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革蘭氏陽性球菌感染

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致病性葡萄球菌到處都有,健康成人前鼻孔帶此菌的約佔30%,在皮膚上帶此菌的約20%.醫院病人和工作人員的帶菌率略高.在醫院和社區,耐抗生素菌株常見。

革蘭氏陽性球菌感染

1 革蘭氏陽性球菌感染 -內容


葡萄球菌感染
       致病性葡萄球菌到處都有,健康成人前鼻孔帶此菌的約佔30%,在皮膚上帶此菌的約20%.醫院病人和工作人員的帶菌率略高.在醫院和社區,耐抗生素菌株常見.
        新生兒和餵奶的母親好發葡萄球菌感染,而流感,慢性支氣管肺部疾患(如囊性纖維性變,肺氣腫),白血病,腫瘤,器官移植,假體或其他異物,燒傷,慢性皮膚疾病,手術切口,糖尿病以及血管內塑料導管留置的病人,也容易受此菌感染.接受腎上腺皮質類固醇,放射治療,免疫抑製劑或抗腫瘤化療的病人,受感染的危險性也很大.易感病人可從自身其他帶菌部位或醫院工作人員獲得耐抗生素的葡萄球菌.經工作人員的手是最普遍的傳播方式,但也可經空氣傳播.
       某些葡萄球菌性疾病是毒素介導的,而並非感染本身所致.葡萄球菌性食物中毒由攝入預先形成的熱穩定性葡萄球菌內毒素所致.由外毒素引起的中毒性休克綜合征的發生可能與使用陰道棉塞有關,或是一種手術后感染(常很少引起注意)的併發症.由毒性表皮脫落素所致的葡萄球菌燙傷皮膚綜合征(staphylococcal scalded skinsyn drome)是一種小兒的剝脫性皮炎.
       下列葡萄球菌性疾病還會在本書的其他章節中進一步討論到.
        癥狀和體征
        新生兒感染通常發生於出生后6周之內,最常見的是膿皰性或大泡性皮膚病損,一般位於腋下,腹股溝或頸部皮膚皺褶處;但多發性皮下膿腫(特別是乳腺),表皮剝脫,菌血症,腦膜炎或肺炎也可發生.化膿性病變顯微鏡檢查可發現嗜中性白細胞和革蘭氏陽性葡萄球菌,後者常位於嗜中性白細胞內.
         產後1~4周發生乳腺膿腫或乳腺炎的餵奶母親,應視為有耐抗生素葡萄球菌感染,很可能通過其嬰兒從嬰兒室傳入所致.
       手術后感染可從縫線處膿腫直到廣泛的創口感染,一般由葡萄球菌感染所致.這種感染可出現於手術后數日或數周;若病人在手術時接受過抗生素,則感染的出現可能推遲.
       有下列情況應懷疑葡萄球菌性肺炎:流感病人或接受皮質類固醇或免疫抑製劑治療者發生呼吸困難,發紺及持續或反覆發熱;因慢性支氣管肺部疾病或其他高度危險性疾病而住院的病人,若出現發熱,氣急,咳嗽,發紺和白細胞增多.新生兒葡萄球菌性肺炎的特徵是肺膿腫形成,接著很快發展為肺大泡和膿胸.病人的痰液顯微鏡檢查可發現嗜中性白細胞內有成堆葡萄樣的革蘭氏陽性球菌.
       葡萄球菌性菌血症可發生於任何與血管內導管或其他異物有關的局限性葡萄球菌膿腫或感染,它是嚴重燒傷病人死亡的常見原因.癥狀和體征的討論.持續性發熱常見,而且可伴有休克.表皮葡萄球菌和其他凝固酶陰性的葡萄球菌,已成為與導管和其他異物相關的醫院菌血症的日益增多的原因.也是虛弱病人的發病率(特別是長期住院者)和死亡率的重要原因.
      葡萄球菌性心內膜炎特別好發於靜脈注射給葯者和裝有人工心臟瓣膜的病人.突然出現心臟雜音,膿毒性栓子和其他經典體征便可作出可疑診斷,確診需依據超聲心動圖和血培養.
       葡萄球菌性骨髓炎主要見於兒童,可引起寒戰,發熱和受累骨疼痛,繼之出現紅腫.關節周圍感染常引起關節積液,提示為化膿性關節炎而不是骨髓炎.白細胞計數常>15000/μl並且血培養常陽性.X線變化在10~14日內不明顯,骨質疏鬆和骨皮質反應甚至更長時間仍不能測出,而放射性核素骨掃描則常能較早出現異常.
