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陣發性夜間血紅蛋白尿

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  指由於紅細胞的後天獲得性缺陷,對激活補體異常敏感的一種血管內慢性溶血,臨床上表現與睡眠有關的、間歇發作的血紅蛋白尿為特徵,可伴有全血細胞減少或反覆血栓形成
  PNH是一種獲得性疾病,從來沒有先天發病的報道(先天性CD59缺乏除外),也沒有家族聚集傾向。致使造血幹細胞發生病變的確切原因尚不清楚。本病是一種獲得性多能造血幹細胞疾病,致病因素可能有化學、放射線或病毒感染等,致病染色體突變,發生異常幹細胞株,其增殖、分化生成的紅細胞、粒細胞和血小板都有共同缺陷。
臨床表現

  一、癥狀:
  起病緩慢,首發癥狀為貧血為早期表現佔60.3%也有少數部分患者起病較急,因急性溶血,而突然出現醬色尿,最常見慢性貧血癥狀,為乏力、頭暈、面色蒼白,心悸,氣急、耳鳴,眼發等,陣發性加重或發作性血紅蛋白尿是本病的典型癥狀,35%患者血紅蛋白尿與睡眠有關,溶血發作時可見睡眠后小便褐色與醬油,發作嚴重時少數患者可有腰酸、四肢酸痛,食慾減退,發熱,噁心嘔吐,尿不盡感,尿道疼痛。
  二、特徵:
  1.貧血 絕大多數患者有不同程度的貧血,常為中、重度。由於貧血可見面色蒼白、口唇色淡、而廓蒼白及甲床色淡。由於貧血大都是緩慢發生的,患者常有較好的適應能力,所以往往血紅蛋白雖低但仍能活動,甚至工作。此外,由於長期血管內溶血,皮膚有含鐵血黃素沉積,因而臉面及皮膚常帶暗褐色。
  2.血紅蛋白尿 典型的血紅蛋白尿呈醬油或濃茶色。一般持續2~3天,不加處理自行消退,重者1~2周,甚至持續更長時間。有些患者的血紅蛋白尿頻繁發作,也有些患者偶然發作或數月發作1次,另有一些患者雖然尿色不深,但尿潛血持續陽性。還有約25%的患者在很長的病程或觀察期內從無發作。能引起血紅蛋白尿發作的因素有感冒或其他感染、輸血、服用鐵劑、勞累等。血紅蛋白尿發作時可有發冷發熱、腰痛、腹痛等症。至於為何有的患者在睡眠時血紅蛋白尿加重,沒有很好的解釋。有人提出可能由於睡眠時經腸道吸收細菌脂多糖較多,激活補體所致;王毓洲2000年的觀察表明:PNH患者睡眠時血pH值無明顯改變、補體3激活產物C3d略有增加,與正常人一樣。
  3.出血 約1/3的PNH患者有輕度出血表現,表現為牙齦滲血、鼻腔滲血及皮膚出血點等輕中度出血。女性患者也可表現為月經過多。個別患者可有大量鼻衄、非局部原因能解釋的術后出血、人工流產後出血、柏油樣便血及眼底出血等。
  4.黃疸 由於溶血,47%的病人在病程中有黃疸,而以黃疸為首發表現者佔4%,黃疸多為輕度或中度。
  5.肝脾腫大 多數患者沒有肝脾腫大,約1/4 PNH患者只有輕度肝大,不到15%有輕度脾大。
  6.其他 長期貧血心臟可見代償性擴大。
診斷標準

