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1概念

〖medicalcase〗中醫治病時對有關癥狀、處方、用藥等的記錄,多用做書名,如清代葉天士的《臨證指南醫案》、近人秦伯未的《清代名醫醫案》等
即病案。是醫生治療疾病時辨證、立法、處方用藥的連續記錄。漢代名醫淳于意創造性地記載了自己治療的二十五例醫案,當時稱為《診籍》。包括有患者姓名、地址、職業、病理、辨證、治療、預后等。後世醫家有將自己所治療的病案記錄整理而為個人醫案者。也有專門選取古今名家醫案彙編成冊者,如《名醫類案》,《續名醫類案》,《古今醫案按》等。
醫案源流述要
中醫醫案起源很早,其萌芽可追溯到周代。據《周禮》記載,當時的醫生已有關於疾病名稱及治療結果的記錄,但其作用主要是用於評定醫生的療效,從而確定其等級,以發薪俸。此外,《左傳》及先秦諸子著作中,也有散在的關於醫家診治疾病的記載,均可視為醫案之雛形。現今所見最早有實際內容的醫案,為《史記·扁鵲倉公列傳》中所載扁鵲治趙簡子、虢太子、齊桓侯三案及淳于意的診籍。尤其後者,被視為後世醫家之濫觴。淳于意診籍共25則,每則載有患者姓氏、住址、職務、病名、脈象、治法及預后等內容,涉及內、外、傷、婦、兒各科病證。診法以脈為主,兼有病機分析。治法有藥物、針刺、熏洗等,用藥或湯或丸或酒。更可貴的是,除治癒者外,診籍還記錄了10個死亡病例,這種事實求是的態度,反映了早期醫案樸實無華的風格特點。
秦漢以降,醫學崇尚方書,直至隋唐五代,醫案未能取得突破性發展。這一時期,醫案散見於醫籍和文史書中,數量少,內容簡。如《千金要方》所載數案,多為孫思邈自治案,目的主要是用以證明某方、某葯的療效,缺乏對病證的詳細描述及分析。儘管如此,這一時期的醫案,仍有其樸實典雅、醫文融會等可取之處,從中亦可得到啟迪。
宋金元時期為醫案空前發展的階段。醫案專著開始出現、醫籍附案逐漸增多、醫家立案蔚然成風、醫案風格異彩紛呈,是這一時期醫案發展的主要特點。
宋·許叔微的《傷寒九十論》,是中國現存最早的醫案專著。該書將常見的傷寒病證方分為90種,每證一案。立案嚴謹,內容全面完整,且以《內經》、《難經》、《傷寒論》等經典著作為依據,對醫案加以剖析,頗有啟發。清代醫家餘震稱讚本書:「所存醫案數十條,皆有發明,可為後學楷模。」
醫籍附案雖起源很早,但較為零散,比較集中的醫籍附案,實始於宋。如錢乙《小兒葯證直訣》卷中,載兒科醫案23則,涉及病證十幾種,或分析病因病機,或闡明方葯運用,充分體現了錢氏的兒科學術特點。此書不僅以論附案為其特點,而且也是最早的專科醫案。此外許叔微的《普濟本事方》以及這一時期眾多醫家的醫著,也大都附有醫案。如楊介、孫兆、張子和、李東垣、朱丹溪、陳自明、王好古、羅天益、滑壽等,均有醫案傳世。隨著醫案的增加,其形式、風格及敘案方式亦有所變化。如有的以論附案,有的夾論夾案,有的邊論邊案,但目的均在於以案證理。
如張子和醫案,見於《儒門事親》,約200餘則,其案記述病因、辯證、治法、立方較詳,用藥多主寒涼,擅用汗、吐、下三法,體現了張子和以攻邪為主的學術特點。李東垣醫案,散見於《脾胃論》、《蘭室秘藏》二書,述案周詳,辯證確切,處方葯多量輕,擅用昇陽益氣之法,反映了李東垣善於扶正祛邪、顧護正氣的風格。朱丹溪醫案,流傳較多,多以夾敘夾議的寫法,闡明其滋陰降火的學術特點。
