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非特異性系統性壞死性小血管炎

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非特異性系統性壞死性小血管炎(nonspecificsystemicsmallvesselnecrotizingvasculitisSVN),既往亦稱顯微鏡下多發性微小動脈炎(microscopicpolyarteritis),現國際通用的病名為顯微鏡下多發性血管炎(microscopicpolyangiitisMPA),它是一種較常見的壞死性血管炎,在血管炎性疾病中其發病率僅次於Wegener肉芽腫。臨床有典型的三聯症:咯血、貧血和胸部X線片示肺泡出血徵象。咯血、貧血是常見癥狀,甚至可發生致命性的大咯血,同時由於肺部氣體交換障礙,病人可發生嚴重的低氧血症,約12%病人因呼吸衰竭死亡。

1 非特異性系統性壞死性小血管炎 -疾病描述

非特異性系統性壞死性小血管炎表現
非特異性系統性壞死性小血管炎(nonspecificsystemicsmallvesselnecrotizingvasculitisSVN),既往亦稱顯微鏡下多發性微小動脈炎(microscopicpolyarteritis),現國際通用的病名為顯微鏡下多發性血管炎(microscopicpolyangiitisMPA),它是一種較常見的壞死性血管炎,在血管炎性疾病中其發病率僅次於Wegener肉芽腫,有作者認為它是古典微動脈結節病的一個分支,但自1952年Zeek分類起逐漸發現了它的一些新的特徵,從而逐步將其作為一個新的疾病種類,特別是1982年Davis等發現抗中性粒細胞胞漿抗體(Anti-heutrophiliccytoplasmicanti-body,ANCA)后,對這一疾病有了新的認識,1994年Jennette根據壞死性血管炎病人ANCA陽性與否提出了一類新的血管炎-ANCA相關性血管炎,它包括Wegener肉芽腫、顯微鏡下多發性血管炎和Churg-Strauss綜合征,這一概念經國內外眾多學者的實驗證實而被廣泛接受。成為國內外血管炎研究的熱門課題,因為據一項英國的研究證實在所有壞死性血管炎病例中50%病人屬於ANCA相關性血管炎,國外一些專家已制定出新的診斷標準。

2 非特異性系統性壞死性小血管炎 -癥狀體征

非特異性系統性壞死性小血管炎癥狀
本病的肺部病變發生率為20%~30%,臨床有典型的三聯症:咯血、貧血和胸部X線片示肺泡出血徵象。咯血、貧血是常見癥狀,甚至可發生致命性的大咯血,同時由於肺部氣體交換障礙,病人可發生嚴重的低氧血症,約12%病人因呼吸衰竭死亡。本病腎臟損害率高且癥狀嚴重,腎臟受損的表現要多於肺部表現,約70%有腎功能損害,常合併腎功能衰竭而造成病人死亡,因腎功能衰竭造成的死亡率要高於呼吸衰竭。胸片表現為肺充血征,雙側肺野呈模糊陰影,屬肺泡炎性和充血性病變,間質有浸潤性改變,病變為雙側對稱性變化。

3 非特異性系統性壞死性小血管炎 -病理生理

非特異性系統性壞死性小血管炎非特異性系統性壞死性小血管炎

非特異性系統性壞死性小血管炎(nonspecificsystemicsmallvesselnecrotizingvasculitisSVN),既往亦稱顯微鏡下多發性微小動脈炎(microscopicpolyarteritis),現國際通用的病名為顯微鏡下多發性血管炎(microscopicpolyangiitisMPA),它是一種較常見的壞死性血管炎,主要病變為肺毛細血管炎,瀰漫性肺泡出血,肺泡間隔及間質有中性粒細胞浸潤,可見紅細胞及核塵,部分小血管有血栓形成及纖維素樣壞死。

4 非特異性系統性壞死性小血管炎 -診斷檢查

非特異性系統性壞死性小血管炎診斷檢查
診斷:

