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非典型性肺炎

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嚴重急性呼吸綜合症(Severe Acute Respiratory Syndromes)簡稱SARS。在未查明病因前,曾被稱為「非典型性肺炎」,是一種極具傳染性的疾病。是一種因感染SARS相關冠狀病毒而導致的以發熱、乾咳、胸悶為主要癥狀,嚴重者出現快速進展的呼吸系統衰竭。極強的傳染性與病情的快速進展是此病的主要特點。2003年曾在世界大規模爆發。

1 非典型性肺炎 -概念

非典型性肺炎非典型性肺炎

非典型性肺炎 (Atypical pneumonias)是指由支原體、衣原體、軍團菌、立克次體、腺病毒以及其他一些不明微生物引起的肺炎。而典型肺炎是指由肺炎鏈球菌等常見細菌引起的大葉性肺炎或支氣管肺炎。  

傳統醫學上的非典型肺炎是相對典型肺炎而言的,典型肺炎通常是由肺炎球菌等常見細菌引起的。癥狀比較典型,如發燒、胸痛、咳嗽、咳痰等,實驗室檢查血白細胞增高,抗菌素治療有效。非典型肺炎本身不是新發現的疾病,它多由病毒、支原體、衣原體、立克次體等病原引起,癥狀、肺部體征、驗血結果沒有典型肺炎感染那麼明顯,一些病毒性肺炎抗菌素無效。  

其實在醫學界,人們對2003年發生的這場傳染病的名稱存在爭議,因為已經查明,這種病其實並不是醫學上通常所說的「非典型肺炎」,而是「傳染性冠狀病毒肺炎」。    

對於這種型傳染病,人們的認識有一個逐步深入的過程,概念也漸趨正確。起初人們認為,致病原因是衣原體病毒,直到2003年3月份才弄清其病原體是「冠狀病毒」。中國廣東醫生在與病魔的搏鬥中,根據其臨床上有發燒、咳嗽、肺部有陰影等肺炎共性癥狀,但與由肺炎鏈球菌等細菌引起的肺炎相比,癥狀不夠典型,病原體尚未完全明確,而且有傳染性強、使用抗菌藥物治療無效等特徵,於2003年1月22日首次使用「非典型肺炎」來命名它,世界衛生組織也確認了其醫學名稱Atypical pneumonia,簡稱ATP。

2003年2月底,世界衛生組織的義大利籍傳染病專家卡洛·厄巴尼(Carlo Urbani)大夫根據當時已經掌握的情況將其命名為:嚴重急性呼吸系統綜合症 severe acute respiratory syndrome (簡稱SARS),3月15日世界衛生組織正式以此取代了ATP。       

事實上, severe acute respiratory syndrome這一命名也沒有充分反映該病症的本質特徵,早有人建議應該將其命名為「傳染性冠狀病毒肺炎」(果真如此,可縮略為「冠肺」)。這種建議雖然尚未被社會和醫學界接受,但足以佐證了SARS和非典一樣,都是反映人們一定階段對事物區別性特徵的認識。    

2 非典型性肺炎 -病發歷史

非典型性肺炎非典型性肺炎

在20世紀30年代就已經有過「非典型肺炎」發生,其英文名為Atypical Pneumonias ,系指一組具有肺火表現,如發熱、頭痛、咳嗽、咳痰等癥狀,肺部X線片有浸潤陰影等肺炎體征,而病原體並不明確或由非細菌性病原體引發的肺炎,總稱為非典型肺炎。既往有因為肺炎支原體、肺炎衣原體、鸚鵡熱衣原體、軍團菌、立克次體等分別引發非典型肺炎流行的記載。

60年代,將當時發現的肺炎支原體作為非典型肺炎的主要病原體,但隨後又發現了其他病原體,尤其是肺炎衣原體。

1976年,美國、西班牙、瑞典、荷蘭、英國等先後均有過因軍團非典型肺炎暴發流行的報道。因其他病原體引發非典型肺炎流行也曾發生過。但是,並非所有非典型肺炎均表現一樣,正是由於其肺炎表現的不典型性,使不同病原體引發的非典型肺炎表現差異極大,嚴重程度各不相同,傳染性也各不相同。