上述醫案,不僅充分反映了各醫家不同的學術觀點、豐富的臨床經驗,同時也為後世醫案的發展奠定了堅實基礎。
醫案發展至明代,各方面均漸趨成熟。個人醫案專著大量增加,醫案類書出現,以及對醫案開始進行研究,是這一時期醫案成熟的重要標誌。據不完全統計,現存明代個人醫案專著約有30餘種。較有代表性的如《石山醫案》、《周慎齋醫案》、《孫文垣醫案》、《王肯堂醫案》《奇效醫述》、《易氏醫案》、《李中梓醫案》等。此外醫籍附案的數量和種類也大大超過前代,如《景岳全書》、《滇南本草》、《醫宗必讀》、《本草綱目》、《針灸大成》、《醫學正傳》、《外科正宗》、《一草亭目科》、《濟陰綱目》等書,所附醫案數量可觀,涉及臨床各科。在醫案數量增加的同時,質量也有了明顯的提高,主要表現在:①內容完整、客觀;②格式多樣、規範;③說理透徹、詳明;④文筆秀美、流暢。
更值得一提的是,明代出現了中國歷史上第一部醫案類書--《名醫類案》。該書為江瓘編著,12卷,薈集明代以前歷代醫家醫案及經史百家中所載醫案近3000例,以病證分為205門。所載醫案以內科為主,兼及外、婦、五官各科。每案記醫者姓名及患者年齡,體質、癥狀、診斷、治法、方葯等,而且許多醫案附有夾注或按語,以「宣明往范,昭示來學,既不詭於聖經,復易通乎平俗」。該書不僅開中國醫案類書之先河,而且也是第一部研究古代醫案的專著。所載諸案,不僅反映了所輯前賢的精湛醫術及臨證經驗,而且為研究這些醫家的學術思想留下了寶貴資料。
此期除了對醫案的廣泛性研究外,一些醫家還開始對醫案的書寫格式與規範進行了專門研究。首先是《韓氏醫通》提出醫案要「望、聞、問、切、論、治六法必書」,並示以格式。其後吳昆在《脈語》中對此又作了修改和補充,提出了「七書一引」的書寫方法,對醫案的書寫內容和格式做了更為詳細的說明。這些觀點的提出,起到了促進醫案向規範化、科學化發展的作用,對後世醫案的發展,產生了積極而深刻的影響。
清代是醫案發展的鼎盛時期。在這一時期,不僅有大量的醫案問世,而且書寫和編纂出現了百花齊放的局面,理論與臨床的結合更加緊密,從而進一步推動了中醫學術的發展。概括本時期醫案的特點,約有以下幾個方面:
⑴ 醫案大量湧現,形式種類多樣。
經初步統計,清代醫家撰寫的醫案專著達200餘種。就著作的形式而言,門類俱全,風格多樣,既有個人醫案、醫案類書、醫案叢書,又有專科醫案、專題醫案、會診醫案、醫案評註及宮廷醫案等。就編寫形式而言,匠心獨運,各具特色,如有的敘證簡要,寓意深刻;有的詳說細解,記敘明暢;有的善引經典,重在說理;有的強調治法,示人規矩;有的脈因證治,井然有序。
⑵ 醫家重視醫案,立案已成風尚。
