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革蘭陰性桿菌敗血症

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病前患者一般情況多較差,多數伴有影響機體免疫防禦功能的原發病,故院內感染者較多。致病菌多從泌尿生殖道、腸道或膽道等入侵。肺炎克雷白桿菌和銅綠假單胞菌常由呼吸道入侵。此外銅綠加單胞菌敗血症繼發於惡性腫瘤、淋巴瘤、敗血者尤為多見。臨床上革蘭陰性桿菌敗血症雙熱、相對緩脈等較多見,部分病人體溫可不升;遷徙性病灶較少見;約40%發生感染性休克,地蛋白血症者更易發生。嚴重者可出現多臟器功能衰竭、DIC等,銅綠加單胞菌敗血症較一般革蘭陰性桿菌敗血症兇險,可有中心壞死性皮疹。

1疾病名稱

革蘭陰性桿菌敗血症

2疾病分類

感染科

3疾病描述

病前患者一般情況多較差,多數伴有影響機體免疫防禦功能的原發病,故院內感染者較多。致病菌多從泌尿生殖道、腸道或膽道等入侵。肺炎克雷白桿菌和銅綠假單胞菌常由呼吸道入侵。銅綠加單胞菌敗血症亦易發生於燒傷后創傷感染患者,其創面膿性分泌物呈綠色為其特徵;此外銅綠加單胞菌敗血症繼發於惡性腫瘤、淋巴瘤、敗血者尤為多見。臨床上革蘭陰性桿菌敗血症雙熱、相對緩脈等較多見,部分病人體溫可不升;遷徙性病灶較少見;約40%發生感染性休克,地蛋白血症者更易發生。嚴重者可出現多臟器功能衰竭、DIC等,銅綠加單胞菌敗血症較一般革蘭陰性桿菌敗血症兇險,可有中心壞死性皮疹。

4癥狀體征

病前患者一般情況多較差,多數伴有影響機體免疫防禦功能的原發病,故院內感染者較多。致病菌多從泌尿生殖道、腸道或膽道等入侵。肺炎克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌常由呼吸道入侵。銅綠假單胞菌敗血症亦易發生於燒傷后創傷感染患者,其創面膿性分泌物呈綠色為其特徵;此外銅綠假單胞菌敗血症繼發於惡性腫瘤、淋巴瘤、敗血症者尤為多見。臨床上革蘭陰性桿菌敗血症雙熱、相對緩脈等較多見,部分病人體溫可不升;遷徙性病灶較少見;約40%發生感染性休克,低蛋白血症者更易發生。嚴重者可出現多臟器功能衰竭、DIC等,銅綠假單胞菌敗血症較一般革蘭陰性桿菌敗血症兇險,可有中心壞死性皮疹。

5疾病病因

院內感染

6病理生理

發病機制
1. 人體因素 機體防禦免疫功能缺陷是敗血症的最重要誘因。健康者在病原菌入侵后,一般僅表現為短暫的菌血症,細菌可被人體的免疫防禦系統迅速消滅,並不引起明顯癥狀;但各種免疫防禦功能缺陷者(包括局部和全身屏障功能的喪失),都易誘發敗血症。
(1)各種原因引起的中性粒細胞缺乏或減少是誘發敗血症的重要原因,但中性粒細胞降至0.5×109/L以下時敗血症的發病率明顯增高,多見於急性白血病、骨髓移植后、惡性腫瘤患者接受化療后,以及再生障礙性貧血等患者。
(2)腎上腺皮質激素等免疫抑製劑和廣譜抗生素、放射治療、細胞毒類藥物的應用,以及各種大手術的開展等都是敗血症的重要誘因。
(3)氣管插管、氣管切開、人工呼吸器的應用。靜脈導管的留置、動脈內導管,導尿管留置;燒傷創面。各種插管檢查,如內鏡檢查、插管造影或內引流管的安置等都可破壞局部屏障防禦功能,有利於病原菌的入侵。
(4)嚴重的原發疾病,如肝硬化、結締組織病、糖尿病、尿毒症、慢性肺部疾病等也是敗血症的誘因。如患者同時存在二種或二種以上誘因時,發生敗血症的危險性將明顯增加。在上述各種誘因中靜脈導管留置引起的葡萄球菌敗血症,在院內感染敗血症中占重要地位,靜脈導管留置72小時以上者局部可發生靜脈炎,由此可誘發敗血症;靜脈導管留置和輔助呼吸器的應用亦是不動桿菌屬、沙雷菌屬等革蘭陰性敗血症的常見誘因之一;留置導尿管則常是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌敗血症的誘因。長期腎上腺皮質激素和廣譜抗菌藥物的應用是誘發真菌敗血症的重要因素。
2、細菌因素 金葡菌可產生多種每和外毒素,其中起主要致病作用的有血漿凝固酶、α—溶血毒素、殺白細胞素、腸毒素(A—E,以A型多見)、玻脫性毒素、紅疹毒素等可導致嚴重的敗血症;近年來分離到的腸毒素F,與中毒性休克綜合征(TSS)的發生有關。格蘭陰性桿菌所產生的內毒素能損傷心肌和血管內皮,激活補體系統、激肽系統、凝學與纖溶系統,以及交感腎上腺脊質系統,ACTH/內啡肽系統等,並可激活各種血細胞和內皮細胞。產生多種細胞因子(如TNF—α,IL—1,IL—6、IL—8等各種細胞因子,其中TNF—α在病理勝利改變中起關鍵性作用),炎症介質、心血管調節肽等,導致微循環障礙、感染性休克等。銅綠假單胞蛋白質合成抑制物,如蛋白酶、殺白細胞素、磷脂酶C及外毒素A等,後者是一很強的蛋白質合成抑制物,可引起組織壞死;外毒素A和彈性蛋白酶同時存在時,其毒力最大,肺炎球菌致病主要依賴其,後者有抗吞噬作用;常可產生溶血毒素和神經氨酸酶。肺炎克雷伯桿菌等亦具有,有節抗吞噬和體液中殺菌物質的作用。病理變化病原菌的毒素可引起組織和臟器細胞變形,可發生水腫、壞死和脂肪變形。毛系血管損傷造成皮膚和年末淤點和皮疹。病菌引起的遷徙性多見於肺、肝、腎、骨、皮下組織等處,可併發心內膜炎、腦膜炎、骨髓炎等。單核—吞噬細胞增生活躍,肝脾均可增大。