2003年,非典型肺炎在世界範圍內大規模爆發。由於其病原體為變異的冠狀病毒,傳染性強,有極為重症類型引發死亡病倒存在,並且易在未作良好防護的醫護人員群體中傳播流行,所以影響很大,也引起了國際上的廣泛關注。由於部分患者很快表現出呼吸困難、呼吸窘迫、呼吸衰竭,因此已被世界衛生組織統稱為「嚴重急性呼吸道綜合征」,英文簡稱為SARS(Serious Atypica Respiratory Syndrome)。

3 非典型性肺炎 -病原

非典型肺炎的病原體主要包括肺炎支原體、肺炎衣原體、鸚鵡熱衣原體、軍團菌和立克次體(引起Q熱肺炎)。這些病原體大多為細胞內寄生,沒有細胞壁,因此可滲入細胞內的廣譜抗生素(主要是大環內酯類和四環素類抗生素)對其治療有效,而β內醯胺類抗生素無效。而對於由病毒引起的非典型肺炎,抗生素是無效的。

冠狀病毒

SARS冠狀病毒(severe acute respiratory syndrome-associated coronavirus ,SARS-CoV)基因組研究雖然隨著非典的過去漸漸淡出了人們關注的焦點,但是有關其分子遺傳上的研究依然是科學家們的研究熱點,SARS冠狀病毒的8個輔助蛋白已經被確定下來,它們被認為在病毒的生命周期起到一定的作用並且可能對病毒致病和毒力有一定的幫助。9b蛋白是這些輔助蛋白中一個定位在mRNA9亞基因組上的一個蛋白,編碼98個氨基酸組成的蛋白質。然而,9b蛋白究竟是不是SARS冠狀病毒粒子的一個組成成分現在還不是很清楚。

4 非典型性肺炎 -臨床及臨床表現

癥狀

癥狀與體征的具體表述為「起病急,以發熱為首發癥狀,體溫一般>38」C,偶有畏寒;可伴有頭痛、關節酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹瀉;常無上呼吸道其他癥狀;可有咳嗽,多為乾咳、少痰,偶有血絲痰;可有胸悶,嚴重者出現呼吸加速,氣促,或明顯呼吸窘迫。肺部體征不明顯,部分病人可聞少許濕羅音;或有肺實變體征;實驗室檢查發現「外周血白細胞計數一般不升高,或降低;常有淋巴細胞計數減少」的情況以及胸部X線檢查為「肺部有不同程度的片狀、斑片狀浸潤性陰影或呈網狀改變,部分病人進展迅速,呈大片狀陰影;常為雙側改變,陰影吸收消散較慢。

非典型性肺炎防非典宣傳片
臨床表現
根據WHO公告SARS臨床癥狀如下:大部分發生於25~70歲,極少數病患小於15歲。
1. 潛伏期:SARS的潛伏期通常限於2周之內,一般約2-10天。
2. 臨床癥狀:急性起病,自發病之日起,2-3周內病情都可處於進展狀態。主要有以下三類癥狀。
(1)發熱及相關癥狀:常以發熱為首發和主要癥狀,體溫一般高於38℃,常呈持續性高熱,可伴有畏寒、肌肉酸痛、關節酸痛、頭痛、乏力。在早期,使用退熱葯可有效;進入進展期,通常難以用退熱葯控制高熱。使用糖皮質激素可對熱型造成干擾。
(2)呼吸系統癥狀:可有咳嗽,多為乾咳,少痰,少部分患者出現咽痛。可有胸悶,嚴重者漸出現呼吸加速、氣促,甚至呼吸窘迫。常無上呼吸道卡他癥狀。呼吸困難和低氧血症多見於發病6-12天以後。
(3)其他方面癥狀:部分患者出現腹瀉、噁心、嘔吐等消化道癥狀。
3. 體征:SARS患者的肺部體征常不明顯,部分患者可聞少許濕啰音,或有肺實變體征。偶有局部叩濁、呼吸音減低等少量胸腔積液的體征。