清代醫案之所以有所成就,在於醫家們對醫案的普遍關注。一方面醫家對前賢醫案倍加珍視,如餘震曾云:「成案甚多,醫之法在是,法之巧亦在是,盡可揣摩。」(《古今醫案按·序》)王燕昌亦云:「名醫立案,各有心得,流傳既久,嘉惠無窮。蓋臨證多則閱理精,練事深則處方穩,此前賢醫案所以可貴也。」(《王氏醫存·凡例》)另一方面,醫家對個人撰寫醫案格外重視,徐靈胎指出:「故治病之法,必宜先立醫案。」王達士《醫權初編》亦云:「醫者立方,當先立案。」足見當時醫家書寫醫案已蔚然成風。傳世醫案較有影響的如喻昌《寓意草》、馬元儀《印機草》、尤在涇《靜香樓醫案》、齊有堂《齊氏醫案》、《王九峰臨證醫案》、顧曉瀾《吳門治驗錄》、《吳鞠通醫案》、王孟英《王氏醫案》、蔣寶素《問齋醫案》、謝映廬《得心集醫案》、《費伯雄醫案》、王旭高《環溪草堂醫案》、余聽鴻《診余集》等等,枚不勝舉,可謂名家輩出,各領風騷。各案雖風格有所差異,但都反映了各自獨特的學術思想和診療經驗,為後人所稱道。
⑶ 重視醫案研究,大量合刊彙編。
明末清初醫家喻嘉言在《寓意草》中,除記載了60多則疑難雜證病案外,還於開篇「先議病後用藥」之後,撰「與門人訂議病式」。「議病式」在韓懋、吳昆等人的基礎上,對撰寫醫案的內容與格式提出了更高的要求,即態度應嚴肅認真,內容應詳盡(包括診病時間、地點、患者一般情況、癥狀、脈象、辯證、治則、方葯、預后等),理法方葯應齊備。這一設想不僅具有較高的使用價值,而且對於醫療經驗的總結、醫療效果的提高、醫學理論的發展,以及醫療檔案的保存,均十分有益,至今仍有借鑒意義。
在類書的編纂方面,出現了現存篇幅最大的醫案類書--《續名醫類案》,該書是《名醫類案》的姊妹篇,收集清乾隆及以前醫案5000餘首,計分345門,對《名醫類案》多所補充。
此外,清代還有許多合刊類醫案問世,較著名者有《三家合刻醫案》和《柳選四家醫案》等。此類醫案為編纂者精選彙集而成,多能代表醫家學術思想及治療經驗之精華,故雖載案數量不多,但質量和價值較高。在醫案評註方面,亦較前代有長足進展。其中餘震的《古今醫案按》為評註式醫案中不可多得之作。該書以證統案,選輯上至倉公,下至葉天士共60多位醫家的千餘則醫案,選加按語530餘條,析疑解惑,畫龍點睛,評論精闢,對於研習古今醫案,大有裨益。后經王孟英擇其優者再加評按,其參考價值更大。
清代以降,醫案的發展未在出現新的高潮,但學者對醫案的認識和評價,則較前代有過之而無不及。如章太炎先生曾說:「中醫之成績,醫案最著。欲求前人之經驗心得,醫案最有線索可尋,循此鑽研,事半功倍。」又如張山雷在《古今醫案評議》中說:「醫書論證,但紀其常,而兼證之紛淆,病源之遞嬗,則萬不能條分縷析,反致雜亂無章。惟醫案則恆隨見症為遷移,活潑無方,具有萬變無窮之妙,儼如病人在側,馨咳親聞。所以多讀醫案,絕勝於隨侍名醫,直不啻聚古今之良醫,而相與唔對一堂,從上下其議論,何快如之?」其言發自肺腑,頗為真切。
在撰寫風格上,或繼承明清兩代的特點,從傳統的中醫理法方葯著手,重點闡發病因病機、治法方葯。或對傳統醫案加以變革,採用中西匯通的觀點敘述醫案。後者以張錫純的《醫學衷中參西錄》附案為代表。再如曹穎甫《經方實驗錄》,處方以仲景為宗,說理則中西兼融,頗具特色。民國時期徐衡之等所編《宋元明清名醫類案》、何廉臣所編《全國名醫驗案類編》,均分類恰當,間有評議,有一定實用價值。
各個歷史時期眾多醫家不同風格的醫案,不僅是中國歷代醫家臨床實踐經驗的結晶,也是祖國醫學偉大寶庫中的瑰寶。在眾多的醫案中,既有豐富的醫學理論,又有大量的醫療經驗;既有辨證方法,又有處方用藥;既有成功的經驗,又有失敗的教訓;既有詳明者令人百讀不厭,又有簡要者令人尋味無窮;既有一般病而診療別具一格,又有疑難證而處治獨闢蹊徑。