      現在葡萄球菌性小腸結腸炎很罕見,但若住院病人出現發熱,腸梗阻,腹痛和腹脹,低血壓或腹瀉,特別是新近作過腹部手術或接受過抗生素者,可提示本病.若糞便鏡檢發現大片的嗜中性白細胞和革蘭氏陽性球菌,則可能作出診斷,但必須排除產毒性艱難梭狀芽胞桿菌感染,這是抗生素相關性結腸炎最常見的原因.
      預防和治療
      無菌措施(如檢查病人前後徹底洗手和消毒合用的器械)至關重要.已被感染的病人應與其他易感病人隔離,患有活動性葡萄球菌感染,即使是局部性的感染(如癤)的醫護人員,在其感染治癒前不得接觸病人或器械.無癥狀的鼻腔帶菌者,除非所帶菌株十分危險或被懷疑為暴發流行的傳染源,一般不必隔離.
       治療包括膿腫引流,抗生素(重症病人需腸外給葯)和全身支持療法.培養標本應在開始治療前或更換抗生素之前獲取.抗生素的選擇和劑量取決於感染的部位,疾病的嚴重程度和細菌對藥物的敏感性.
       醫院獲得的葡萄球菌和大多數社區獲得的菌株,通常對青霉素G,氨苄青霉素和抗假單胞菌青霉素有耐藥性.大多數菌株對耐青霉素酶青霉素(甲氧苯青霉素,苯甲異噁唑青霉素,乙氧萘青霉素,鄰氯青霉素,雙氯青霉素),頭孢菌素(頭孢菌素Ⅰ,頭孢唑啉,頭孢菌素Ⅳ,頭孢拉定,頭孢羥唑,頭孢西丁和第三代頭孢菌素),卡巴培南類(亞胺培南,美羅匹寧),慶大黴素,萬古黴素,替考拉寧,林可黴素和氯林可黴素,是敏感的.
        雖然頭孢菌素和萬古黴素都有效,但通常首選一種耐青霉素酶的青霉素.很多葡萄球菌菌株對紅霉素,四環素類藥物,氨基糖苷類,桿菌肽和氯黴素也敏感,但因有更好更安全的葯可用,故很少使用氯黴素和桿菌肽.目前在美國,特別在第三級保健中心和大城市醫院,耐甲氧苯青霉素金黃色葡萄球菌(MRSA)菌株日益增多.這種細菌雖可從社區獲得感染的病人中分離得到,但多數是從感染的靜脈吸毒者和重症監護室的病人中分離獲得.MRSA菌株通常對耐β-內醯胺酶青霉素,頭孢菌素和卡巴培南類有耐藥性.實驗室的錯誤報告日益頻繁,報告稱這些細菌對頭孢菌素是敏感的,但實際上頭孢菌素治療MRSA感染不可靠.這些細菌對氨基糖苷類和大環內酯類(紅霉素,克拉黴素,阿齊黴素,林可黴素和氯林可黴素)的耐藥性也很普遍.雖然亞胺培南-西拉司丁或喹諾酮類對某些MRSA感染是有效的,但靜脈注射萬古黴素為首選.腎功能正常成人的通用劑量是每6小時靜脈注射500mg或每12小時靜滴注1000mg,至少在1小時內滴完.腎功能受損時,劑量應根據血清中藥物的濃度加以調整,療程視感染部位及病人的反應而定,但一般為2~4周.某些嚴重的或有併發症的感染,可能需要靜脈給葯治療6~8周,然後再口服治療1個月或更長時間.最近在日本和美國已發現對萬古黴素有中間耐藥性的MRSA菌株.
      可用於替代萬古黴素治療MRSA感染的藥物有:TMP-SMZ,成人劑量為TMP10~15mg/(kg.d)加SMZ50~75mg/(kg.d),分劑口服或腸外給葯,每次間隔8小時或12小時,連續2~4周;利福平(600mg/d)口服或腸外給葯;腸外給亞胺培南-西拉司丁(500mg每6小時1次)或美羅匹寧(0.5~1.0g每8小時1次.但利福平不要單獨應用,因為細菌很易產生抗藥性.在治療異物相關性MRSA感染或漿膜腔MRSA感染時,利福平和氨基糖苷類是有用的輔助藥物.鄰氯青霉素,雙氯青霉素,TMP-SMZ,環丙沙星及局部用莫匹羅星(mupirocin)可用於治療MRSA帶菌狀態,但MRSA對這些藥物可產生抗藥性.
