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開放性顱腦傷

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頭部受到銳器、火器、偶或鈍器的打擊,引起頭皮、顱骨及顱內結構的聯合損傷,並使顱腔與外界直接溝通,稱為開放性顱腦傷。

 

1 開放性顱腦傷 -基本信息

疾病名稱

開放性顱腦傷開放性顱腦傷

開放性顱腦傷

疾病分類
神經外科 

疾病病因  
外傷。

2 開放性顱腦傷 -疾病概述

它的主要特點:
(1)創口或傷道內有腦組織碎塊或腦脊液流出;
(2)顱內有異物存留,包括帽片、頭髮、皮膚、顱骨碎片、槍彈或彈片,其他致傷的兇器等。這類創傷容易併發顱內感染、顱內血腫、急性腦膨出、顱內壓增高、急性腦水腫及較晚發的癲癇等,極易導致傷員的死亡,必須早期作緊急清創手術,關閉顱腔,使開放傷轉變為閉合傷。按損傷的方式可分為:

開放性顱腦傷開放性顱腦傷

1.刀戳傷 為銳利兇器所造成。其損傷的範圍、輕重等取決於兇器的性質及力的大小。多數沒有異物存留,也可有致傷物斷片或整個致傷物存留,如鐵釘、矛頭、木片等。
2.投擲物傷主要為戰時的火器傷,包括高速槍彈傷,較低速的彈片傷等。平時的鍋爐爆炸、開山的飛石及機器中甩出的飛件等具有與火器傷類同的性質,亦可歸入此類。
3.潛在的開放傷 主要為鈍器打擊所引起的顱腦傷,涉入顱底氣竇的骨折,有腦脊液鼻漏或耳漏,顱內積氣等。外表雖沒有明顯的創口,但顱腔與外界相通。

 

3 開放性顱腦傷 -疾病描述

開放性顱腦傷是指顱腦各層組織開放傷的總稱,應包括頭皮裂開、開放性顱骨骨折和硬腦膜破損的開放性腦損傷。

 

4 開放性顱腦傷 -癥狀體征


1、意識障礙  取決於腦損傷部位和程度。局限性開放傷未傷及腦重要結構或無顱內高壓患者,通常無意識障礙;而廣泛性腦損傷,腦幹或下丘腦傷,合併顱內血腫或腦水腫引起顱內高壓者,可出現不同程度的意識障礙。
2、局灶性癥狀  腦損傷部位不同,可出現偏癱、失語、癲癎、同向偏盲、感覺障礙等。
3、顱內高壓癥狀  創口小、創道內血腫或(和)合併顱內血腫以及廣泛性腦挫裂傷而引起嚴重顱內壓升高者,可出現頭痛、嘔吐、進行性意識障礙,甚至發生腦疝。

 

5 開放性顱腦傷 -診斷檢查


1、問診  詢問受傷時間、致傷物種類、傷口有無腦脊液或腦組織流出、經過何種處理。    
2、頭部創口檢查  應仔細檢查創口大小、形狀、有無活動性出血、有無碎骨片、腦組織或腦脊液流出。若傷口有腦脊液或腦組織流出,即確診為開放性顱腦損傷。
3、意識障礙  取決於腦損傷部位和程度。局限性開放傷未傷及腦重要結構或無顱內高壓患者,通常無意識障礙;而廣泛性腦損傷,腦幹或下丘腦傷,合併顱內血腫或腦水腫引起顱內高壓者,可出現不同程度的意識障礙。
4、局灶性癥狀  腦損傷部位不同,可出現偏癱、失語、癲癎、同向偏盲、感覺障礙等。
5、顱內高壓癥狀  創口小、創道內血腫或(和)合併顱內血腫以及廣泛性腦挫裂傷而引起嚴重顱內壓升高者,可出現頭痛、嘔吐、進行性意識障礙,甚至發生腦疝。
6、顱骨平片  了解顱骨骨折的部位、類型、移位情況、顱內金屬異物或嵌入物的位置等。
7、頭顱CT掃描  對診斷顱內血腫、腦挫裂傷、蛛網膜下腔出血、中線移位、腦室大小形態、顱內異物以及顱骨骨折亦可顯示,但不如X線平片顯示完整。有重要的參考價值。
8、腰穿  對於了解有無顱內感染和顱內壓情況有幫助。
9、腦電圖  對於診斷外傷性癲癎向有幫助。

 