  一、 PNH 的診斷條件
  1、臨床表現符合PNH 。
  2、實驗室檢查:酸化血清溶血試驗(Ham 試驗)、糖水試驗。蛇毒因子溶血試驗、尿潛血(或尿含鐵血黃素)等項實驗中,凡具備下列條件:
  a 、兩項以上陽性;
  b 、一項陽性但是具備下麵條件:
  (1) 兩次以上陽性,或一次陽性。但操作正規,有陰性對照,結果可靠,即時重複仍然陽性者。
  (2)有溶血的其他間接證據,或有肯定的血紅蛋白尿發作。
  (3)能除外其他溶血,特別是遺傳性球形紅細胞增多症,自身免疫性貧血。
  二、再生障礙性貧血 -PNH 綜合發症的診斷
  凡再障性貧血轉化為 PNH 或 PNH 轉化為再障性貧血的,或者兼而有之的,均為再障性貧血 -PNH 綜合症。
  三、本病雖稱陣發性睡眠性血紅蛋白尿症,但並非都有血紅蛋白尿,即使有也不一定是發作性,更非必然在睡眠時出現。而且只有少數患者以血紅蛋白尿為首發表現。據國內651例綜合資料,54.9%是以貧血、18.3%以貧血及出血為最初表現,經過相當一段時間才出現血紅蛋白尿,甚至從無肉眼可見的血紅蛋白尿。只有22.5%以血紅蛋白尿為首發表現。再加上合併症和疾病的轉化等,臨床表現多種多樣,致使PNH患者常常不能得到及時診斷,乃至長時間漏診、誤診。在有血紅蛋白尿或有長期慢性貧血的患者,特別是伴有白細胞和(或)血小板減少而骨髓又增生活躍者,都應在鑒別診斷中想到本病。確診本病需要一些實驗室診斷方法。
  診斷評析
  (1)Ham試驗目前在國內外仍被認為是診斷陣發性睡眠性血紅蛋白尿症的主要依據:在溶血發作時Ham試驗的陽性率較高,在溶血間歇期常會呈陰性結果,需注意檢驗的時間。糖水溶血試驗易出現假陽性結果。蛇毒溶血試驗比Ham試驗的敏感性強。如有條件的實驗室應同時做3項檢查,有助於臨床診斷。
  (2)由於PNH呈間歇發作性:所以在分析實驗室檢查結果時必須符合下面診斷的標準條件之一:①2項以上陽性。②1項陽性,但具有2次以上陽性,或只有1次陽性其試驗操作及結果非常可靠。儘管如此,其結果也必須與臨床表現結合,注意送檢標本的時間。同時有肯定的血紅蛋白尿發作或血管內溶血的直接或間接依據,並能除外其他溶血性疾病。
  (3)利用流式細胞儀技術檢測血細胞特異性抗體CD55、CD59,是用於測定缺乏膜蛋白的異常細胞,並能計算出異常細胞的百分比。此方法可以檢測紅細胞、中性粒細胞、單核細胞、淋巴細胞等多種細胞,異常中性粒細胞檢出最早,可在Ham試驗陽性之前出現,所以提示即使有異常細胞存在,需結合臨床及其他實驗室檢查有易於診斷。
  (4)為發現肉眼不易察覺的血紅蛋白尿:應每天分段查尿潛血,連續數天,如在溶血剛剛發生后或大量輸血后,實驗室檢查易出現陰性結果。
  (5)PNH患者可有20%與再生障礙性貧血相互轉化:稱為再障-PNH綜合征。兩病可先後出現,也可同時兼有兩病。早期常因全血細胞減少誤診為再障,對這類患者應多次追查有關PNH的實驗室檢查項目及骨髓穿刺。
  (6)尿Rous試驗中的含鐵血黃素來自腎小管細胞:所以在急性溶血時可呈陰性結果。一般在溶血數天後方可出現陽性,並持續一段時間,所以是幫助判斷近期內是否有血紅蛋白血症的可靠證據。
  PNH-再障綜合征包括下列4種情況:①再障-PNH:指原有肯定的再障(而非未能診斷的PNH的早期表現)後轉變為PNH,而再障的表現已不存在;②PNH-再障:指原有肯定的PNH(而非下述的第4類)後轉變為再障,而PNH的表現(包括實驗室檢查)已不存在;③PNH伴有再障特徵:指臨床及實驗室檢查均說明病情仍以PNH為主但伴有1處或1處以上骨髓增生低下,巨核細胞減少,網織紅細胞數不高等再障表現者;④再障伴有PNH特徵:指臨床及實驗室檢查均說明病情仍以再障為主,但出現PNH異常血細胞(檢測補體敏感的有關試驗陽性,或用其他方法可檢出PNH異常細胞)。
  根據近年研究,實際可將PNH的分型簡化為:①溶血性PNH:以頻繁的或持續的溶血為主要表現,缺失GPI連接蛋白的細胞產生多;②低增生性PNH:以顯著的全血細胞減少或骨髓增生低下為主要表現,正常的造血細胞增生不良。用流式細胞儀結合臨床和骨髓檢查即可作出分型。這種簡單的分型方法對診斷和治療都有一定指導意義。
  本病早期漏診、誤診率高。約半數因全血細胞減少誤診為再障,其次常誤診為其他增生性貧血,或因黃疸、尿異常而誤診為肝炎、腎炎等。及時確定診斷的關鍵是:①要想著本病,並認識本病的臨床表現的多樣性;②密切注意血紅蛋白尿的出現,每天分段查尿潛血,連續數天,有時可助發現肉眼不易察覺的血紅蛋白尿;③對確定PNH的試驗檢查結果要有正確的判斷。試驗檢查陽性取決於異常血細胞的多少,剛剛發生溶血后立即化驗,可能由於異常紅細胞已破壞無餘而使實驗結果呈陰性。大量輸血后正常細胞增多,異常細胞相對減少,也會影響結果。所以不能因1次結果陰性而否定診斷,應該多次檢查並同時作多種檢查。近年來應用特異的抗體和流式細胞儀技術有可能發現一些早期或行將發展為PNH的病例,並且可以檢測異常中性粒細胞等,從而減少輸血帶來的影響。但是所有這些檢查都只是提示有異常細胞存在,是否主症就是PNH還需綜合分析和密切追蹤觀察才能下結論,因為在其他某些病症如骨髓增生異常綜合征等也可出現少量類似PNH的異常紅細胞,再障過程中出現少量異常細胞也可能是一過性的而不一定必然發展為PNH。

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