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酒精性肝損壞

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酒精性肝病(aleoholie liver disease)表現多樣,初期通常表現為脂肪肝,進而可發展成酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化。

1 酒精性肝損壞 -一、病因病理

  1.病因:慢性酗酒是最常見的脂肪肝病因,如果飲酒量(純酒精)每日80~160g,則其發生率增長5~25倍;若每天進300g純酒精,8天後就可出現脂肪肝。

  2.發病機理:進入體內的酒精90%在肝臟代謝,它能影響脂肪代謝的各個環節,最終導致肝內脂肪堆積。可能與下列因素有關:①酒精對肝臟有直接損害作用,其損傷機理是酒精在肝細胞內代謝而引起。進入肝細胞的酒精,在乙醇脫氫酶和微粒體乙醇氧化酶系的作用下轉變為乙醛,再轉變為乙酸,還原性輔酶Ⅰ(NADH)與反應性輔酶Ⅰ(NAD)比值的升高可抑制線粒體三羧酸循環,使肝內脂肪酸代謝發生障礙,氧化減弱,使中性脂肪堆積於肝細胞中。另外,NADH的增多又促進脂肪酸的合成,從而使脂肪在肝細胞中堆積而發生脂肪變性,最終導致脂肪肝形成。②大量飲酒使體內氧化磷酸化和脂肪酸β氧化受損,使血液和肝細胞內遊離脂肪酸增加。③酒精有特異性增加膽鹼需要量的作用,而膽鹼是合成磷脂的原料之一,而磷脂又是合成脂蛋白的重要原料,故磷脂的不足影響了脂蛋白的合成,從而影響了脂肪從肝中順利運出而形成脂肪肝。④大劑量乙醇刺激腎上腺及垂體腎上腺軸,從而增加脂肪組織分解率,源於此的脂肪酸又被肝臟攝取,使肝內甘油三酯合成率增加並堆積,又因極低密度脂蛋白(VLDL)缺乏載脂蛋白使其分泌有障礙,而產生脂肪肝。⑤長期飲酒可誘導肝微粒體中細胞色素P450的活性,其活性增加可加重乙醇及其代謝物對肝臟的毒性作用,使肝臟內皮細胞窗孔變多變大,結果導致富含甘油三酯的乳糜微粒及其大的殘骸被肝細胞引入,肝細胞攝取脂肪增多,促進了脂肪肝形成。⑥免疫機制。既有細胞免疫改變也有體液免疫改變,引起細胞、組織的炎症、溶解和壞死。酒精作為一種半抗原與抗體形成複合物,引起自身免疫反應。

2 酒精性肝損壞 -二、臨床表現

  1.癥狀和體征:臨床上以肝腫大為最常見體征,其次為肝區痛及壓痛。少數病人可有輕度黃疸,實驗室檢查提示與膽道系統阻塞有關。重症患者可以有腹水和下肢水腫,偶見脾腫大。部分患者可以伴有維生素缺乏表現,如周圍神經炎、舌炎、口角炎、皮膚瘀斑等。總之,酒精性脂肪肝缺乏特異性臨床癥狀。

  2.組織學診斷可分為酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化4型。

  ⑴酒精性脂肪肝:在酒精性肝病的組織學改變中,酒精性脂肪肝出現最早,出現率也最高。形態學上尚不能與其他原因引起的脂肪肝區別,因此診斷須依靠臨床資料。低倍鏡下,脂肪變性和脂肪貯積的肝細胞占肝小葉1/3~1/2為輕度脂肪肝;占肝小葉1/2~2/3為中度脂肪肝;佔小葉2/3以上者或肝細胞瀰漫脂肪變性呈魚網狀者為重度脂肪肝。部分可表現為泡沫狀特殊類型的小滴型脂肪化。

  ⑵酒精性肝炎:酒精性肝炎組織學特點是:①肝細胞明顯腫脹呈氣球樣變,尤為小葉中央的肝細胞,氣球樣變性的肝細胞內有時可見巨大的線粒體,甚至有不同程度的壞死;②門管區和小葉內有明顯嗜中性多型核細胞浸潤,有聚集在壞死和含酒精透明小體(alcohol hyaline body)的肝細胞周圍的傾向;③肝細胞漿內有凝集傾向,酒精透明小體出現率高。