      抗萬古黴素的腸球菌(VRE)菌株的流行日益增加,這種菌株在實驗室中可將引起抗萬古黴素的基因轉為凝固酶陽性的金黃色葡萄球菌菌株,而在感染的病人中則轉變為凝固酶陰性葡萄球菌分離株.可是這些葡萄球菌很容易對治療這類感染的其他藥物產生抗藥性.桿菌肽,若有的話,可試用於治療抗萬古黴素的葡萄球菌感染.對這些病人應嚴格隔離,以防他們的細菌傳播.
      中毒性休克綜合征
      這是一種由葡萄球菌外毒素引起的綜合征,其特徵為高熱,嘔吐,腹瀉,意識模糊和皮疹,可很快進展為嚴重而難治的休克.
       中毒性休克綜合征主要發生於應用陰道棉塞的行經婦女.由於對陰道塞和隔膜所起作用的廣泛宣傳和某些棉塞在市場上撤消,婦女中此病的發生率急劇下降.缺乏某些癥狀的不太嚴重的病例相當常見,小系列研究估計行經婦女的發病率約3/100000,那些不用陰道塞的婦女和手術后及產後的婦女也仍有病例報告.約有15%發生於產婦的病例或作為術后葡萄球菌創口感染的病例常無明顯臨床表現.與流感,骨髓炎及蜂窩織炎相關的病例也曾有報道.
      病因學和發病機制
      中毒性休克綜合征的確切原因不明,但幾乎所有病例均與嗜菌體1組金黃色葡萄球菌產外毒素菌株相關,這種細菌能產生中毒性休克綜合征毒素-1或有關外毒素.已在粘膜(鼻咽部,陰道,氣管)或壞死分離部位(積膿,膿腫)以及行經婦女的陰道發現此種細菌.由此推測,在陰道內已存在菌落並使用陰道塞的婦女最有危險獲中毒性休克綜合征.很可能是與陰道塞有關的機械或化學因素導致細菌外毒素的產生增加,而外毒素可通過破損的粘膜或子宮進入血流.
      癥狀,體征和診斷
      起病突然,伴持續高熱(39~40.5℃),頭痛,咽喉痛,非化膿性結膜炎,深度嗜睡,間歇性神志模糊而無局灶性神經系統體征,嘔吐,大量水瀉和瀰漫性日晒樣紅皮病.該綜合征可在48小時內進展到直立性低血壓,昏厥,休克和死亡.在起病後第3日和第7日之間,可發生皮膚落屑並導致表皮剝脫,尤見於手掌和足底的皮膚.
      其他器官也常受累,可引起輕度非溶血性貧血,以未成熟粒細胞為主的中等度白細胞增多以及早期的血小板減少和隨後的血小板增多.雖然臨床上有重要意義的出血現象罕有發生,但凝血酶原時間和部分凝血時間卻有延長傾向.在疾病的第1周,化驗常可發現肝功能異常(肝炎)和橫紋肌溶解.心肺受累也可發生,表現為周圍水腫和肺水腫(中央靜脈壓異常低,提示成人呼吸窘迫綜合征),尤其在兒童可發生嚴重低血壓和肢體血灌流量不足,並且幾乎都有腎功能異常,其特徵為尿量排出減少以及血尿素氮和肌酐增多.
       中毒性休克綜合征類似Kawasaki綜合征但可根據臨床表現予以鑒別.Kawasaki綜合征一般發生於5歲以下的兒童,不引起休克,氮質血症或血小板減少,皮疹為斑丘疹.其他還應考慮鑒別的有猩紅熱,Reye綜合征,葡萄球菌性燙傷皮膚綜合征,腦膜炎球菌菌血症,落磯山斑疹熱,鉤端螺旋體病和病毒性出疹性疾病.這些疾病可根據特異性的臨床表現,培養和血清學試驗加以排除.
       預后,預防和治療
       本病的死亡率為8%~15%,但此數據僅依重症病例為基礎而得.抗生素是否能改變本病的急性過程尚不清楚.繼續應用陰道塞的婦女,在一次發作后的頭4個月期間複發的很常見.在疾病急性期用抗生素治療可消滅葡萄球菌病灶,防止複發.
