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陣發性室上性心動過速

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陣發性室上性心動過速是最常見的異位快速心律失常。是指異位激動在希氏束以上的心動過速。主要由折返機製造成,少數為自律性增高或并行心律,若不及時治療易致心力衰竭。本病可發生於任何年齡,容易反覆發作,但初次發病以嬰兒時期多見。多見於無器質性心臟病。心動過速突發突止,輕者感心慌胸悶,重者因血流動力學障礙而出現頭昏,甚至意識喪失。

1病因

可發生於先天性心臟病、預激綜合征、心肌炎、心內膜彈力纖維增生症等疾病基礎上,但多數患兒無器質性心臟疾病。感染為常見誘因,但有可因疲勞、精神緊張、過度換氣、心臟手術時/手術后,心導管檢查等誘發。

2臨床表現

1.陣發性室上性心動過速常見於無器質性心臟病者,亦可見於風心病、二尖瓣狹窄、冠心病、高心病、甲狀腺功能亢進、心肌病及預激綜合征者。伴有房室傳導阻滯的陣發性室上性心動過速多見於洋地黃過量、肺心病缺氧、低鉀時。
2.陣發性室上性心動過速發作特徵為突然發作與突然終止,心率常在160~250/min,心律絕對規則,刺激迷走神經的機械方法和藥物對室上性者常可奏效。
3.多數有心悸、胸悶、氣短、乏力、胸痛等,持續發作較久者可有休克、心衰。冠心病者可導致心絞痛,心肌梗死。扭轉型室性心動過速常呈短陣反覆發作,可引起反覆暈厥或抽搐。
患者常突然煩躁不安,面色青灰,皮膚濕冷,呼吸增快,脈搏細弱常伴有乾咳,有時嘔吐,年長兒童或可自訴心悸、心前區不適,頭暈等。發作時心率突然增快在160~300次/min之間,一次發作可持續數秒鐘至數日,發作停止時心率突然減慢,恢復正常。此外,聽診時第一心音強度完全一致,發作時心率較固定而規則等為本病的特徵。發作持續超過24小時者,易引發心力衰竭。

3檢查

1.X線檢查
取決於原來有無心臟器質性病變和心力衰竭。透視下見心臟搏動減弱。
2.心電圖檢查可確診
QRS波呈室上形,快而整齊,房室折返(含顯性和隱性預激綜合征)者多在QRS波后見到明顯逆行的P'波,而房室結折返性室上速者QRS波后P'波不明顯,當預激綜合征旁道前傳或陣發性室上性心動過速心電圖上伴有束支傳導阻滯時心動過速的QRS波寬大畸形。食道調搏在多數病人能誘發室上速,明確診斷,並可初步分型。

4鑒別診斷

1.竇性心動過速
一般心率很少超過150次/分且受呼吸運動及體位影響心電圖可見竇性P波出現可助鑒別。
2.房撲及房顫:心電圖可助鑒別。
3.陣發性室性心動過速
(1)連續3次以上快速的室性早搏,QRS波群畸形時間≥0.12秒頻率規則或略不胸悶規則;
(2)竇性P波與QRS無關,呈房室分離,P波頻率較慢埋於QRS波群內故不易發現;
(3)有時見心室奪獲和心室融合波,心室奪獲的QRS波群形態接近正常,偶有1:1室房逆行傳導,QRS波群後有P波併兼有不同程度的室房傳導阻滯,壓迫頸動脈竇心率不變。常見於冠心病特別是急性心肌梗塞等有器質性損傷心臟病患者。心電圖可有室性心動過速特徵性改變可助鑒別。
4.陣發性房性心動過速
(1)持續3次以上快速而規則的心搏其P波形態異常;
(2)P-R間期>0.12s;
(3)QRS波群形態與竇性相同;
(4)心房率每分鐘160-220次;
(5)有時P波重疊於前一心搏的T波中,而難以認出,可伴有一或二度房室傳導阻滯
5.陣發性交界區性心動過速
(1)連續3次或3次以上房室交界區過早搏,頻率每分鐘160-250次,節律規則;
(2)P波和QRS波群形態具有前述房室交界處性早搏的特徵,P波可在QRS波群前、中或后,呈逆行性可伴有不同程度的前向或逆向傳導阻滯。同時或不同時都可出現房室分離。

