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陰道前壁膨出

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陰道前壁膨出(bulgeofpariesanteriorvaginase)非常多見實際上是膀胱和尿道膨出常合併排尿功能的紊亂。輕度膨出一般沒有任何癥狀;當脫出嚴重時,則出現臨床癥狀這時則需要治療。婦女為了將尿排凈,常需要壓迫陰道或用手還納脫垂的組織。

1 陰道前壁膨出 -疾病概述

當女性生殖器官包括盆底肌和筋膜以及子宮韌帶因損傷而發生撕裂,或因其他原因使陰道支持組織不能恢復正常。露於陰道口外稱Ⅱ度膨出;陰道前壁完全膨出於陰道口外,稱Ⅲ度膨出。若支持尿道的恥骨膀骯宮頸筋膜前段受損,尿道及與其緊鄰的陰道前壁下1/3段則以尿道外口為固定點.向後旋轉和下降,形成尿道膨出。陰道前壁Ⅲ度膨出均合併有尿道膨出。

2 陰道前壁膨出 -流行病學

陰道前壁膨出很常見輕度膨出常見於經產婦,偶可發生於盆底結構先天發育較差的未產婦及絕經后組織萎縮的婦女其發生隨著年齡的增加而增加,但真正的發生率尚不清楚。

3 陰道前壁膨出 -病因

陰道前壁膨出陰道前壁膨出
對於陰道前壁膨出的原因並不完全清楚,按個體的不同,發生膨出的因素班也不同,可以是先天的或後天的因素所致陰道及其周圍盆腔器官的正常結構的維持是有盆腔肌肉和結締組織共同相互作用的結果陰道上部位於提肛肌上並通過上方和後方與之相連的結締組織保持穩定;陰道的中部兩側與盆腔兩側的弓形韌帶相連由於起正常支持作用的神經、肌肉或結締組織失去正常功能如盆腔肌肉結締組織或二者同時損傷,可以導致陰道支持結構的喪失巨大兒分娩、多產或手術產產程延長引起恥骨膀胱宮頸筋膜伸展、變薄、撕裂,使部分膀胱後壁和膀胱三角區降入陰道前壁導致膀胱膨出。尿道膨出常與膀胱膨出相伴,是分娩過程中胎頭對尿道及其下方的恥骨聯合施壓的剪切力作用(shearingeffect)所致如分娩過程中,當胎頭通過陰道時,如恥骨宮頸筋膜、膀胱宮頸韌帶及肛提肌的恥尾肌過度伸張或撕裂,產褥期又未如期恢復,使膀胱底部失去支持力量,逐漸向陰道前壁膨出導致陰道膨出。

4 陰道前壁膨出 -發病機制

將陰道前壁膨出分為擴張型和移位型兩種擴張型是由於陰道前壁被過度牽拉和變薄發生的原因多與陰道分娩和隨著年齡和絕經陰道萎縮有關這一類型的特點為陰道前壁由於變薄或中線陰道筋膜缺失造成陰道皺襞消失。移位型是由於在前面偏向一側的陰道支持組織到盆壁弓狀韌帶被病理性的分離和拉長。它可以是單側的,也可以是雙側的,常與不同程度的膀胱膨出和尿道過度移動有關陰道前壁膨出見圖1,為陰道前壁及其內側的膀胱底部一同病理性的下移。

5 陰道前壁膨出 -臨床表現

陰道前壁膨出表現
陰道前壁膨出輕者可無癥狀尿排不凈感系膨出嚴重的表現。陰道前壁膨出的婦女最主要的癥狀就是陰道有脫出或有關的癥狀,自覺有物自陰道脫出在勞動咳嗽、用力等腹壓增加或膀胱積尿時該物增大並有尿液溢出;卧床休息或排尿后縮小,甚至消失患者有陰道充實感、盆腔下墜感、壓力性尿失禁或排尿不盡感、腰骶部痛久立后加重以及性交困難等。往往患者需自己上推膨出的陰道才能排空小便

臨床分度:

1.Ⅰ度(輕度)陰道前壁膨出已達處女膜緣,尚未出陰道口外

2.Ⅱ度(中度)部分陰道前壁膨出已膨出陰道口外

3.Ⅲ度(重度)陰道前壁已全部膨出於陰道口外

併發症:陰道前壁膨出常併發膀胱膨出、尿道梗阻、尿排出不暢。嚴重者可發生排尿困難。有殘餘尿易併發膀胱炎而出現尿頻、尿急、尿痛。有一少部分脫垂的婦女合併腎積水

6 陰道前壁膨出 -診斷

陰道前壁膨出膀胱
體征包括陰道有腫物脫出、壓力性尿失禁。陰道前壁膨出發生壓力性尿失禁的佔39%

在膀胱充盈情況下患者先取膀胱截石位檢查外生殖器如果沒有發現相應的體征或不能肯定最大脫垂的程度,則行站立位檢查。如沒有發現明顯的脫出組織,輕輕分開小陰唇暴露前庭和處女膜評估會陰體的完整性並估計脫出組織的大小。用窺器後葉壓迫陰道後壁有助於暴露陰道前壁然後讓患者用力屏氣或用力咳嗽,觀察盆腔器官的脫出,並有助於鑒別側壁缺損與中央缺損前者表現為陰道側溝的消失或分離;而中線膨出則表現為陰道側溝的存在。陰道前壁下降就有膀胱下降,同時伴有或不伴有尿道過度移動。如併發尿道膨出,腹壓增加時尿道向下向前呈旋轉樣滑動。

