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開角型青光眼

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開角型青光眼也稱慢性單純性青光眼。此類青光眼較常見,多見於中年人以上,青年人亦可發生常為雙側性,起病慢眼壓逐漸升高,房角始終保持開放多無明顯自覺癥狀,往往到晚期視力視野有顯著損害時,方被發現,因此早期診斷甚為重要。

1 開角型青光眼 -疾病概述

開角型青光眼開角型青光眼眼壓圖
開角型青光眼發病隱蔽,進展較為緩慢,非常難察覺,故早期一般無任何癥狀,當病變發展到一定程度時,可出現輕度眼脹、視力疲勞和頭痛,視力一般不受影響,而視野逐漸縮小。晚期視野縮小呈管狀時,出現行動不便和夜盲。有些晚期病例可有視物模糊和虹視。因此開角型青光眼的早期診斷非常重要,強調對可疑病例作相關檢查。

2 開角型青光眼 -疾病描述

開角型青光眼,病因尚不完全明了,可能與遺傳有關,其特點是眼壓雖然升高,房角始終是開放的,即房水外流受阻於小梁網-Schlemm管系統。組織學檢查提示小梁網膠原纖維和彈性纖維變性,內皮細胞+脫落或增生,小梁網增厚,網眼變窄或閉塞,小梁網內及Schlemm管內壁下有細胞外基質沉著,Schlemm管壁內皮細胞的空泡減少等病理改變。

3 開角型青光眼 -臨床表現

最重要的臨床表現是青光眼性視神經病變,主要表現為視盤的盤沿組織不規則丟失、視盤凹陷增大、視網膜神經纖維層缺損、視盤淺層出血、視盤血管走行改變、視盤旁脈絡膜視網膜萎縮等等,晚期視盤萎縮顏色蒼白,並可伴有全周的視盤旁脈絡膜視網膜萎縮(青光眼暈)。由於早期病變很輕微,經常診斷困難,一些眼底檢查和圖象分析系統能夠從不同角度提供信息和診斷依據如:眼底照相機、海德堡視網膜斷層掃描儀(HRT)、光學相干視網膜斷層掃描儀(OCT)、GDX青光眼診斷儀等等。

青光眼性視神經病變會隨著病情的加重而加劇,造成的危害是引起視野的逐漸縮小。早期表現為中心300以內的旁中心暗點、鼻側階梯,逐漸發展成弓形暗點、環行暗點、晚期呈管狀視野、顳側視島,最後視野消失而完全失明。有研究表明:青光眼如果不治療,從出現視野損害到完全失明的自然病程,眼壓在21-25mmHg的,約為14.4年,25-30mmHg,約為6.5年,30mmHg以上,約為2.9年。  

視野檢查的手段是視野計,計算機控制的全自動靜態視野計能夠通過定量檢測而發現早期視野缺損,也能定期監測視野有無惡化。為了確認視野缺損,或者視野有無進展,多次視野檢查是必要的。

4 開角型青光眼 -癥狀體征

開角型青光眼開角型青光眼的視野改變圖
1、癥狀發病隱匿,除少數人在眼壓升高時出現霧視、眼脹外,多數病人可無任何自覺癥狀,常常直到晚期,視功能遭受嚴重損害時才發覺。
2、眼壓早期表現為不穩定性,有時可在正常範圍。測量24h眼壓較易發現眼壓高峰和較大的波動值。總的眼壓水平多較正常值略為偏高。隨病情進展,眼壓逐漸增高。
3、眼前段前房深淺正常或深前房,虹膜平坦,房角開放。除在雙眼視神經損害程度不一致的病人可發現相對性傳入性瞳孔障礙外,眼前段多無明顯異常。
4、視盤改變主要表現為:
①視盤凹陷進行性擴大和加深;
②視盤上下房局限性盤沿便窄,垂直徑C/D值(杯盤比,即杯直徑與視盤直徑比值)增大,或形成切跡;
③雙眼凹陷不對稱,C/D差值>0.2;
④視盤上或盤周淺表線狀出血;
⑤視網膜神經纖維層缺乏。
5、視功改變
開角型青光眼開角型青光眼幾乎都是雙眼性
(1)視野缺損:為開角型青光眼診斷和病情評估的重要指標之一。典型的早期視野缺損,表現為孤立的旁中心暗點和鼻側階梯。旁中心暗點多見於5°-25°範圍內,生理盲點的上、下方。隨病情進展,旁中心暗點逐漸擴大和加深,多個暗點相互融合併向鼻側擴展,繞過注視中心形成弓形暗點,同時周邊視野亦向心性縮小,並與旁中心區缺損匯合,形成象限型或偏盲型缺損。發展到晚期,僅殘存管狀視野和顳視島。採用計算機激動視野計作光閾值定量檢查,可發現較早期青光眼視野改變,如瀰漫性或預局限性光閾值增高,閾值波動增大等等。根據臨床觀察,多數開角型青光眼病人視盤形態學改變出現在視野缺損之前,這種形態改變和功能改變不一致的原因之一,可能是現有視野檢查尚不夠敏感。近年來不少學者致力於探討更為敏感的視野檢測方法,如藍黃色視野檢查、圖形分辨視野檢查、倍頻視野檢查,以期發現更為早期的視野缺損。
(2)黃斑功能改變:過去認為開角型青光眼對中心視力的影響不大,因為部分晚期、甚至僅存光狀視野的開角型青光眼病人,中心視力仍可保留在1.0左右。然而近年發展,除視野改變外,開角型青光眼也損害黃斑功能,表現為獲得性色覺障礙、視覺對比敏感下降,以及某些點生理指標,如圖形視網膜電圖、視誘發點位等的異常,但這些指標的異常,不如視野變成那樣具特異性。開角型青光眼一般為雙眼性,但通常因雙眼發病時間不一,表現為雙眼眼壓、視盤、視野改變以及瞳孔對光反射的不對稱性。

