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開放性關節損傷

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開放性關節損傷,即皮膚與關節囊破裂,關節腔與外界相通,多因由外向內的直接暴力造成,也可因骨折端的繼發暴力穿破關節囊形成。

  開放性關節損傷即皮膚與關節囊破裂,關節腔與外界相通,多因由外向內的直接暴力造成,也可因骨折端的繼發暴力穿破關節囊形成。從其性質來說是一個較難處理的問題,輕者可影響關節功能,重者可造成殘疾,因此,必須以慎重的態度加以處理。處理原則除有其自身特點外,基本與開放性骨折相似,治療的主要目的是防止關節感染和恢復關節功能。


  【分類】


  按損傷程度不同,開放性關節損傷可分為以下幾類:


  1.單純關節囊損傷:為外力直接穿破關節囊引起。因外力大小不同,關節囊損傷程度亦有不同。如為銳器穿刺傷,可只有小的創口,關節面不外露。鈍性暴力傷,關節囊可廣泛撕裂,關節面裸露,或因韌帶撕裂合併關節脫位,關節腔可有積血、積液和異物存留。


  2.合併有骨折及關節面損傷:多為鈍性暴力所致,關節腔可有明顯積血、積液。


  3.關節內粉碎性骨折:為較大暴力直接打擊所致。損傷廣泛,可合併大血管損傷。


  一般非槍彈等投射外力而致的關節損傷,多半只穿破一處關節囊,整個關節形成盲腔,貫通傷極為少見。但關節囊撕裂範圍可以很大,合併骨折的發生率較高,單純關節囊損傷的發生率則較低。


  【治療】


  開放性關節損傷的處理原則是清創、關節制動和抗感染。若能在6~8小時內進行徹底清創和合理使用抗生素,由於韌帶、骨膜和關節軟骨較肌肉抵抗力強,因此創口多能一期癒合。早期雖然給予適當制動,但不影響關節功能的恢復。


  關節損傷最易發生的合併症是關節粘連和關節內骨折畸形癒合,影響運動功能。早期處理必須做好關節腔內的清創和注意修復關節面。


  1.處理要點:


  (1)關節切開:如創口較小或只有關節囊損傷,可將原創口擴大;如擴大原創口可能造成重要組織損傷以及關節骨折須特殊處理或關節腔污染嚴重時,則應採用關節部的標準切口,以能充分顯露、清楚觀察關節腔內的損傷情況為度。


  (2)清除:清除脫落的破碎組織、遊離小骨片及異物。


  (3)沖洗:須用大量生理鹽水或0.1%苯扎溴銨溶液徹底清洗關節腔。為保證沖洗乾淨,一般大關節用水量可多至6~12ml。


  (4)關節內骨片的處理:關節內已脫落的骨碎片如果除去后不影響關節穩定性者,應予清除;大骨折塊對關節功能有影響者,則應盡量保留,用克氏針或螺絲釘固定。有些關節部骨折塊手術時可以切除。


  (5)關節囊縫合:徹底清創后關節囊應一期縫合,如果長時間開放將發生粘連,造成關節僵直;如果清創達不到徹底要求,現多認為暫時開放,不會使關節面受到損害。如果傷后時問較長,關節周圍已經形成蜂窩織炎,但關節腔內並未發生感染,仍可縫合關節囊,不縫皮膚。做好關節囊外的開放引流,以防感染侵入關節腔內,3~5天後炎症局限,皮膚延期縫合。關節囊損傷嚴重,清創後由於組織缺損無法縫合時,可用筋膜移植進行修補。皮膚缺損縫合時張力較大者,也可暫不縫合,待炎症局限後行二期處理。


  (6)抗生素的應用:全身用藥原則與開放性骨折相同。因為關節滑膜不是抗生素的屏障,因此關節內一般無須特殊用藥,但關節囊閉合后仍應注入抗生素,必要時可以多次穿刺注射。關節囊閉合后,關節腔內不可放人粗的引流管。如果關節因特殊污染,清創不徹底時,縫合后可用閉合導管系統持續沖洗,每24小時液量可為6~12 L,48~72小時后將導管拔除。


  (7)制動:有利於創口癒合和控制炎症擴散,髖膝關節可用下肢牽引,其他關節可用石膏固定。關節傷的治療以恢復關節運動功能為主要目的,固定時間一般為3周左右;如果過長,必然發生僵直。對關節面損傷較輕的病例,創口癒合后即可開始早期活動,損傷嚴重、影響關節穩定或功能不能恢復者,可留待晚期考慮關節融合術或其他功能重建手術。


  2.治療分度:開放性關節損傷程度不同,處理方法和術後效果也不同,一般可分為以下3度。


  (1)第一度:銳性外力直接刺破皮膚及關節囊,創口較小,關節軟骨及骨骼尚完整,污染較輕。此類損傷無須打開關節,以免污染進一步擴散。創口行清創縫合后,可在關節內注人抗生素,用骨牽引或石膏固定3周,3周后開始功能鍛煉,經治療可保留關節功能。術后如有關節腫脹,可作關節穿刺抽液,並注入抗生素,按早期化膿性關節炎處理。


  (2)第二度:鈍性暴力傷,軟組織損傷較廣泛,關節軟骨及骨骼部分破壞,創口內有異物,污染明顯。可先作關節腔外常規清創。手指及手術器械勿伸入關節腔內。在局部軟組織:青創完成後,更換手套、無菌單和器械,需要時可擴大創口或採用關節標準切口,充分顯露關節,用大量生理鹽水反覆沖洗關節腔。修剪關節囊邊緣要盡量節制。仔細探查關節腔內部,徹底清除關節內的異物、血腫及遊離小碎骨片或關節軟骨。勿企圖摘除不在關節腔內而嵌插於關節外鄰近骨骼中的金屬異物,以免增加手術創傷。大的骨片應予複位,並盡量保持.關節軟骨面的完整,在6~8小時以內可用克氏針或可吸收螺絲釘固定。如已超過時限,可選用適當的外固定器固定。由於韌帶、滑膜和關節軟骨較肌肉抵抗力強,故應盡量保留,並予以一期修復。關節囊的較大缺損可用筋膜修補。如果傷后時間較長,周圍軟組織已疑有炎症,仍可縫合關節囊,但不閉合創口,在關節腔內放置硅膠管,術後用林格溶液加抗生素作關節腔灌洗引流,於術后48小時拔除;並做好關節囊外的開放引流,以防感染侵入關節腔內。4~5天後炎症局限,可延期閉合創口。經治療后可恢復部分關節功能。


  (3)第三度:軟組織毀損、韌帶斷裂,關節軟骨和骨骼嚴重損傷,創口內有異物,污染嚴重,可合併關節脫位與神經、血管等損傷。經徹底清創后全部敞開創口,用凡士林紗布覆蓋,無菌敷料濕敷創面,但勿放人關節腔內。3~5天後可行延期縫合。也可徹底清創后,大面積軟組織缺損用纖維外科組織移植,如肌皮瓣或皮瓣移植來修復。如關節面嚴重破壞,刨口新鮮,關節功能無恢復可能者,可一期行關節融合術。

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