本病的肺部病變發生率為20%~30%,臨床有典型的三聯症:咯血、貧血和胸部X線片示肺泡出血徵象。咯血、貧血是常見癥狀,甚至可發生致命性的大咯血,同時由於肺部氣體交換障礙,病人可發生嚴重的低氧血症,約12%病人因呼吸衰竭死亡。本病腎臟損害率高且癥狀嚴重,腎臟受損的表現要多於肺部表現,約70%有腎功能損害,常合併腎功能衰竭而造成病人死亡,因腎功能衰竭造成的死亡率要高於呼吸衰竭。胸片表現為肺充血征,雙側肺野呈模糊陰影,屬肺泡炎性和充血性病變,間質有浸潤性改變,病變為雙側對稱性變化。

實驗室檢查:

有血沉、C-反應蛋白升高,血紅蛋白降低,支氣管肺泡灌洗液為血性液,巨噬細胞內有吞噬的含鐵血黃素。近年來ANCA研究發展對提高本病的診斷率有了極大的幫助,對本病有意義的ANCA抗體為核周ANCA(P-ANCA),其抗原為髓過氧化酶(MPO),其抗原抗體複合物為MPO-AN-CA,運用ELISA法和免疫熒光法結合可使MPA的診斷陽性率達到70%,尤其是高滴度的MPO-ANCA對確診MPA有非常高的價值。而且通過監測MPO-ANCA的滴度變化還可判斷疾病的輕重、觀察療效和指導治療,是目前本病診斷最新和最有前景的診斷技術。本病的確診仍需肺活檢,活檢組織的主要病變為肺毛細血管炎,瀰漫性肺泡出血,肺泡間隔及間質有中性粒細胞浸潤,可見紅細胞及核塵,部分小血管有血栓形成及纖維素樣壞死。

實驗室檢查:

1.實驗室檢查有血沉升高。C-反應蛋白升高。血紅蛋白降低。

2.支氣管肺泡灌洗液為血性液。巨噬細胞內有吞噬的含鐵血黃素。

3.抗中性粒細胞抗體近年來ANCA研究發展對提高本病的診斷率有了極大的幫助,對本病有意義的ANCA抗體為核周ANCA(P-ANCA),其抗原為髓過氧化酶(MPO),其抗原抗體複合物為MPO-AN-CA,運用ELISA法和免疫熒光法結合可使MPA的診斷陽性率達到70%,尤其是高滴度的MPO-ANCA對確診MPA有非常高的價值。

其他輔助檢查:

胸部X線片示肺泡出血徵象,雙側肺野呈模糊陰影,屬肺泡炎性和充血性病變,間質有浸潤性改變,病變為雙側對稱性變化。肺活檢組織的主要病變為肺毛細血管炎,瀰漫性肺泡出血,肺泡間隔及間質有中性粒細胞浸潤,可見紅細胞及核塵,部分小血管有血栓形成及纖維素樣壞死。

5 非特異性系統性壞死性小血管炎 -治療方案

非特異性系統性壞死性小血管炎藥物治療
1.常規治療MPA的常規治療為應用免疫抑製劑環磷醯胺潑尼松,激素對肺出血的療效尤為顯著,治療24~48h出血減輕,10~14天可緩解。標準的化療方案尚未統一,現介紹2組英美臨床確認的方案。

(1)美國NIH1992年標準方案:

①初始治療:環磷醯胺2mg/(kg?d),最大5mg/(kg?d);潑尼松1mg/(kg?d)。

②維持治療:病人緩解后,環磷醯胺維持治療至少1年,每2~3個月降低劑量25mg。潑尼松連續應用4周后,在接下來的1~3個月內將劑量降至60mg以下,此後逐月減量,直至病人單獨應用環磷醯胺即可控制時停用。

③療效:完全緩解率75%,部分緩解率16%,兩年複發率50%。

④副作用:發生率43%,主要有應用環磷醯胺造成的出血性膀胱炎、膀胱癌以及激素引起的感染。

(2)英國Savage及其合作者方案:

①初始治療(4~6個月):環磷醯胺2mg/(kg?d),最大:150mg/d,年齡>60歲者:25mg/d,保持白細胞>4.0×109/L;潑尼松1mg/(kg?d),最大80mg/d,見效后至6個月時降至10mg/d。