總之,中醫醫案濃縮、涵蓋了中醫基礎理論和臨床各方面的知識,可謂博大精神。學習和研究醫案,不僅能豐富和深化理論知識,而且可以提高臨床診療水平,開闊視野,啟迪思路。因此,醫案對於從事中醫臨床、教學、科研工作者來說,當時必修之學。
(以上內容轉引自劉更生主編《醫案醫話醫論名著集成·前言》)

2著名醫案

吳鞠通醫案,古今醫案按,臨證指南醫案,葉天士醫案精華,丁甘仁醫案,三家醫案合刻,也是山人醫案,王氏醫案繹注,未刻本葉氏醫案,何澹安醫案,花韻樓醫案,孫文垣醫案,馬培之醫案,張聿青醫案,張畹香醫案,曹仁伯醫案論,程杏軒醫案,叢桂草堂醫案,王旭高臨證醫案,邵蘭蓀醫案,許氏醫案
何謂醫案?醫案,又稱診籍、脈案、方案、病案,是中醫診療活動的記錄,現稱病歷(例)。    中醫醫案,是中醫理、法、方、葯綜合運用的具體反映形式,它不僅是醫療活動的真實記錄,而且還反應了醫家的臨床經驗及思維活動。由於醫家所處時代不同,學識、愛好、修養等各異,因此歷代醫案的數量、形式、體裁、風格亦不盡相同。 中醫診治疾病過程的記錄,后發展為中醫著作的一種類型。西漢醫家淳于意(即倉公)的「診籍」是現知最早的醫案。《史記》轉載了其中的25位患者的姓名、里籍、職業、病證,以及有關的診斷、處方用藥和轉歸。此後唐代孫思邈的《千金要方》等許多醫方書中常夾帶記載治療案例。醫案便於總結臨床經驗,啟迪思路,所謂「醫之有案,如弈者之譜,可按而復也」(清代俞震《古今醫案按》)。因此,將醫案彙集成書,就成了中醫文獻中頗有特色的一類著作。現一般認為宋代許叔微《傷寒九十論》為現存最早的醫案專著。明清以後,醫案著作越來越多。
按作者來分,醫案有獨家醫案和諸家醫案合編兩大類。獨家醫案著名的有明代汪機《石山醫案》,明末清初喻嘉言《寓意草》,清代葉天士《臨證醫案指南》、吳鞠通《吳鞠通醫案》,近現代的《丁甘仁醫案》和《蒲輔周醫案》等。匯萃諸家醫案的代表作則有明代江瓘《名醫類案》,清代魏之琇《續名醫類案》、柳寶詒《柳選四家醫案》、俞震《古今醫案按》之類。此外,還有按時代編集之醫案,如《宋元明清名醫類案》(徐衡之等)、《清代名醫醫案菁華》(秦伯未)、民國間《全國名醫驗案類編》(何廉臣)、《現代名中醫類案選》(余瀛鰲等)。
中醫醫案的寫法不一,或繁或簡,風格各異。好的醫案應該融合理、法、方、葯於一體,反映辨證論治全過程。醫案要求記錄患者的病史、癥狀、脈象、舌象等,探求疾病發生的內在機理,並據此立法、處方、用藥。醫案雖不求有症必記,但須突出有辨證意義的主症。有些古代醫案每例僅寥寥數語,但卻能畫龍點睛,如實反映治療過程和思路,如清代葉天士《臨證指南醫案》。也有些醫案系追憶而成,並加評述,其特點是能展示整個治療過程中的關鍵部分和治療心得,如喻嘉言《寓意草》。此類型的醫案又兼有醫話(醫學隨筆)的性質。近現代中醫醫案逐步汲取西醫病歷的長處,日趨規範化,但仍保持理、法、方、葯齊備的特色,發揮著及時總結交流現代中醫臨證經驗的積極作用。

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