      除根除金黃色葡萄球菌外,尚無其他確切肯定的預防辦法(一級預防或二級預防).但慎重地勸告婦女在整個行經期不要用陰道塞,而可間斷使用衛生巾或採取其他衛生措施.
     疑診為中毒性休克綜合征的病人應立即住院並強化治療.立即撤除陰道塞,隔膜或其他異物.必須補充液體和電解質以防止和治療低血容量,低血壓或休克.由於液體可廣泛地流失到全身組織內,休克可能很深而頑固,因此有時需大量補充液體和電解質.應從粘膜表面和血液取標本作革蘭氏染色和培養;取材后開始用耐β-內醯胺酶sp;  鏈球菌感染
                            
       如用羊血瓊脂培養,β-溶血性鏈球菌在其每個菌落周圍都形成明顯而清晰的溶血帶;α-溶血性鏈球菌(一般稱草綠色鏈球菌)則由於溶血不全而在其周圍呈綠色;γ-溶血性鏈球菌則是非溶血性的.另一分類法按其細胞壁的碳水化合物分類,可將鏈球菌分為LancefiedA~H組和K~T組.
       A組β-溶血性鏈球菌(化膿性鏈球菌)是對人毒力最強的菌種,可引起咽峽炎,扁桃體炎,傷口和皮膚感染,敗血症,猩紅熱,風濕熱和腎小球腎炎.
       B組β-溶血性鏈球菌也稱無乳鏈球菌,可引起嚴重感染,特別是新生兒敗血症,產後敗血症,心內膜炎和細菌性關節炎.
       C組和G組β-溶血性鏈球菌是化膿菌樣鏈球菌,根據它們的血清型和對桿菌肽的抗性可與別的細菌鑒別.雖然動物帶有該菌,但也可見於人的咽峽,腸道,陰道和皮膚,可引起嚴重的化膿性感染,包括咽炎,肺炎,蜂窩織炎,膿皮病,丹毒,膿皰瘡,傷口感染,產科膿毒血症,新生兒敗血症,心內膜炎,細菌性關節炎和鏈球菌后腎小球腎炎.治療時可用青霉素,萬古黴素,頭孢菌素和紅霉素.但最好依據葯敏試驗指導治療,特別是病情十分嚴重,免疫受損或虛弱的病人以及感染部位有異物的病人更應按葯敏試驗結果進行治療.抗菌治療再輔以外科手術,有時有救命作用.
      D組(通常為α-或γ-溶血性)鏈球菌包括糞腸球菌,堅忍腸球菌和屎腸球菌(以前稱糞鏈球菌,堅忍鏈球菌和屎鏈球菌)和非腸球菌性D組鏈球菌,其中以牛鏈球菌和馬鏈球菌最為常見.大多數人的D組鏈球菌感染是由糞腸球菌,屎腸球菌或牛鏈球菌所致.和腸球菌一樣,牛鏈球菌常見於消化道.牛鏈球菌是細菌性心內膜炎的重要致病菌,特別是在腸道有腫瘤或存在其他明顯病變時.牛鏈球菌對抗生素相對比較敏感;而腸球菌,除非細胞活性藥物如青霉素,氨苄青霉素或萬古黴素加氨基糖苷類如慶大黴素或鏈黴素聯合應用,否則明顯抗藥.腸球菌可引起心內膜炎,尿路感染,腹內感染,蜂窩織炎,傷口感染和夾雜的菌血症.
       草綠色鏈球菌包括5個主要菌種:變異鏈球菌,血鏈球菌,唾液鏈球菌,輕型鏈球菌和米勒鏈球菌.後者又可進一步分為3個亞種:群集鏈球菌(S.constellatus),中間鏈球菌和咽峽炎鏈球菌.對它們的分類和鑒定仍有分歧.有的雖定為α-溶血性,但實際上是γ-溶血性,而且其中很多細菌是不能歸入此類的.口腔的菌落及其成分在防止其他致病力更強的細菌,如假單胞菌屬或腸道細菌的集落方面似乎起著重要作用.大多數草綠色鏈球菌易被血清溶解,因此不產生外毒素或傳統的毒力因子,但它們是細菌性心內膜炎的重要原因,因為它們能粘附於心臟瓣膜,特別是有瓣膜病的人.米勒鏈球菌的溶血性,微需氧性或厭氧性是變化不定的,在身體任何部位有產生嚴重入侵性感染或膿腫的傾向.