②維持治療(6~24個月):硫唑嘌呤2mg/(kg?d);潑尼松5~10mg/d。

③升級治療:主要針對病情嚴重伴血Cr>500mmol/L和(或)肺出血病人。A.應用4.5%~5%人血白蛋白進行血漿置換治療,在14天內置換7~10次,總置換量60ml/kg。B.連用3天醋酸潑尼松龍:15mg/(kg?d),年齡<60歲病人可合用環磷醯胺25mg/(kg?d)。

④注意事項:大劑量環磷醯胺靜注療效不肯定;對不能耐受環磷醯胺者可用環孢素、甲氨蝶呤替換。

2.高劑量免疫球蛋白靜注(IVIG)治療IVIG療法是近年來治療血管炎性疾病的新方法,它來源於實驗室臨床實踐觀察,實驗觀察表明:IVIG可以以一種預測ANCA的遺傳性反應方式來中和ANCA誘發的反應;臨床研究發現:在其他自主免疫性疾病治療中應用IVIG方法取得了不同程度的緩解率,在一組應用免疫抑製劑和皮質激素無效的難治性病人中(包括11例MPA)應用IVIG治療2個月後的完全緩解率達50%,余者均部分緩解,治療前後病人的血沉、C-反應蛋白、ANCA、白細胞計數均明顯降低,1年後追蹤19例病人仍保持緩解,6例部分緩解,僅1例因毒血症死亡。同時上述病人伴用的免疫抑製劑和激素劑量也明顯降低(降低50%以上)。另外一組單獨應用IVIG治療的6例病人中(含3例MPA),1年後4例病人仍保持穩定。應用IVIG治療的副作用輕微,僅有少許皮疹、頭痛、關節痛,個別病人有一過性Cr增高,停葯后自行緩解。IVIG的應用劑量要大,目前尚無統一的標準,一般不低於2.0g/kg。

3.其他治療目前尚處於試驗階段的治療方法有:應用抗胸腺細胞球蛋白和抗T淋巴細胞單克隆抗體治療,具體劑量及用法尚處於探討階段而無確論,對於病毒(如乙肝病毒)引起的血管炎可試用干擾素治療。目前常用的有Alphy及Garma型,用法:100萬U/d肌注或300萬U隔2天肌注,療程1~3個月。

6 非特異性系統性壞死性小血管炎 -預后及預防

非特異性系統性壞死性小血管炎預防措施
預后:

病人可發生嚴重的低氧血症,約12%病人因呼吸衰竭死亡。本病腎臟損害率高且癥狀嚴重,腎臟受損的表現要多於肺部表現,約70%有腎功能損害,常合併腎功能衰竭而造成病人死亡,因腎功能衰竭造成的死亡率要高於呼吸衰竭。

預防:

1.年齡>60歲及腎功能中度以上受損者,環磷醯胺劑量降至25mg/d。

2.如血白細胞總數<4.0×109/L或中性粒細胞<2.0×109/L,則立即停用免疫抑製劑。

3.皮質激素開始用量要大,維持使用時可換用常效製劑或日間高低劑量交替使用。

7 非特異性系統性壞死性小血管炎 -流行病學

非特異性系統性壞死性小血管炎流行病學
非特異性系統性壞死性小血管炎是一種較常見的壞死性血管炎,在血管炎性疾病中其發病率僅次於Wegener肉芽腫,有作者認為它是古典微動脈結節病的一個分支,但自1952年Zeek分類起逐漸發現了它的一些新的特徵,從而逐步將其作為一個新的疾病種類,特別是1982年Davis等發現抗中性粒細胞胞漿抗體(Anti-neutrophiliccytoplasmicanti-body:ANCA)后,對這一疾病有了新的認識,1994年Jennette根據壞死性血管炎病人ANCA陽性與否提出了一類新的血管炎-ANCA相關性血管炎,它包括Wegener肉芽腫、顯微鏡下多發性血管炎和Churg-Strauss綜合征,這一概念經國內外眾多學者的實驗證實而被廣泛接受。成為國內外血管炎研究的熱門課題,因為據一項英國的研究證實在所有壞死性血管炎病例中50%病人屬於ANCA相關性血管炎,國外一些專家已制定出新的診斷標準。
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