5 非典型性肺炎 -傳播途徑

非典型性肺炎眾志成城,抗擊非典
A、透過黏液或其他體液的飛沫傳染(Aerosolroute)
CDC主管官員JulieGerberding醫師表示,事實上大多數病例,都是經由在家中接觸病人,或是醫療人員與感染者或他們的體液有近距離而直接接觸感染,這表示SARS是透過黏液或其他體液的飛沫傳染。要辨識飛沫非常困難,必須要非常靠近飛沫,且有一定的散播範圍。為了安全起見,CDC建議醫療人員等人在與病患近距離接觸時,要戴上口罩,且根據治療指引,疑似SARS病患必須加以隔離。目前病例主要經由親密接觸已感染SARS者而得病。親密接觸表示處理或暴露在患者身體分泌物中(鼻黏液、尿液、糞便)。

B、透過空氣傳染(Air-borne)
可能傳播管道,與上述飛沫傳染只是距離遠近之分。氣溶膠傳播是經空氣傳播的另一種方式,被高度懷疑為嚴重流行疫區的醫院和個別社區暴發的傳播途徑之一,其流行病學意義在於,易感者可以在未與SARS患者見面的情況下,有可能因為吸入了懸浮在空氣中含有SARS-CoV的氣溶膠所感染。

C、透過口糞途徑傳染(Fecal-oralroute)
通過手接觸傳播是另一種重要的傳播途徑,是因易感者的手直接或間接接觸了患者的分泌物、排泄物以及其他被污染的物品,經口、鼻、眼黏膜侵入機體而實現的傳播。目前尚不能排除經腸道傳播的可能性,尚無經過血液途徑、性途徑和垂直傳播的流行病學證據,但在預防中均不可以掉以輕心。可能傳播管道,香港淘大花園社區病例的傳播可能與此有密切關係。

D、影響傳播的因素很多,其中接觸密切是最主要的因素,包括治療或護理、探視患者;與患者共同生活;直接接觸患者的呼吸道分泌物或體液等。在醫院搶救和護理危重患者、吸痰、氣管插管以及咽拭子取樣時,很容易發生醫院內傳播,應格外警惕。醫院病房環境通風不良、患者病情危重、醫護或探訪人員個人防護不當使感染危險性增加。另外如飛機、電梯等相對密閉、不通風的環境都是可能發生傳播的場所。改善通風條件,良好的個人衛生習慣和防護措施,會使傳播的可能性大大降低。

尚無證據表明蒼蠅、蚊子、蟑螂等媒介昆蟲可以傳播SARS-CoV。

6 非典型性肺炎 -潛伏期

一般認為潛伏期約為2~12天通常在4~5天。

7 非典型性肺炎 -診斷

SARS為一新興傳染病,其診斷系以流行病學資料、臨床及實驗室檢驗資料來綜合研判,並非僅以單一檢驗之結果為準。結合上述流行病學史、臨床癥狀和體征、一般實驗室檢查、胸部X線影像學變化,配合SARS病原學檢測陽性,排除其他表現類似的疾病,可以作出SARS的診斷。

1、臨床診斷:

對於有SARS流行病學依據,有癥狀,有肺部X線影像改變,並能排除其他疾病診斷者,可以作出SARS臨床診斷。

在臨床診斷的基礎上,若分泌物SARS-CoV RNA檢測陽性,或血清SARS-CoV抗體陽轉,或抗體滴度4倍及以上增高,則可作出確定診斷。

2、疑似病例:

對於缺乏明確流行病學依據,但具備其他SARS支持證據者,可以作為疑似病例,需進一步進行流行病學追訪,並安排病原學檢查以求印證。

對於有流行病學依據,有臨床癥狀,但尚無肺部X線影像學變化者,也應作為疑似病例。對此類病例,需動態複查X線胸片或胸部CT,一旦肺部病變出現,在排除其他疾病的前提下,可以作出臨床診斷。

3、醫學隔離觀察病例:

對於近2周內有與SARS患者或疑似SARS患者接觸史,但無臨床表現者,應自與前者脫離接觸之日計,進行醫學隔離觀察2周。

4、胸部X光攝影:

在發燒前驅癥狀,甚至整個病程,胸部X光攝影可能正常。不過在大部份的病患,呼吸道時期的特性為從早期的局部浸潤,進展到較廣泛性、斑狀、間質性浸潤,有些SARS晚期病人的胸部X光攝影,可見部份區域實質化。