      魚鏈球菌(S.iniae)是一種魚的病原體,它可引起在操作活魚或新鮮殺死的魚(通常是tilapia魚或鮭魚)時受傷者發生蜂窩織炎暴發和入侵性感染.
      癥狀和體征
      鏈球菌感染可分為3類:(1)帶菌狀態,病人帶有鏈球菌而無明顯可見的感染;(2)急性感染,常為化膿性,由鏈球菌入侵組織所致;(3)遲發性非化膿性併發症,大多在明顯的臨床鏈球菌感染后約2周才發生,但感染也可能是無癥狀的,感染后出現該併發症的間隔時間大於2周.
       原發或繼發感染可通過受累組織沿淋巴管擴展到區域淋巴結;也可產生菌血症.化膿的發生取決於感染的嚴重性和組織的易感性.
       急性感染的癥狀和體征取決於受累的組織,細菌,宿主的狀態和宿主的應答
       鏈球菌性咽峽炎是一種最常見的鏈球菌性疾病,由A組β-溶血性鏈球菌在咽峽部的原發性感染所致.約20%A組鏈球菌感染的病人有喉痛,發熱,咽部發紅和扁桃體化膿性滲出.其餘的可無癥狀,或只有發熱或輕度喉痛(類似病毒性咽峽炎),或有頭痛,不適,噁心,嘔吐,心動過速等非特異性癥狀.兒童可發生驚厥.頸部和頜下淋巴結可腫大並有觸痛.<4歲兒童常有鼻溢,有時此為唯一癥狀.咳嗽,咽炎和鼻不通氣不是鏈球菌咽部感染的特徵,這些癥狀的出現提示有其他原因(通常是病毒性或變態反應性)或同時存在併發症.確診有賴於後述的實驗技術.
       猩紅熱今日已不常見,可能因抗生素治療防止了感染的進展和流行的發生之故.猩紅熱由A組鏈球菌株所致(偶爾也可是其他菌株),該菌株可產生紅疹毒素而導致瀰漫性桃紅色皮疹的出現,但壓之即泛白,這種皮疹在腹部,側胸部最明顯,在皮膚皺褶處呈暗紅色線條狀(Pastia線),口周呈蒼白圈.草莓舌(在鮮紅舌苔上有發炎的乳頭突出)也可發生,但必須與中毒性休克和Kawasaki綜合征區別.退熱后,以前發紅的皮膚表層常脫屑.其他癥狀與鏈球菌性咽峽炎相似.猩紅熱的病程和處理也與其他A組鏈球菌感染相同.
      鏈球菌性膿皮病的細菌性感染中討論,本病也可被金黃色葡萄球菌引起.
      鏈球菌性中毒性休克綜合征與金黃色葡萄球菌引起的中毒性休克綜合征相似,它歸因於能產致熱外毒素的A組β-溶血性鏈球菌菌株.病人常常是健康的兒童或患有皮膚或軟組織感染的成人.
      實驗室檢查
      急性感染時,血沉通常>50mm/h,白細胞計數約12000~20000/μl,嗜中性白細胞佔75%~90%,其中很多為幼稚型.除發熱所致的蛋白尿等外,尿液一般無特殊變化.
       將取自感染部位的標本置於羊血瓊脂皿內孵育過夜可發現鏈球菌,也可用熒光抗體染色立即檢查A組鏈球菌.熒光法可不用血清學試驗來鑒別A組菌與其他β-溶血性鏈球菌,但與溶血性葡萄球菌常發生假陽性.還有很多其他價廉的試驗可用於檢測喉拭標本中的A組鏈球菌.
       測定恢復期血清中的抗鏈球菌抗體可間接證實感染.但確診需連續系列標本檢測顯示抗體滴度的新近變化,因為1次高滴度可能由很久以前感染所致.但采血標本不必多於每2周1次,每2個月1次即可.顯著的抗體滴度升高(或降低)至少跨越兩個稀釋度.感染者中僅75%~80%的病例有抗鏈球菌溶血素O(ASO)滴度升高;對困難病例還可應用其他試驗中的任何一種(抗透明質酸酶,抗脫氧核糖核酸酶B,抗煙醯胺嘌呤二核苷酸酶或抗鏈激酶).有癥狀的鏈球菌性咽峽炎在頭??應的程度也可能降低.鏈球菌性膿皮病患者通常無明顯的ASO反應.
