該疾病是由位於12號染色體短臂(12p13)的鉀離子通道蛋白基因(KCNAl)上發生突變或是位於19號染色體短臂(19p13)的鈣離子通道蛋白基因(CACNAlA)發生突變所致。

2 遺傳性周期性共濟失調 -遺傳形式及分子遺傳學

  遺傳性周期性共濟失調為常染色體顯性遺傳病,散發率低,患者多有陽性家族史。但在同一家系中患者的表現型可輕重不同,有些患者可以只表現為輕微的眼震或肌顫搐,而有些患者則可表現為嚴重的進展性共濟失調。患者共濟失調發作多有誘發因素,提示該疾病基因致病與環境因素有一定的關係。根據該疾病的臨床表現可分為兩種類型:周期性共濟失調1型(EA-1,OMIM:160120)和周期性共濟失調2型(EA-2,OMIM:108500)(詳見臨床表現部分)。而遺傳學研究發現該疾病兩種類型在致病機制上亦有不同,前者由定位於12號染色體短臂(12p13)的鉀離子通道基因(KCNAl)點突變所致,目前已發現有多種突變可導致此疾病的發生,點突變的位點不同,其致病的機制亦有不同,目前研究發現這些突變通過減少通道蛋白的表達,降低通道活性,使通道開放時間縮短等而達到改變鉀離子通道的功能,最終影響神經元的極化;後者由定位於19號染色體短臂(19p13)的編碼鈣離子通道a-1亞基蛋白的基因(CACNAlA)突變所致,而該基因在小腦中表達量較高,已經證實此基因突變所導致的疾病有家族性偏頭痛(familial hemiplegic migraine, FHM)、脊髓小腦性共濟失調6型(spinocerebellar、ataxia type 6,SCA-6),有些學者認為這兩種疾病均為EA-2的不同表現型而已,因為有研究發現EA-2的患者第29號外顯子中第4914核苷酸發生.C→T突變導致提早產生一終止密碼子,此類患者表現有典型的偏頭痛癥狀,而有些被診斷為EA-2的患者在分子遺傳研究中卻發現存在三核苷酸序列(CAG)n的小擴增片段而無點突變,此類患者中並不表現有進行性的脊髓小腦性共濟失調,而表現為周期性共濟失調。不過也有學者認為這三種疾病為相同的基因不同突變而導致的不同的疾病。

3 遺傳性周期性共濟失調 -臨床表現

  EA是以反覆出現的發作性小腦性共濟失調和(或)眩暈,發作間期僅表現出很少的神經系統功能異常為特點,發病年齡為兒童期或青少年期。根據臨床表現可分為兩型:周期性共濟失調1型(EA-1)和周期性共濟失調2型(EA-2)。此疾病發病率雖然很低,但由於EA-1和EA-2兩種類型疾病的患者均有較好的治療方法,因此提高對此病的認識很重要,以免誤診,延誤治療。

  1.EA-1型 又稱為肌顫搐綜合征型。此類患者多發生於兒童早期,興奮、驚恐等能誘發,發作時表現為典型的發作性小腦性共濟失調,構音障礙,某些患者可伴有部分性癲癇發作,也可伴有陣發性骨骼肌痙攣性收縮,而此癥狀可導致永久性的肌無力發生。發作通常持續數秒至數分鐘,可1日內發作多次,也可能兩次發作間歇數月或數年。發作間期伴有肌纖維顫搐(常見眼部、面部或手部小肌肉的顫搐),無眼球震顫及眩暈。

  一般實驗室檢查結果正常。肌電圖表現為自發性的反覆放電,有時可表現為神經性肌強直。腦電圖可發現有尖慢波。頭部MRI檢查多無陽性發現。

  2.EA-2型 又稱為醋唑磺胺反應型周期性共濟失調綜合征。此類患者發病多開始於兒童晚期或青少年期,但發病年齡可為1~30歲不等。抑鬱、疲勞、飲酒、飲咖啡等能誘發,但不會由驚恐誘發。表現為輕重程度不同的小腦性共濟失調和眩暈,可有構音障礙、嘔吐、復視、頭痛、意識模糊、全身出汗、振動幻視,有些患者可僅有眩暈和意向性震顫。在妊娠期上述發作可加重。發作持續時間較EA-1型長,一般為數小時至數天。發作間期有眼球震顫,此體征有時為識別輕症EA-2患者的重要依據,但無肌纖維顫搐。有些患者有手套一襪套樣感覺障礙,某些患者可發展為進行性小腦性共濟失調。