6 開放性顱腦傷 -治療方案

1、急救 
(1)昏迷患者首先要保持呼吸道通暢;(2)有瞳孔散大或呼吸功能不全者,應先就地搶救,穩定后儘快轉往設有神經外科的醫院;(3)止血抗休克;(4)創口用無菌敷料包紮,腦膨出時應妥為保護;(5)創口內留有致傷物,無開顱手術條件時,不應該冒然拔出。


2、清創 
原則是早期(不超過傷后72h,6h最好),一次(一期縫合)徹底(血腫、異物清除和止血徹底)清創,清創后傷道敞開、腦搏動出現和硬腦膜能行無張力縫合。(1)頭皮創口清創應切除失活組織,修齊創緣,清除所有異物,根據需要作S形或弧形切開,擴大創口。(2)摘除顱骨碎骨片,擴大咬除顱骨,根據顱內手術需要形成骨窗或將大的骨片作為骨瓣保留。(3)修剪硬腦膜並剪開擴大,顯露傷道。(4)清除腦內異物、碎化腦組織、血塊、碎骨片,徹底止血。(5)徹底清創后,若腦組織塌陷,腦搏動良好,腦壓不高,應一期修補縫合硬腦膜。(6)若腦挫裂傷腦水腫嚴重,腦搏動差,顱內壓高,可不縫合硬腦膜并行擴大骨窗或去骨瓣減壓術,但頭皮應分層縫合。(7)若頭皮張力過大,可作切口延長,筋膜下遊離,兩側減張切開或轉移皮瓣封閉頭皮創口。

 

7 開放性顱腦傷 -用藥安全


1、開放性顱腦損傷原則上均應作清創縫合手術,將開放傷轉變為閉合傷,然後按閉合傷處理原則進行治療。關於傷員的急救及一般處理與閉合傷的處理沒有不同。只是此類傷員應儘早給予抗生素治療及預防破傷風的治療。
2、顱腦清創:顱腦火器傷不論是穿透傷或非穿透傷,原則上均應早期徹底清創。其目的是將污染的開放傷口經清創后變成清潔的閉合傷,從而減少腦脊液漏、腦膨出與顱內感染的機會,並減少腦疤痕形成與日後發生癲癇的機會。
 3、特殊類型傷的處理:
(1)靜脈竇損傷:以上矢狀竇損傷最多,橫竇,竇匯次之,可分部分撕裂和完全斷裂兩種。術前充分準備,備血至少2000~3000ml。手術時,應在骨折周邊鑽孔,將其四周咬除一圈骨質,在竇兩側作牽引線,並準備好肌肉或筋膜片,然後將刺入竇內的骨片或金屬異物摘除,在吸引下看清傷情,小破口可行縫合,難以縫合者可用肌肉或筋膜片覆蓋壓迫5~10分鐘,如不再出血可將其縫合固定於硬腦膜。上矢狀竇前1/3斷裂,不易修補時可以結紮,中或后1/3段斷裂,儘可能修復,可用人造血管或自體大隱靜脈吻合,處理確有困難,且有出血致死危險時,不得已才結紮。橫竇最好避免結紮。
(2)顱面傷:其主要併發症是腦脊液漏和顱內感染。顱底入口處顱內血腫發生率高。各氣竇中以額竇損傷機會多。乳突竇、篩竇、蝶竇及上頜竇也可受累。如顱內有骨片,需經頭蓋部開顱,探查顱底入口處,清除顱內血腫,骨片及失活的腦組織。取出竇內骨片,刮盡竇壁粘膜,用肌片填塞竇腔,縫合硬腦膜。蝶竇傷時多經鼻入路刮除竇壁粘膜,以肌片填塞。面部傷道亦同時清創。
(3)腦室傷:常有大量腦脊液從創口流出,腦室內有出血,深昏迷,持續高熱,頸強直,傷情多較重。清創時應清除腦室內血塊,摘除移動的金屬異物,反覆以生理鹽水沖洗,術後腦室持續引流,一般3天左右拔管。
4、急救和後送:
(1)保持呼吸道通暢,防止窒息,病人應側俯卧。
(2)迅速包紮頭部和其他部位傷口,減少出血,有腦膨出時,用敷料繞其周圍,保持腦組織以免污染和增加損傷。
(3)防止休克:對休克傷員,應查明原因及時急救處理。
(4)緊急處理危及生命的顱內血腫。
(5)應用抗菌素,並常規注射破傷風抗毒素。

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