7診斷檢查

(一)血象 血細胞總數增多,一般在(10—30)×109/L,中性粒細胞百分比增高,可出現明顯核左移及細胞內中毒性顆粒,嗜酸粒細胞減少或消失。機體反應性較差者及少數革蘭陰性桿菌敗血症患者的白細胞總數可正常或偏低,但中性粒細胞數仍增多。
(二)病原學檢查 以血培養最為重要,應在抗菌藥物應用前及寒戰、高熱時進行、並宜多次反覆送驗、每次采血量新生兒和嬰兒為5ml,年長兒和成人為10ml。有條件者宜同時作厭氧菌和真菌培養。已採用抗菌藥物的病例宜於培養基中加入硫酸鎂、β—內醯胺酶、對氨苯甲酸等以某些抗菌藥物,或用血塊培養法以提高陽性率。骨髓培養的陽性率較血培養者為高。以膿液、腦脊液、胸腹水液、淤點擠野等塗片檢查和培養,亦有檢出病原菌的機會。分離得病原菌后敏實驗,以測定最低抑菌濃度(MIC),供選用抗菌藥物參考。必要時測量最低殺菌濃度(MBC),血清殺菌實驗也有重要參考意義。一般培養基上無細菌生長,疑有L—型細菌敗血病時,應作高滲鹽水培養。真菌生長緩慢,培養陽性率亦較低。乳膠凝集實驗測定抗原或相應抗體(用於隱球菌病),以及病理組織檢查等均有助於診斷。厭氧菌分離培養至少也需1周,不能及時為臨床治療提供細菌學依據。近年已開展氣相色譜法、離子色譜法等快速診斷技術。色譜法也能在1小時內對林裝標本做出有無厭氧菌的診斷,便於指導用藥。免疫熒光法快速、敏感,且能特異地鑒定厭氧菌;其他尚有免疫酶表組化快速鑒定產氣莢膜梭菌等,對早期診斷有良好效果。
(三)其他檢查 鱟溶解物實驗(LLT)可檢測血清等標本中革蘭陰性桿菌的內毒素,但不能鑒別為何種病原菌,對診斷革蘭陰性敗血症有一定幫助。病程中如出現心、肝、腎等臟器損害,或休克、DIC等時,應作相應檢查。化膿性關節炎在發病2周后X線檢查才有所發現。
診斷與鑒別診斷:診斷依據 反急性發熱患者,白細胞及中性粒細胞明顯增高,而無局限於某一系統急性感染時,都應考慮敗血症的可能。病史詢問和詳細體檢對協助診斷有推測病原有一定意義。凡新近有皮膚感染、外傷,特別有擠壓瘡癤者;或有尿路、膽道、呼吸道等感染病灶;或各種局病感染雖經有效抗菌藥物治療,而體溫能未能控制者,均應高度懷疑有敗血症的可能。如在病程中出現皮疹、肝脾腫大、遷徙性膿腫等,則敗血症的臨床診斷可基本成立。詳細體檢常可發現原發病灶或入侵途徑,並從病灶部位和性質推知病原菌的種類。獲得陽性血培養后應作進一步檢查,常可因而發現原發病灶,而便於進行根治。血培養(和骨髓培養)陽性為敗血症確診的依據。

8治療方案

革蘭陰性敗血症:大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌等腸桿菌科細菌對氯黴素、氨苄西林等普遍耐葯,對哌拉西林的敏感率高於慶大黴素。臨床上可選哌拉西林、第二或第三代頭孢菌素與慶大黴素或阿米卡星聯合應用。銅綠假單胞等假單胞菌及不動桿菌屬多數為院內感染,對哌拉西林及羧苄西林耐葯者日漸增多,可根據葯敏選用頭孢他啶或孢哌酮,聯合應用慶大黴素或阿米卡星。

9疾病預防

加強衛生期保健工作,產前應進行引導分泌物檢查,如培養發現B群溶血性鏈球菌應及時治療,以免新生兒受染。對新生兒室、燒傷病房及因白血病接受化療者或骨髓移植者宜採取防護性隔離,防止耐葯金黃色葡萄球菌及銅綠假單胞菌等醫院內感染的發生。慢性金黃色葡萄球菌帶菌的醫護人員應暫調離並並給予治療,有明顯或隱匿的感染灶者須及時治療。對留置體內的導管應定期更換,如有感染須及時去除,同時給予針對抗菌藥物的治療。疥、癰等皮膚感染切忌擠壓。合理使用腎上腺皮質激素和抗生素,使用期間嚴密觀察口腔消化道、呼吸道、尿道等處有無真菌感染,如有發生,須及時處理。對糖尿病、慢性肝病、白血病等易導致感染的慢性疾病宜積極治療,盡量預防感染。對中性粒細胞減少者和其他免疫缺陷者預防性口服抗菌藥物(包括抗真菌藥物),可明顯降低感染的發病率。醫務人員須嚴格執行消毒隔離制度及操作規程,勤洗手,盡量應用一次並使用的醫療用品,是減少醫院內感染敗血症的重要措施。
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