5 開角型青光眼 -病理生理

開角型青光眼開角型青光眼與正常眼視野對比圖
於虹膜與晶狀體前表面接觸緊密,房水越過瞳孔時阻力增加,後房壓力相對高於前房,並推擠虹膜向前膨隆,使前房變淺,房角進一步變窄,這就是開角型青光眼的瞳孔阻滯機制。隨年齡增長,晶狀體厚度增加,前房更淺,瞳孔阻滯加重,開角型青光眼的發病率增高。一旦周邊虹膜與小梁網發生接觸,房角即告關閉,眼壓急劇升高,引起急性發作,於是就發生了開角型青光眼。

天氣的變化和季節的更替對眼睛的生理功能有很大影響,假如日溫差大,會影響眼部神經調控造成青光眼發作,因此青光眼的複發多發生在冬季。

6 開角型青光眼 -診斷檢查

開角型青光眼開角型青光眼檢查
開角型青光眼多無自覺癥狀,早期極易漏診,很大程度上依靠健康普查來發現,其主要診斷指標有:
1、眼壓升高應注意在疾病早期,眼壓並不是持續性升高,約有50%的青光眼單次眼壓測量低於22mmHg,因此不能依靠一兩次正常眼壓值就認為眼壓不高,測定24h時眼壓救助與發現眼壓高峰值及其波動範圍。在某些鞏膜硬度偏低的病人,如高度近視者,常規Schiotz壓陷式眼壓及所測之眼壓往往比實際眼壓偏低,須用壓平式計測量或測校正眼壓,以了解此類病人的真實眼壓

2、視盤損害視盤凹陷進行性加深擴大,盤沿寬窄不一,特別是上下方盤沿變窄或局部變薄,視盤出血和視網膜神經纖維層缺損,都屬於青光眼特徵性視神經損害。此外,雙眼視盤形態變成的不對稱,如C/D差值>0.2,也有診斷意義。

3、視野缺損可重複性的旁中心暗點或鼻側階梯,常系青光眼早期視野損害的徵象。採用Goldmann視野計超閾值靜點檢查或計算機自動視野計閾值定量檢查,較容易發現早期視野缺損視盤損害和視野缺損有密切對應關係,如兩者相互吻合,其結果可互相印證。眼壓升高、視盤損害、視野缺損三大診斷指標,如其中二項為陽性,分角檢查屬開角,診斷即可成立。尚有一些輔助指標,如房水流暢係數降低,相對性傳入性瞳孔障礙、獲得性色覺異常、對比敏感度下降、某些視覺點生理的異常,以及陽性青光眼家族史等,對開角型青光眼的診斷也有一定的參考價值雖然青光眼普查可發現早期病例,但由於單次眼壓測量的不可靠性,對大規模人群進行複查耗時的視盤和視野檢查尚難有可行性。因此,目前開角型青光眼早期診斷主要集中在對青光眼病人直系親屬和高眼壓人群的密切隨訪。正常眼壓青光眼(NTG)具有特徵性青光眼視盤損害和視野缺損,但眼壓始終在統計學正常值範圍,可診斷為NTG。一般認為,NTG是由於視神經本身存在某種異常,如供血不足,視神經對眼壓的耐受性降低,即使在正常眼壓下,視神經也受到損害。與開角型青光眼比較,NTG患者可伴有血流動力學危象、心血管疾病、血管痙攣性疾病,如低血壓,偏頭痛、Raynoud現象、缺血性血管疾病。視盤出血、盤沿下方或顳下方切跡、視盤周圍萎縮在NTG也更為多見,視野缺損也更為局限性,更接近固視點。本病應注意與缺血性視盤病變、先天性視神經異常,以及某些顱內佔位性病變引起的視神經萎縮相鑒別。此外,一部分中央角膜厚度偏薄的開角型青光眼
病人,因測量眼壓低於實際眼壓,也可誤診為NTG。NTG的治療包括視神經保護性治療和採用藥物或手術將眼壓進一步降低。NTG是一個獨立的疾病,或僅僅是屬於開角型青光眼中一部分眼壓未超過統計學正常上限的病人,這個問題一直存在著爭論。眼壓是一個連續的變數,並無絕對的正常異常之分,例如18mmHg壓力在某人是正常眼壓,但在另一人又可能屬異常眼壓,因此有人提出是否應該廢棄NTG這一診斷術語。