      預后和治療
      鏈球菌引起的敗血症,產褥期敗血症,心內膜炎和肺炎仍是嚴重的併發症,若細菌是多耐葯菌株則尤為嚴重.雖然A組鏈球菌和草綠色鏈球菌對青霉素都敏感,但腸球菌卻有相當的耐藥性,故治療除青霉素,氨卞青霉素或萬古黴素外,還需加用氨基糖苷類.腸球菌可能對高濃度的萬古黴素,慶大黴素和其他氨基糖苷類有耐藥性,並且用青霉素或萬古黴素無協同殺菌作用.雖有幾種新葯尚在研究,但至今對這類菌株尚無可靠療法.
      原發性咽峽部A組鏈球菌感染,包括猩紅熱,一般是自限性的.抗生素可縮短幼兒,特別是猩紅熱患兒的病程,但對青少年或成人的癥狀無多大作用.抗生素有助於預防局部化膿性併發症,如扁桃體周圍膿腫,中耳炎,副鼻竇炎和乳突炎;最重要的是它們能防止非化膿性併發症(如風濕熱),而在未治的感染病例可能出現這種併發症.
      青霉素是治療確診的A組鏈球菌感染的首選藥物,單劑苄星青霉素G肌注(<27.3kg的幼兒,600000u或50000u/kg;青少年或成人,120萬u)一般已足夠.若病人能按醫囑服藥可用口服青霉素Ⅴ:至少青霉素Ⅴ125~250mg每日服3~4次(兒童為每日25~50mg/kg,分3~4次服).對不能按醫囑服藥或無法服藥的病人,可改用普魯卡因青霉素3次注射療法,分別在第1,第4和第7日肌注60萬u(兒童劑量為50000u/kg).這種注射療法通常沒有苄星青霉素那樣痛.
      若青霉素禁用,則可改用紅霉素250mg每日4次或克林黴素300mg每日3次連服10日.已發現A組鏈球菌對大環內酯如紅霉素,克林黴素,克拉黴素和阿齊黴素的耐藥性;TMP-SMZ,大多數氟喹諾酮類和四環素類均不可靠.患有慢性扁桃體炎複發的小兒可用克林黴素(每日20mg/kg分3或4次服),可能因為該葯對伴存的扁桃體隱窩內產青霉素酶厭氧菌(該菌可使青霉素G失效)感染有良好的療效.磺胺嘧啶雖可用於預防鏈球菌感染,但它只有抑菌作用,故不宜用於已確診的感染.
      在獲得細菌學鑒定前,抗鏈球菌治療常可暫緩1~2日而不會增加發生併發症的危險.但當感染可疑並且化驗用標本已獲取后,常可開始口服青霉素.若化驗結果陰性則可停止治療,若化驗結果陽性則可繼續口服治療或改用注射藥物.
       其他癥狀(如喉痛,頭痛,發熱)可用鎮痛葯或退熱葯治療.不需卧床休息和隔離.密切接觸後有癥狀的人或有鏈球菌后併發症病史的人應檢查鏈球菌.
       耐萬古黴素,慶大黴素和鏈黴素的腸球菌在很多醫院日益增多,因為它們能抗高濃度的氨基糖苷類,細胞壁活性β-內醯胺類(如青霉素G和氨苄青霉素),糖肽類(如萬古黴素和游壁菌素),故這些腸球菌已成為嚴重而難治性感染的重要原因,尤其在醫院內更為常見.耐萬古黴素腸球菌引起的嚴重感染,特別是心內膜炎,常無可靠有效的治療.應採用嚴格的隔離技術.最近已發現耐萬古黴素的牛鏈球菌菌株,但所幸的是它們對青霉素和氨基糖苷仍是敏感的.大多數草綠色鏈球菌對青霉素G高度敏感,然而因能產生結合青霉素的變性蛋白,故對氨基糖苷類和β-內醯胺類具有耐藥性,這已成為很多國家關心的問題.因此在選擇治療時敏感試驗十分重要.
       肺炎球菌感染
       肺炎鏈球菌(以前稱肺炎雙球菌)是一種革蘭氏陽性的莢膜雙球菌,球菌之間的相鄰面是圓形的,兩端尖而呈柳葉刀狀.有時呈短鏈排列,在老的培養基中或膿性滲出物中某些細菌可染成革蘭氏陰性.在亞甲藍染色的血片中可見其莢膜,莢膜由多糖複合物組成並決定其血清型,且與毒力及致病性相關.血清型>85型.