有研究表明重度脫垂的婦女的排尿不暢感歸因於尿道梗阻當脫垂減輕后,尿道功能紊亂就暴露出來了,同時伴有壓力性尿失禁有重度脫垂的婦女將脫垂物還位后,檢查尿道功能是非常重要的將膨出物還納后如患者排尿正常,但用力咳嗽或Valsalva運動仍有漏尿則提示尿道括約肌功能障礙。

7 陰道前壁膨出 -鑒別診斷

1.尿道和膀胱腫瘤膀胱膨出柔軟可還納而腫瘤側堅硬固定。

2.尿道憩室雖然巨大的尿道憩室酷似膀胱膨出但往往偏向一側有觸痛,壓迫塊物可自尿道口溢出膿性分泌物。

3.小腸膨出極少數子宮切除術后病人小腸可自陰道前壁膨出。可將探針經尿道插入膀胱膨出區,再以手經陰道觸摸探針頂部可以感覺膀胱壁與陰道壁之間有增厚的組織甚至可以感到捻發音的存在。

8 陰道前壁膨出 -檢查

實驗室檢查

1.尿常規檢查除外患者有無泌尿系感染。

2.陰道細胞學刮片,估計成熟指數對患者的雌激素水平進行評價

3.尿液動力學檢查在進行尿動力學試驗之前要用子宮托放入陰道內,減輕脫垂。如有壓力性尿失禁或排空障礙時需進行該項檢查

其它輔助檢查

1.內鏡檢查對膀胱完全排空的功能進行評估通常在排尿后及時測量殘餘尿。

2.超聲檢查測量殘餘尿情況

9 陰道前壁膨出 -治療

陰道前壁膨出手術治療
在治療患有盆腔器官脫垂或大小便失禁的患者時最重要的是要考慮盆腔起支持作用的組織結構手術醫生要分析不同患者損傷部位的不同和特異性這樣才能達到使解剖和功能恢復,達到最終目的。當尿道括約肌功能障礙時手術應選擇一種方法既能解決陰道前壁膨出又能治療壓力性尿失禁。如果沒有發現尿道括約肌功能障礙儘管尿道和膀胱頸作為陰道前壁支撐組織的一部分,但也不必要行對抗壓力性尿失禁的手術。

1.非手術治療輕度膨出不需治療中度膨出甚至重度膨出如病人需生育或年老有嚴重內科疾病可以採取保守性治療保守性治療包括應用子宮托,Kegel鍛煉和雌激素的使用。

2.手術修補方法陰道前壁膨出的手術治療指征是:①重度膨出;②脫垂導致尿瀦留或反覆性膀胱炎;③伴有壓力性尿失禁。

(1)陰道前壁縫合術尿道下摺疊術:陰道前壁縫合術的目的就是摺疊縫合陰道肌肉和膀胱表面筋膜(恥骨宮頸筋膜)或陰道側壁組織使膨出的膀胱和陰道恢復正常位置在很多情況下沒有考慮到患者有無尿失禁在膀胱尿道連接處摺疊縫合用於增強尿道後部支撐組織,以保證在手術時沒有壓力性尿失禁表現的患者,手術后也不會發生如有壓力性尿失禁癥狀,需輔助抗壓力性尿失禁手術。

(2)陰道旁側修補術:陰道前壁膨出,行陰道旁缺損修補的目的是使分離的兩側陰道恢復到正常與之連接的盆壁弓狀韌帶水平(ATFP)方法主要有陰道方法或恥骨後方法兩種。

(3)手術併發症:陰道前壁膨出修補術併發症相對來說很少常見的有陰道前壁后血腫在分離時損傷尿道或膀胱。膀胱損傷的修補常需要留置尿管7~14天,這樣有利於膀胱的癒合其他少見的併發症如輸尿管損傷縫合到膀胱或尿道內(出現有關的膀胱癥狀),以及瘺的形成如尿道陰道瘺、膀胱陰道瘺等如果在修補時縫合線是永久不可吸收的或為網眼狀縫合物質將會出現侵蝕竇道以及陰道慢性肉芽組織形成。這些併發症的實際發生率並不清楚泌尿道感染很長見但其他感染如盆腔或陰道膿腫等並不常見。

在陰道前壁修補術后經常發生尿瀦留排空困難。這種情況更常見於在術前即有排空功能紊亂者治療即為尿管引流或導尿到自然排空功能恢復大概要6周左右。

還有一些婦女在術后出現性生活問題,一部分手術后性生活得到改善,一部分受到影響前者常見於壓力性尿失禁的患者後者見於陰道會陰體修補術患者。

10 陰道前壁膨出 -預后預防

預后:對於陰道前壁膨出發生的危險因素目前尚無人進行專門研究

對於陰道前壁膨出修補術的遠期效果研究很少同時也缺乏對照性研究對手術后複發的情況各家報道不一Walter等報道陰道前壁膨出修補術的失敗率在0%~20%陰道旁側修補術的失敗率在3%~14%同樣對這兩種手術方法缺乏對照研究。

複發代表手術中沒能很好的發現和修補有關的起支撐作用的組織缺陷,或與隨著年齡增長和絕經,組織變得薄弱鬆弛或缺損有關。其他因素如遺傳因素,便秘多次妊娠、負重慢性肺部疾患吸煙以及絕經后缺乏雌激素替代治療等。

預防:應預防產傷、絕經婦女應積極鍛煉身體,以增加盆腔肌群功能。

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