5併發症

陣發性室上性心動過速可出現呼吸困難、心絞痛、低血壓、少尿和昏厥。發作持續時間超過48小時以上可導致心衰或心源性休克。也可出現一些因為手術治療而產生的併發症:
1.術中併發症
(1)術中可出現房室傳導阻滯(AVB),輕者如Ⅰ度AVB可不影響生活質量。重者如達到Ⅲ度AVB則需要進行處理,如安裝永久起搏器,但也有未予特殊處理而自行恢復的病例。
(2)心房顫動:可用嘗試用直流電轉復。
2.術后併發症
(1)Ⅲ度AVB,可用地塞米松、硫酸特布他林治療,或安裝永久起搏器。
(2)心包填塞:術后出現心包填塞,考慮操作過程中在三尖瓣附近操作時累及冠狀竇,或冠狀靜脈竇畸形(如血管瘤等),故術中操作應輕柔準確,術后監測血壓、心電圖,如有血壓下降,立即尋找原因,床旁彩色多普勒協助診斷,如有填塞立即心包穿刺、引流、同時補液。
3.其他併發症
(1)心臟性猝死。
(2)阿-斯綜合征。
(3)心動過速性心肌病。
(4)心力衰竭、室性心動過速。

6治療

1.興奮迷走神經終止發作
對無器質性心臟病,無明顯心衰者,可先用此方法刺激咽部以壓舌板或手指刺激患兒咽部使之產生噁心、嘔吐,也可讓患兒深吸氣后屏氣(Valsalva法)。如無效時可試用壓迫頸動脈竇法、潛水反射法
2.以上方法無效或當即有效但很快複發時,可考慮下列藥物治療。
(1)洋地黃類藥物適用於病情較重,發作持續24小時以上,有心力衰竭表現者,室性心動過速或洋地黃中毒引起的室上性心動過速禁用此葯。低鉀、心肌炎、陣發性室上性心動過速伴房室傳導阻滯或腎功能減退者慎用。
(2)β受體阻滯劑可試用心得安靜注,重度房室傳導阻滯,伴有哮喘症及心力衰竭者禁用。
(3)異搏定此葯為選擇性鈣離子拮抗劑抑制鈣離子進入細胞內,療效顯著。不良反應為血壓下降,並能加重房室傳導阻滯。
3.藥物通過升高血壓,使迷走神經興奮對陣發性室上性心動過速伴有低血壓者更適宜,因增加心臟后負荷,需慎用。
4.電學治療
對個別藥物療效不佳者,除洋地黃中毒外可考慮用直流點同步電擊轉律。有條件者,可使用經食管心房調搏或經靜脈右房內調搏終止室上速。
5.射頻消融術
是一種微創的治療方法,近年來發展迅速,絕大多數患者可以治癒。
無心力衰竭者首選異搏定,有心衰者首選西地蘭。快速靜推ATP可終止室上速,但老年人及病竇綜合征者禁用。靜脈推注心律平亦可終止室上速發作。藥物不能終止發作者可選用經食管快速心房調搏。伴有血流動力學障礙或上述方法無效時可選用同步直流電復律,能量在100-200焦耳為宜,但洋地黃中毒或低血鉀者禁用。經導管射頻消融能有效根治陣發性室上性心動過速。

7預防

1.預防誘發因素
常見誘因:暴飲暴食,消化不良,感冒發燒,攝入鹽過多,血鉀、血鎂低等。可結合以往發病的實際情況,總結經驗,避免可能的誘因,比單純用藥更簡便、安全、有效。
2.穩定的情緒
保持平和穩定的情緒,精神放鬆,不過度緊張。避免過喜、過悲、過怒。不看緊張刺激的電視,球賽等。
3.自我監測
有些心律失常常有先兆癥狀,若能及時發現及時採取措施,可減少甚至避免再發心律失常。有些病人對自己的心律失常治療摸索出一套自行控制的方法,當發生時用以往的經驗能控制心律失常。
4.定期檢查身體
複查有關項目,合理調整用藥。心電圖、電解質、肝功等,因為抗心律失常葯可影響電解質及臟器功能。用藥后應定期複診及觀察用藥效果和調整用藥劑量。
5.合理安排休息
心律失常患者應保證有充足的睡眠。飯後不宜立即就寢。睡眠的姿勢應採取右側卧位,雙腿屈曲。
6.注意合理飲食
飲食要清淡而富於營養。烹調要用植物油,減少膽固醇的攝入量。多吃新鮮水果和蔬菜。飲食要適量,不宜過飽。
7.注意鍛煉適度
心律失常患者不適合做劇烈運動,若有胸悶、胸痛、氣慌、氣短和咳嗽、疲勞等不適出現,則應立即停止運動。

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