5、實驗室檢查:

在病程早期,淋巴球數目通常會下降,整體白血球的數目一般為正常或下降。在呼吸道疾患最嚴重時,一半以上的病人會有白血球減少及血小板減少,或正常但稍偏低的血小板計數(5-10萬/微升)。

8 非典型性肺炎 -治療

絕大多數病例(96%)可順利渡過觀察期,無呼吸系統併發症而完全痊癒。治療方法包括各種治療已知細菌性非典型肺炎的抗生素。在許多地區,治療藥物尚包括oseltamivir或ribavirin等抗病毒藥劑,口服或靜脈注射類固醇,亦曾與ribavirin及其他抗微生物藥劑並用,台灣也有使用免疫球蛋白之記錄。但到目前為止,尚未發現最有效的治療方法。死亡率約4%,尤其在40歲以上或有潛在疾病者(例如冠心病、糖尿病、氣喘以及慢性肺病),更易造成死亡。

雖然SARS的致病原已經基本明確,但發病機制仍不清楚,目前尚缺少針對病因的治療。基於上述認識,臨床上應以對症治療和針對併發症的治療為主。在目前療效尚不明確的情況下,應盡量避免多種藥物(如抗生素、抗病毒藥、免疫調節劑、糖皮質激素等)長期、大劑量地聯合應用。

(一)一般治療與病情監測

卧床休息,注意維持水電解質平衡,避免用力和劇烈咳嗽。密切觀察病情變化(不少患者在發病後的2~3周內都可能屬於進展期)。一般早期給予持續鼻導管吸氧(吸氧濃度一般為1~3L/min).   

根據病情需要,每天定時或持續監測脈搏容積血氧飽和度(SpO2)。   

定期複查血常規、尿常規、血電解質、肝腎功能、心肌酶譜、T淋巴細胞亞群(有條件時)和X線胸片等。

(二)對症治療

1、發熱>38.5℃,或全身酸痛明顯者,可使用解熱鎮痛葯。高熱者給予冰敷、酒精擦浴、降溫毯等物理降溫措施,兒童禁用水楊酸類解熱鎮痛葯。   

2、咳嗽、咯痰者可給予鎮咳、祛痰葯。   

3、有心、肝、腎等器官功能損害者,應採取相應治療。   

4、腹瀉患者應注意補液及糾正水、電解質失衡。

(三)糖皮質激素的使用

應用糖皮質激素的目的在於抑制異常的免疫病理反應,減輕全身炎症反應狀態,從而改善機體的一般狀況,減輕肺的滲出、損傷,防止或減輕後期的肺纖維化。應用指征如下:①有嚴重的中毒癥狀,持續高熱不退,經對症治療3天以上最高體溫仍超過39℃;②X線胸片顯示多發或大片陰影,進展迅速,48小時之內病灶面積增大>50%且在正位胸片上占雙肺總面積的1/3以上;③達到急性肺損傷(ALI)或ARDS的診斷標準。具備以上指征之一即可應用。 成人推薦劑量相當於甲潑尼龍80~320mg/d,靜脈給葯具體劑量可根據病情及個體差異進行調整。當臨床表現改善或胸片顯示肺內陰影有所吸收時,逐漸減量停用。一般每3~5天減量1/3,通常靜脈給葯1~2周后可改變 口服潑尼松或潑尼龍。一般不超過4周,不宜過大劑量或過長療程,應同時應用制酸劑和胃黏膜保護劑,還應警惕繼發感染,包括細菌或/和真菌感染,也要注意潛在的結核病灶感染擴散。

(四)抗病毒治療

目前尚未發現針對SARS-CoV的特異性藥物。臨床回顧性分析資料顯示,利巴韋林等常用抗病毒藥對本病沒有明顯治療效果。可試用蛋白酶抑製劑類藥物Kaletra咯匹那韋(Lopinavir)及利托那韋(Ritonavir)等。

(五)免疫治療

胸腺肽、干擾素、用丙種球蛋白等非特異性免疫增強劑對本病的療效尚未肯定,不推薦常規使用。SARS恢復期血清的臨床療效尚未被證實,對診斷明確的高危患者,可在嚴密觀察下試用。