  ⑶酒精性肝纖維化:表現為細胞外間質,包括Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型膠原和層粘連蛋白在肝中央靜脈周圍和肝細胞周圍沉積,形成所謂肝細胞周圍纖維化。隨著纖維化進展,門管區原為輕至中等程度的纖維沉積增加並擴展,並有細長纖維向小葉內延伸,形成所謂「星芒狀纖維化」。

  ⑷酒精性肝硬化:形成的纖維隔從中央靜脈到門管區分隔小葉。假小葉纖維隔一般細窄,結節較小,大小較均勻,為小結節性肝硬化,少數以小結節為主混有大結節。同時肝細胞明顯脂肪變,酒精性肝炎的表現仍可存在。肝界板不清,但無碎屑樣壞死。

  3.臨床分型診斷:符合酒精性肝病臨床診斷標準者,其臨床分型診斷如下。

  ⑴輕型(亞臨床型)酒精性肝病:有長期飲酒史,但肝功能檢查基本正常,肝組織學表現為非特異性變化或基本正常,缺乏酒精透明小體和中性粒細胞浸潤。

  ⑵酒精性脂肪肝:病變主要在肝小葉,低倍鏡下肝小葉中1/3以上肝細胞脂肪變性,無其他明顯組織學改變,未作肝活檢者影像學檢查(CT或B超)有脂肪肝特異性表現。

  ⑶酒精性肝炎:如未作肝活檢,臨床酒精性肝炎應符合下列診斷標準和附加項目中3項或以上。

3 酒精性肝損壞 -三、醫技檢查

  1.實驗室檢查

  ⑴血漿蛋白:血漿蛋白總量改變和白球蛋白比例倒置是最常見的生化異常,部分病人血漿蛋白電泳示α1、α2、β球蛋白增加。脂肪肝恢復后,血漿蛋白異常較其他指標恢復要晚,經3~6個月之後才恢復正常。

  ⑵血清谷丙轉氨酶(ALT)和穀草轉氨酶(AST):前者增高不明顯,AST/ALT>2有診斷意義,ALT升高不靈敏是因乙醛使酶的活性輔因子B6下降所致。肝組織內ALT比AST活性受抑制更顯著。

  ⑶γ-谷氨醯基轉肽酶(γ-GT):酒精損傷肝細胞微粒體時升高較靈敏。是診斷酒精性肝病的較敏感指標。

  ⑷酒精口服法負荷試驗:檢測糖蛋白、前白蛋白、α2HS糖蛋白、觸珠蛋白的變化、在酒精性脂肪肝時均降低。

  2.B超檢查:B超下瀰漫性脂肪肝可分為三種:①輕度脂肪肝:表現為近場回聲增強,遠場回聲衰減不明顯,肝內管狀結構可見。②中度脂肪肝:前場回聲增強,后場回聲衰竭,管狀結構模糊。③重度脂肪肝:近場回聲顯著增強,遠場明顯衰減,管狀結構不清,無法辨認。局限性脂肪肝的超聲改變是非均勻性分佈,聲像表現為多發性強回聲結節,但無包塊效應,必要時可行肝臟活組織檢查。

  3.CT檢查:其準確性優於B超,主要顯示肝實質密度普遍或局灶性降低。

4 酒精性肝損壞 -四、診斷依據

  1.包括酒精性脂肪肝,酒精性肝炎及酒精性肝硬化。三者可各為獨立疾病,亦可合併存在。

  2.酒精性脂肪肝常無癥狀,或僅有肝腫大,或輕微黃疸。極少數可出現非肝硬化門脈壓輕度增高。肝功能多正常。

  3.酒精性肝炎輕症者,癥狀輕微或似酒精性脂肪肝,多有食欲不振,肝區隱痛,疲乏無力,消瘦,黃疸。酒精性肝炎與脂肪肝並存者為脂肪肝炎。

  4.酒精性肝硬化多數由活動性酒精性肝炎發展而成,有慢性肝炎癥狀及肝硬化的臨床表現。

  5.長期、大量飲酒史為酒精性肝病診斷的必要依據之一。

  6.血清天冬氨酸轉氨酶顯著增高,而丙氨酸轉氨酶正常,二者之比達2~5:1。尤其是線粒體天冬氨酸轉氨酶增高,對酒精性肝病的診斷,有特異意義。酒精性肝炎、肝硬化時肝功能改變同其他慢性肝炎、肝硬化。