  一般實驗室檢查結果正常。腦電圖檢查可有尖慢波。頭部MRI可能發現小腦蚓部萎縮。磁共振光譜學檢查可發現腦高能磷酸化合物減少。乙醯磺胺可明顯減少發作。

4 遺傳性周期性共濟失調 -診斷

  根據患者有陽性家族史,發病年齡為兒童期或青少年期,表現為發作性小腦性共濟失調或眩暈的表現,發作間期可發現有肌纖維顫搐或眼球震顫(有時為診斷輕症患者的重要依據),部分患者經醋唑磺胺治療能明顯減少發作可基本診斷為該病。基因突變檢測尚未廣泛應用於臨床診斷,由於疾病的產生是疾病基因點突變所致,因此須對疾病基因KCNAl或CACNAlA的多個外顯子分別進行突變檢測,目前多應用SSCP電泳技術檢測。

5 遺傳性周期性共濟失調 -鑒別診斷

  該疾病主要應與遺傳性的共濟失調性疾病和一些遺傳性的發作性疾病相鑒別,分述如下:

  1.間歇性共濟失調伴陣發性舞蹈手足徐動症 間歇性共濟失調伴陣發性舞蹈手足徐動症(EAPC)發病年齡為2~15歲。臨床表現為發作性不自主運動、肌張力不全、平衡失調、構音障礙、口周或下肢感覺障礙、復視,常伴有頭痛。發作持續20分鐘左右,發作頻率不等(每日2次到每年2次),誘發因素同EA-2。發作間期多無異常表現,但有個別病例發生持續性痙攣性截癱。乙醯磺胺和苯妥英鈉可緩解或終止發作。

  2.脊髓小腦性共濟失調6型(SCA6) 該疾病患者表現為持續性進行性的小腦功能缺損及小腦萎縮,並有瞬時的平衡不能及無力,發作並無間歇期,預后不良。分子遺傳學檢測表明此類患者的

  CACNAlA基因中出現小的CAG擴增片段,該三核苷酸序列重複次數為20~27次不等,而無其他突變發現。

  3.家族性偏頭痛(FHM) FHM為一罕見的常染色體顯性遺傳性偏頭痛。常以不同程度的無力為先兆,癥狀表現為典型的偏頭痛,嚴重時伴有持久的先兆,可持續數小時至數天,可有不同程度意識障礙,輕者表現為意識模糊,重者可表現為深昏迷,可有發熱、腦膜刺激征。20%家系中某些患者還可表現有固定的小腦體征如眼震和進行性共濟失調,甚至有一些患者的小腦性共濟失調的表現會早於偏頭痛的癥狀出現,共濟失調的發展與偏頭痛的發作次數和發作時的嚴重程度無關。FHM患者分子遺傳學檢測亦為19號染色體短臂上鈣離子通道a-1亞基蛋白基因(CACNAlA)突變所致,可能與EA-2是等位基因病。

  4.低鉀性周期性麻痹 某些低鉀性周期性麻痹為常染色體顯性遺傳病,首次發作多在兒童期至青年期,表現為對稱性肢體遲緩性癱瘓,血清鉀一般僅輕度降低,尿鉀明顯降低,發作間期肌力正常。近年研究表明該疾病是由於鈉離子通道突變所致。由於EA患者可能在發作時或發作后表現出明顯的運動不能癥狀,因此曾有患者被誤診為低鉀性周期性麻痹而給予醋唑磺胺治療,但在以後被證實為EA,從而發現了醋唑磺胺能有效治療EA。

  遺傳性代謝性疾病也應注意診斷排除。

6 遺傳性周期性共濟失調 -治療

  曾有EA患者因為發作性運動不能而先被誤診為低鉀性周期性麻痹而給予醋唑磺胺治療后取得良好療效,發作完全停止,並將此葯給予此家系中其他患者均取得顯著療效,從而發現了醋唑磺胺能有效治療EA。醋唑磺胺為碳酸苷酶抑製劑,由於在EA患者中發現腦脊液pH升高,故推測此葯治療EA的機制之一可能是能降低血清及腦脊液\中HCO3-濃度,但具體機制仍不清楚。對於EA-2患者,運用醋唑磺胺治療可明顯減少發作次數,並可能明顯改善患者的肌無力癥狀。對於EA-1部分患者服用醋唑磺胺能減少共濟失調發作次數及肌顫搐的發作,但有些患者服用此葯無效,而應用抗驚厥藥物有效。根據文獻報道,應用醋唑磺胺治療劑量為250mg/日即能有效控制發作。

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