       Neufeld反應是測定血清型的最佳方法,在該法測試中用型特異性兔抗血清可使細菌的莢膜腫脹.診斷用的某些型特異性的多價抗血清可在市場買到或從疾病控制中心得到,還可從哥本哈根的丹麥血清研究所得所有各種抗血清.也可用特異性凝集反應或特異性抗血清免疫電泳測血清型.用免疫對流電泳鑒定血清或其他體液中的型特異性抗肺炎球菌抗體.
      肺炎球菌嚴重感染時最常見的血清型,成人為第1,3,4,7,8和12型;嬰兒和兒童為第6,14,19和23型.但這種模式正在慢慢地變化著,部分原因與廣泛應用多價疫苗有關.
       肺炎球菌感染的恢復常與出現型特異性循環抗體相關.
       流行病學
       肺炎球菌常棲身於人的呼吸道,特別在冬季或早春,人群中標本採樣培養陽性率可高達50%.細菌通過飛沫在人與人之間傳播.病人一般不需要隔離,但若細菌對青霉素高度耐葯,則隔離似乎是明智的.肺炎球菌性肺炎或其他感染的真正流行甚為罕見.
      最容易發生嚴重入侵性肺炎球菌感染的病人是淋巴瘤,霍奇金病,多發性骨髓瘤,脾切除,其他嚴重衰弱的疾病或免疫缺陷以及鐮狀細胞性貧血患者.慢性支氣管炎或普通呼吸道病毒,特別是流感病毒所引起的呼吸道上皮損害,可促使肺炎球菌的入侵.在南非和新幾內亞的金礦和鑽石礦的礦工中,肺炎球菌性肺炎的感染率很高.
      肺炎球菌引起的疾病
      肺炎是肺炎球菌引起的最常見的嚴重感染.通常是大葉性的,但常可表現為支氣管肺炎或氣管支氣管炎而無明顯的界限清楚的肺實質受累.
       <3%的肺炎球菌性肺炎病例可併發膿胸,滲出液可自行吸收或在治療肺炎過程中吸收;但有時可變厚或纖維膿性而形成小腔,需手術引流.
      嬰兒(新生兒期后)和兒童的急性中耳炎中約50%由肺炎球菌引起.多數人群中約1/3的兒童在出生后2歲之內有過肺炎球菌性中耳炎的急性發作,肺炎球菌所致的複發性中耳炎也很常見.在抗生素問世前,中耳炎併發乳突炎,腦膜炎和側竇血栓形成相當常見,但現在已很罕見.
      肺炎球菌可感染副鼻竇,篩竇和蝶竇,感染可漫延至腦膜而引起細菌性腦膜炎,副鼻竇炎可變成慢性並可成為多種細菌感染.
      肺炎球菌是各年齡組中急性化膿性腦膜炎最常見的病原菌之一.肺炎球菌性腦膜炎可繼發於其他病灶(特別是肺炎)所致的菌血症,耳部,乳突或副鼻竇(特別是篩竇和蝶竇)感染,以及累及上述副鼻竇及篩板的顱底骨折.
       菌血症可伴有急性肺炎球菌性肺炎,腦膜炎,心內膜炎或副鼻竇,內耳或乳突感染.在正常病人的一次單純性發熱或病毒性上呼吸道感染(感冒)過程中也可發生本病.在易感病人中,肺炎球菌性菌血症可能是一種原發性感染.
      肺炎球菌性心內膜炎可由菌血症所致,甚至以前沒有瓣膜性心臟病的人也可發生.可出現新的雜音或產生腐蝕性瓣膜病變使之突然破裂或穿孔,迅速導致進行性心力衰竭.偶爾可沒有改變的雜音,瘀斑或栓塞現象而死亡.超聲圖檢查可發現瓣膜病變和贅生物.
      肺炎球菌性關節炎是一種不常見的急性化膿性關節炎,它通常是別處病灶所致的菌血症的併發症.其臨床特徵和治療與其他革蘭氏陽性球菌所致的化膿性關節炎類似.通常用抽吸的化膿性滑膜液直接塗片或作細菌培養,可查到肺炎球菌.