7 開角型青光眼 -診斷要點


開角型青光眼開角型青光眼
  (1) 眼壓異常:24小時眼壓曲線波動較大,大於10mmHg(1.3kPa)。

  (2) 眼壓描記:C值降低,小於0.12。

  (3) 眼底檢查:視乳頭凹陷大,垂直徑≥橫徑,杯/盤比≥0.6,或雙側相差0.2,盤沿面積變窄,線狀出血等。

  (4) 視野改變:由旁中心暗點、階梯狀或弓形視野缺損、周邊視野縮小等。

  開角型青光眼的發病特點:

  (1) 發病隱蔽,大部分無任何癥狀。眼壓多在35-50mmHg左右。

  (2) 病程為漸進性發展,很多病人在不知不覺中失明。

  (3) 由於不能及時治療,往往在發現時,病情已進入晚期或絕對期。

  青光眼,尤其是原發性青光眼好發於老年人,女性較男性更為多見。老年人如果出現眼脹痛、偏頭痛、視力模糊、看燈光時可以看到光的虹影等癥狀時,應及時去醫院檢查眼壓,以便早期發現青光眼。

8 開角型青光眼 -疾病治療

開角型青光眼房水出路示意圖
開角型青光眼如早期治療,效果較好。一旦視功能已遭受損害,治療只能防止進一步發展,已受損害的視功能一般都不能完全恢復。

滴用抗青光眼眼藥水通常可控制開角型青光眼,常用首選藥物為β阻滯劑,如噻嗎心胺、貝特舒等。β阻滯劑可減少房水產生。匹羅卡品可縮小瞳孔,增加房水外引流,也有助於降低眼壓。其他抗青光眼藥物,如腎上腺素、地匹福林、卡巴膽鹼等,也可增加房水外流或抑制房水產生。碳酸酐酶抑製劑,如醋氮醯胺片劑或眼藥水也可降低眼壓。

如果藥物不能控制眼壓,或患者不能耐受藥物的副作用,則可考慮激光治療或手術治療,以增加房水外引流。
治療方法
①降低眼壓;瞳仁眼貼高效補充眼部營養,改善眼部微循環,促進眼部新陳代謝,提高眼部免疫力和抗氧化力。能夠幫助降低眼壓。
②視神經保護性治療。

常用手術1、接觸瞳孔阻滯手術
2、解除小梁網阻塞的手術
3、建立房水外引流通道的手術
4、減少房水生成的手術。

9 開角型青光眼 -治療目的

開角型青光眼眼球各部位示意圖
開角型青光眼治療目的是控制疾病發展或儘可能延緩其進展,使病人最大限度保存視力,大多數病人經降眼壓可達到此目的。考慮到個體視神經對高眼壓的耐受力不同,因此還無法確立一個眼壓值來衡量青光眼是否控制。有的病人眼壓正常而視功能損害仍進展,有一些眼壓偏高尚可耐受相當長一般時間不出現損害。因此開角型青光眼在接受治療時不能單純隨訪眼壓,還須跟蹤視盤損害及視野缺損,如青光眼性損害在進展,那麼應當加大抗青光眼治療的力度,並採取一些保護視功能的治療措施。

開角型青光眼的治療目的依病程及危重程度而定。治療開角型青光眼
的最大目的是降低眼壓和解除瞳孔阻滯,而瞳孔阻滯的解除又依賴於降眼壓,因此降眼壓是首要任務。高滲劑可使玻璃體濃縮,聯合碳酸酐酶抑製劑,減少房水生成,這些可有力地使晶體虹膜隔后移,此時用縮瞳劑,容易使房角開放。

10 開角型青光眼 -保健貼士

1、注意補充營養,多吃新鮮蔬菜和水果,忌喝酒及辛辣等刺激性的食物。
2、另外要保持有規律的生活,做到心情舒暢、勞逸結合,保持眼部清潔,避免感染。
3、有糖尿病、低血壓、視網膜血管性疾病以及用糖皮質激素類滴眼后眼壓升高等情況時,須注意罹患開角型青光眼的可能,應定期找眼科醫生檢查,以免漏診或誤診。
4、可以通過合理、慎重使用激素類眼藥水來加以預防。


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