1高滲性脫水

高滲性脫水(hypertonic dehydration)以失水多於失鈉、血清鈉濃度>150mmol/L(150mEq/L)、
血漿滲透壓>310mOsm /L為主要特徵。 1.原因和機制

2(1).單純失水

②經皮膚失水
:例如在發熱或甲狀腺機
能亢進時,通過皮膚的不感蒸發每日可失水數升;
①胃腸道失液
:嘔吐和腹瀉時可能喪失含鈉量低的消化液,如部分嬰幼兒腹瀉的病兒,糞便鈉
濃度在60mmol/L以下;
③經腎 喪失低滲尿
:如反覆靜脈內輸注甘露醇、尿素、高滲葡萄糖等時,可因腎小管液滲透壓增高而引起滲透性利
尿,排水多於排鈉。 在這些情況下,機體既失水,又失鈉,但失水不成比例地多於失鈉。

3⑶飲水不足

上述原因在渴感正常的人,在可以得到水喝和能夠喝水的情況下,很少引起高滲性脫水,因為在水分
喪失的早期,血漿滲透壓稍有增高時,就會剌激口渴中樞。在喝水后,血漿滲透壓即可恢復。因此,只有在下述情況才會發生明顯的高滲性脫水
;②不能或不會飲水
:如頻繁嘔吐的病人、
昏迷病人、極度衰弱的病人等
⑷腎性失鈉
:可見於以下情況:①水腫患者長期連續使用排鈉性利尿劑
(如氯噻嗪類、速尿及利尿酸等)時,由於腎單位稀釋段對鈉的重吸收被抑制,故鈉從尿中大量丟失。如再限制鈉鹽攝入,則鈉的缺乏更為明顯;②急性腎功能衰竭多尿時期,主要是腎小管液中尿素等溶質濃度增高,故可通過滲透性利尿作用使腎小管上皮細胞對鈉、水重吸收減少;③在所謂「失鹽性腎炎」的患者,由於受損的腎小管上皮細胞對醛固酮的反應性降低,故遠側腎小管(近年有人認為是集合管)細胞對鈉重吸收障礙;④Addison病時,主要是因為醛固酮分泌減少,故腎小管對鈉重吸收減少。對上述些經腎失鈉的病人,如果只補充水分而忽略了補鈉鹽,就可能引起低滲性脫水。    由此可見,低滲性脫水的發生,往往與措施不當(失鈉后只補水而不補充鈉)有關。這一點應當引起充分的注意。但是,也必須指出,即使沒有這些不適當的措施,大量體液丟失本身也可以使有些患者發生低滲性脫水。這是因為大量體液丟失所致的細胞外液容量的顯著減少,可通過對容量感受器的剌激而引起ADH分泌增多,結果是腎臟重吸收水分增加,因而引起細胞外液低滲(低滲性脫水)。    2.對機體的影響在細胞外液容量尚末減少時,由於細胞外液滲透壓降低,ADH分泌減少,故腎小管上皮細胞對水重吸收減少而導致腎臟排出的水分增多。因此,早期患者可排出較多的低滲尿。水分排出的增多一方面可使細胞外液容量進一步減縮,因而可使患者傾向於發生休克,另一方面可使細胞外液滲透壓得到一定程度的恢復,因而又具有一定的代償意義。如果細胞外液的滲透壓仍然得不到恢復,則細胞外液可向滲透壓相對較高的細胞內轉移,故細胞內液並無丟失而細胞外液量則顯著減少,患者易發生休克,這是本型脫水的主要特點。此外由於血鈉濃度低,緻密斑(位於遠曲小管起始部)的鈉負荷減輕。故腎素—血管緊張素—醛固酮系統的活性增強,醛酮分泌增多,因而可使腎小管上皮細胞對鈉的重吸收增強,尿中Na+或Cl-排出減少。腎素—血管緊張素—醛固酮系統活性增強也與細胞外液特別是有效循環血量減少,以致腎臟進球小動脈壓力降低、牽張感受器被興奮,從而使腎素釋放增多有關。    當脫水進一步發展以致細胞外液容量嚴重不足時,又可因容量感受器受剌激而使ADH分泌增多,從而使腎臟重吸收水分增多,其結果是一方面在一定程度上維持細胞外液容量,使之不致過分減少,另一方面則又可使細胞外液滲透壓降低,從而促使水分向細胞內轉移。 在臨床上,伴隨著休克傾向的出現,患者往往有靜脈塌陷、動脈血壓降低、脈搏細速、四肢厥冷、尿量減少,氮質血症等表現。由於細胞外液特別是細胞間液顯著減少,因而患者皮膚彈性喪失,眼窩和嬰兒囟門內陷。    根據缺鈉程度和臨床癥狀,也可將低滲性脫水分為三度:①輕度:相當於成人每公斤體重缺失氯化鈉0.5g。患者常感疲乏、頭暈,直立時可發生昏倒(昏厥),尿中氯化鈉很少或缺如;②中度:每公斤體重缺失氯化鈉0.5g~0.75g。此時患者可有厭食、噁心嘔吐、視力模糊、收縮壓輕度降低、起立時昏倒、心率加快、脈搏細弱、皮膚彈性減弱、面容消瘦等表現;③重度:每公斤體重缺失氯化鈉0.75g~1.25g,患者可有表情淡漠、木僵等神經癥狀。最後發生昏迷,關有嚴重休克。    3.防治原則除去除原因(如停用利尿葯)、防治原發疾病外,一般應用等滲氯化鈉溶液及時補足血管內容量即可達到治療目的。如已發生休克,要及時積極搶救。等滲性脫水  水與鈉按其在正常血漿中的濃度成比例丟失時,可引起等滲性脫水(isotonic dehydration)。即使是不按比例丟失,但脫水后經過機體調節。血鈉濃度仍維持在130~145mmol/L,滲透壓仍保持在280~310mOsm/L者,亦屬等滲性脫水。 1.原因及機制    ⑴小腸液喪失:從十二指腸到回盲部的所有小腸分泌液以及膽汁和胰液的鈉濃度都在120~140mmol/L之間。因此,小腸炎所致的腹瀉、小腸瘺、小腸梗阻等可引起等滲體液的喪失。    ⑵大量胸水和腹水形成等。    2.對機體的影響細胞外液容量減少而滲透壓在正常範圍,故細胞內外液之間維持了水的平衡,細胞內液容量無明顯變化。血容量減少又可通過醛固酮和ADH的增多而使腎對鈉、水的重吸收增加,因而細胞外液得到一定的補充,同時尿鈉含量減少,尿比重增高。如血容量減少得迅速而嚴重,患者也可發生休克。    如不予及時處理,則可通過不感蒸發繼續喪失水分而轉變為高滲性脫水;如只補充水分而不補鈉鹽,又可轉變為低滲性脫水。(三型脫水的比較見表5-1)。    3.防治原則防治原發病,輸注滲透壓偏低的氯化鈉溶液,其滲透壓以等滲溶液滲透壓的1/2~2/3為宜。
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