(六)抗菌藥物的使用

非典型性肺炎抗擊非典

抗菌藥物的應用目的是主要為兩個,一是用於對疑似患者的試驗治療,以幫助鑒別診斷;二是用於治療和控制繼發細菌、真菌感染。  

鑒於SARS常與社區獲得性肺炎(CAP)相混淆,而後者常見致病原為肺炎鏈球菌、支原體、流感嗜血桿菌等,在診斷不清時可選用新喹諾酮類或β-內醯胺類聯合大環內酯類藥物試驗治療。繼發感染的致病原包括革蘭陰性桿菌、耐葯革蘭陽性球菌、真菌及結核分枝桿菌,應有針對性地選用適當的抗菌藥物。

(七)心理治療

對疑似病例,應合理安排收住條件,減少患者擔心院內交叉感染的壓力;對確診病例,應加強關心與解釋,引導患者加深對本病的自限性和可治癒的認識。

(八)中醫藥治療

本病符合《素問×刺法論》「五疫之至,皆相染易,無問大小,病狀相似」的論述,屬於中醫學瘟疫、熱病的範疇。其病因為疫毒之邪,由口鼻而入,主要病位在肺,也可累及其他臟腑;基本病機為邪毒壅肺、濕痰瘀阻、肺氣鬱閉、氣陰虧虛。中醫藥治療的原則是早治療、重祛邪、早扶正,防傳變。 

9 非典型性肺炎 -預防方法

非典型性肺炎預防非典型肺炎

只有曾接觸SARS患者的人士須在家中隔離,即使他們沒有出現病徵。他們應由接觸第一日起計開始在家中隔離,直至第十日後停止。

在家中隔離應採取以下的預防措施:

*留在家中,不要離開居所,不要讓任何人到訪你。除非家中有一名成員被診斷為SARS感染,否則家中成員無須進行隔離。

*當你與家中另一成員在同一個房間時,請戴上口罩。

*按照指示更換口罩,家中成員無須戴上口罩。

*請勿與他人共用個人物品,例如毛巾、杯子或餐具。

*經常洗手。

*分開房間睡覺。

*在這十天內,用自己的溫度計每天測量體溫兩次。切勿與家中其他成員共用溫度計。

*如果家中任何成員發熱(超過攝氏38℃或華氏100.4℉)、肌肉酸痛、非常疲勞、乾咳、氣促、嚴重頭痛或感到不舒服,請即致電衛生署。

10 非典型性肺炎 -注意事項

非典型性肺炎如何對待非典型肺炎

對待非典型肺炎:

一、平穩心態。在發現自己有非典癥狀后心態一定要平和。平和的心態是正確判斷病情的關鍵,否則就會因為猜疑造成恐慌,越想越怕。要相信自己的身體素質、相信自己的免疫力,相信醫生會認真對待你的病情。

二、減少與家庭成員等的接觸。在發現自己有類似非典的癥狀后,您應該注意盡量減少和家人的接觸,防止造成家庭成員的感染。

三、立即撥打熱線電話。在疫情出現后,每個地區都開通了24小時的非典防治熱線電話。通過這個電話,您可以在專家的幫助下對自己是否患上非典作出初步判斷。如果您手頭沒有熱線電話號碼,請您撥打114查號台查詢。

四、如果醫生說您的癥狀不是非典,請放寬心,好好休息,併到醫院內科等進行檢查;如果醫生說需要關注,請您繼續看下一步。

五、醫生會針對您的介紹作出兩個判斷:與非典癥狀極其相似或類似。如果醫生作出這兩個判斷中的前者,請您在掛斷電話后,戴上口罩,絕對避免和家人的接觸,打開窗戶通風。醫院會派出全封閉的救護車,把您接到醫院進行詳細檢查,同時對您的房間進行全面消毒。如果醫生作出的判斷是後者,請您戴上口罩,盡量減少和家人接觸,馬上到醫院發熱門診進行診斷,路上盡量避免和他人進行接觸。

六、繼續保持平和心態,說服家人配合醫療部門進行檢查和房間消毒,防止家人的感染。

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