  7.B型超聲檢查對脂肪肝診斷有幫助。酒精性肝炎、肝硬化的超聲檢查所見同其他肝炎、肝硬化。

  8.CT及磁共振檢查,對脂肪肝診斷幫助較大。脂肪肝時肝臟CT值降低,重症者呈負值。肝、脾CT值之比小於1。平掃像上血管模糊不清或不能顯示,或呈高密度影,似增強后CT所見,脂肪肝的磁共振成像檢查,T1及T2加權像呈高信號強度。CT與磁共振圖像有助於確定病變為瀰漫型或局限型。

  9.肝活組織檢查可幫助診斷,並為治療預后提供依據。

  具備第2、3、4、5、6及第7或8項,可臨床診斷酒精性脂肪肝,酒精性肝炎及(或)酒精性肝硬化。第9項可確診。

5 酒精性肝損壞 -五、治療原則

  1.戒斷治療:專家強調對酒精性肝病應早期預防、早期治療,患酒精性脂肪肝后應及時戒酒、及時治療,以阻止其向壞的方向發展。

  2.減少脂肪的攝入量:動物實驗表明,酒精性肝病中的肝損傷與飲食中脂質含量有一定關係。飲食中脂質含量高,更容易形成脂肪肝和肝纖維化。每天脂肪50g左右比較適宜。植物油不含膽固醇,可阻止或消除肝細胞的脂肪變性,對酒精性脂肪肝治療非常有益。烹調油應使用植物油,對含膽固醇高的食物應作限制,包括豬油、羊油、牛油、黃油、奶油、椰子油、蛋黃、魚子、蟹黃及動物內臟。

  3.治癒標準

  ⑴停止酗酒,癥狀消失肝功正常,脂肪肝改變消失。

  ⑵酒精性肝炎者,肝功能全部恢復正常,無波動。

  ⑶酒精性肝硬化經肝原位移植,肝功能恢復正常,肝硬化臨床表現消失,健康基本恢復正常。

  4.好轉標準:酒精性肝炎、肝硬化治療后,癥狀好轉,肝功能有恢復,脂肪肝減輕或消失。

6 酒精性肝損壞 -六、預后

  多數病人的酒精性脂肪肝是完全可逆的,一般情況下戒酒後脂肪肝逐漸消失。但如果長期過度飲酒,可使肝細胞反覆發生脂肪變性、壞死,最終發展為酒精性肝炎和酒精性肝硬化,嚴重者危及人的生命。脂肪肝病人偶爾可發生猝死,此為多發性腦病和肺脂肪栓塞的結果。

7 酒精性肝損壞 -酒精性肝病的分類

  (1)酒精性脂肪肝一般沒有癥狀,有人可出現乏力、倦怠、食欲不振、腹脹、噁心、嘔吐等表現,還會有肥胖、肝臟腫大等體征。

  (2)酒精性肝炎患者發病前往往短期內曾大量飲灑,臨床表現除了有酒精性脂肪肝的癥狀外,還有發熱、腹痛、腹瀉等,且有明顯的體重減輕。患者可出現貧血和中性粘細胞增多、轉氨酶升高、血清膽紅素增高等表現。

  (3)灑精性肝硬化患者早期無癥狀,中後期可出現體重減輕、食欲不振、腹痛、乏力、發熱、尿色深、齒齦出血等癥狀。肝硬化失代償則可出現黃疸、腹水、浮腫、上消化道出血等癥狀,實驗室檢查可有貧血、白細胞和血小板下降、血清白蛋白降低、球蛋白增高表現。

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