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到明代,醫案有了進一步的發展,出現了許多專門記載醫案的著述,如薛已的《薛氏醫案》;江罐的《名醫類案》等等。對於醫案的格式、內容也提出了進一步的確切要求。明代醫家韓矜就在他的《韓氏醫通》中明確指出,寫醫案要有一定的式樣。即:「某處有某人,某年、月、日填寫醫案一宗,按次填寫望形色、聞聲音、問情狀、切脈理、論病原、治方術」。他並把這種式樣稱之為「六法兼施」。由此可見,明代的醫案已在醫著中佔有了一定的地位,且已把它作為一門學問來加以研究了。

隨著醫學的發展,對醫案的要求也更高了。清初,當時的名醫喻嘉言在他寫的《寓意草》一書中,對醫案的寫法就提得更加具體、完整,並把它叫做「議病式」。他的「議病式」中包括:「某年某月,某地某人,年紀若干。形之肥瘦長短若何,色之黑白枯潤若何,聲之清濁長短若何,人之形態苦樂若何。病始何日,初服何葯,次后再服何葯,某葯稍效,某葯不效。時下晝夜孰重,寒熱孰多,飲食喜惡多寡,二便滑澀無有。脈之三部九候,何候獨異,二十四脈中何脈獨見,何脈兼見。其痘或內傷,或外傷,或兼內外。依經斷為何病,其標本先後何在。汗吐下和寒溫補瀉何施,其葯宜用七方中何方,十劑中何劑,五氣中何氣,五味中何味。以何湯名為加減和合,其效驗在於何時。一一詳明,務令纖毫不爽。"喻嘉言的」議病式「的確是相當的完善了。裡面不僅記有病人的姓名、年齡、地址、就診日期、人的長短肥瘦、皮膚的情況、聲音的高低、情緒的變化、發病的時間等。還有發病後的情況,用藥后的病情變化,以及飲食、大小便、脈象等情況。然後根據中醫基本理論進行辨證施治,選方投藥。最後還提出應在什麼時候來檢驗治療效果。

清代的醫案,不僅在質量上超過了前代,而且數量之多及形式的多樣化也是前所未有的。諸如《臨證指南醫案》、《柳選四家醫案》、《張聿青醫案》、《王孟英醫案》……,真是不勝枚舉。但其中影響最大的,當首推江南名醫葉天士的《臨證指南醫案》。在這部醫案里,詳細記有葉天士治療各種疾病的近二千多個醫案。這些醫案中的分析,理論相當精闢,有時論理雖僅幾句,但往往能在全案中起到畫龍點睛的作用,使人閱后讚賞不已。立法處方方面既有一定法度,又能靈活變化,選葯恰到好處。現列舉葉天士治療慢性菌痢的一則醫案如下:「許,二四,痢疾一年,已浮腫溺澀,古稱久痢必傷腎。月前用理陰煎不應,詢及食粥吞酸,色瘁脈儒。中焦之陽日備,水谷之濕不運。仍辛溫以蘇脾陽,佐以分利,用胃苓湯去甘草加益智。」這則醫案,筆墨雖少,卻非常精闢。患者姓名、年齡、病程、前醫用藥后的病情變化,目前癥狀、辨證施治、處方用藥以及論理,都講得一清二楚。因此曾有人讚譽葉天土的醫案說:「若要金針暗度,全仗葉案搜尋」。

葉天士的醫案固然寫得非常出色,但與現在的中醫醫案相比,不免為之遜色。它不僅保持了中醫傳統的辨證施治的特點,而且增加了現代醫學技術的診斷結果。這對促進中西醫的結合,加快醫學發展的步伐,無疑起了很好的作用。

醫案不單純是中醫治病的原始記錄。更為重要的是醫案中保存著大量祖國醫學治療疾病的豐富經驗,是祖國醫學的一份寶貴遺產。正是由於醫案的存在,才能使歷代行之有效的治療方法得以流傳至今。也正是由於這些醫案的存在,得使後世醫家從中受到啟發,開闊思路,總結提高。

 

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