      肺炎球菌性腹膜炎罕見,本病最常見於年輕婦女,可能系經陰道通過輸卵管上行性感染所致;在腎病綜合征的患者也較常見.癥狀與其他原因所致的急性細菌性腹膜炎相似,用青霉素治療很快見效.
      預防
      市場上有害的多價多糖疫苗能抗23種血清型的肺炎球菌,占嚴重肺炎球菌感染的>80%.這種疫苗所誘發產生的抗體能抗大多數>2歲的兒童和大多數成人中幾乎所有23種血清型的肺炎球菌,而使肺炎和其他菌血症感染降低80%,死亡率降低40%.對<2歲兒童的免疫原性和保護作用尚不清楚,但新的正在開發的疫苗製劑有可能解決此問題.推薦劑量為0.5ml,很少有副反應.保護作用一般可維持很多年,但高度易感的人,特別是患有鐮狀細胞貧血症的兒童,最好在5年或更長時間后複種1次疫苗.
       下列患者有接種疫苗的適應證:慢性心臟病,慢性支氣管炎和支氣管擴張,糖尿病和代謝性疾病,所有的老年人和需要長期監護的身體衰弱的青年人.下列患者不宜接種疫苗:孕婦,<2歲的兒童,以前作過脾切除的病人,霍奇金病患者或任何對疫苗成分過敏的人.疫苗可預防鐮狀細胞貧血患者和2歲以上並在脾切除之前已接種疫苗的脾切除患者發生重症肺炎和菌血症.疫苗對併發顱底骨折的肺炎球菌性腦膜炎無預防作用.
      對功能性或解剖學上無脾的兒童,推薦持續用青霉素Ⅴ125mg口服,每日2次.
      治療
      除非菌株耐葯,大多數肺炎球菌感染的治療宜選用青霉素G或它的一種衍生物.被高度敏感菌株感染的住院成人病人,一般用青霉素G600萬~1000萬u/d靜脈給葯,或青霉素Ⅴ250~500mg(兒童:每日25~50mg/kg,1日劑分3~4次),連服5~7日,用於治療急性肺炎球菌性中耳炎或鼻竇炎;若用於治療關節炎最好腸外給葯並且療程再加1周.為治肺炎球菌性腦膜炎或心內膜炎,應用水溶性青霉素G2000萬~4000萬u/d(兒童:每日25萬~40萬u/kg,分劑給:每4~6小時1次)每2小時分劑給或連續靜脈滴注,直至病人退熱,血和腦脊液培養轉為無菌后10日至2周才停葯.
     高度耐青霉素,氨苄青霉素和其他β-內醯胺的菌株在世界範圍內日益常見,其機制似乎歸因於生長中的細胞壁新產生的青霉素結合蛋白使青霉素不能與細胞壁結合.在很多中心有10%~15%的菌株是中等度耐青霉素G的(MIC0.1~1μg/ml),另有10%~15%是高度耐青霉素G的(>1.0μg/ml).中度耐葯菌株可用一般劑量或高劑量青霉素G或其他β-內醯胺類治療;但高度耐青霉素菌株感染的重病患者需要用萬古黴素,頭孢曲松或頭孢氨噻獨用或與利福平合用.用大劑量青霉素G腸外給葯(成人2400萬u/d靜脈給葯)也可獲良效.至今所有耐青霉素的菌株對萬古黴素均敏感,但腸外給萬古黴素常不能在腦脊液中達到治療腦膜炎所需的足夠濃度(特別是當腎上腺皮質激素也應用時);因此對腦膜炎病人,除用萬古黴素外還常應加用頭孢曲松或頭孢氨噻和/或利福平.對頭孢曲松或頭孢氨噻敏感性的降低日益普遍,某些新的氟喹諾酮類藥物如氧氟沙星和司巴沙星(sparfloxacin)有望可用於治療高度耐青霉素肺炎球菌感染.
      肺炎球菌性肺炎和膿胸的治療中的肺炎球菌性肺炎和中的胸膜積液.對青霉素過敏而患有肺炎球菌性肺炎,腦膜炎或心內膜炎病人的治療,肺炎球菌性肺炎和中的感染性心內膜炎.對心內膜炎患者應密切注意雜音變化的證據和突然發生的或進行性的心力衰竭,後者需要迅速的外科處理.


2 革蘭氏陽性球菌感染 -配圖


革蘭氏陽性球菌感染


3 革蘭氏陽性球菌感染 -所屬分類


敗血症
生物致病因子和生物源性疾病

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