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頭皮挫傷(scalp contusion)指因致傷物的作用,使頭皮或(和)頭皮下出血或(和)組織挫碎為主要特徵的一種閉合性皮膚損傷。

1 頭皮挫傷 -概述

  頭皮挫傷(scalp contusion)指因致傷物的作用,使頭皮或(和)頭皮下出血或(和)組織挫碎為主要特徵的一種閉合性皮膚損傷。是法醫實際工作中最常見的一種皮膚鈍器傷。由於頭皮下有較硬的顱骨襯墊,因此當頭頂受鈍器打擊或碰撞時,較身體其他部位更容易形成挫傷。如果頭皮擦傷合併頭皮挫傷出現,也可稱作頭皮擦挫傷。

2 頭皮挫傷 -分類

  按挫傷所在部位不同,可分為以下幾種:頭皮內出血

  由於真皮內組織結構的特點,所以皮內出血一般較局限,能較好地反映致傷物作用面的大小和形狀,對推斷致傷物有重要價值。為了觀察頭皮內出血的特點,應將頭皮分層解剖,將真皮與其下的頭皮下層分離后觀察,必要時可用二甲苯透明后再觀察。頭皮內出血一般呈鮮紅色,隨著損傷經過時間的延長,也有色澤的變化。頭皮下出血

  由於出血較易向周圍擴散,所以其形狀和大小雖也能反映致傷物作用面的特點,但出血的範圍常較致傷物作用面為大。頭皮下出血可單獨發生,此時出血處常呈紫紅色或紫蘭色;頭皮下出血也可同頭皮內出血同時發生,此時則可呈鮮紅、紫紅或紫蘭色。隨著損傷經過時間的延長,同身體其他部位的挫傷相似,也會經歷一個色澤演變過程。頭皮下出血如果量較多,也常形成頭皮下血腫,血腫多局限,中心略軟,有波動,四周較硬,在活體檢查時,不要誤認作凹陷性顱骨骨折。
  額部的頭皮下出血或頭皮下血腫,可以因重力墜積的關係而向下擴散,在傷後幾個小時,甚至死後1~2天才在眼眶周圍顯現出來,類似於眼眶直接受打擊或顱前窩骨折所形成的所謂「熊貓眼」征,不能與之混淆。同樣,顳部的頭皮下出血或血腫,包括顳肌內出血,也可因重力墜積關係而向下墜積擴散至耳後皮下,而不要混同於顱中窩骨折或耳後直接受打擊所出現的類似變化。頭皮下出血(包括顱蓋肌出血)也能見於開顱手術后,此時屍檢時不要把它混同於頭部外傷的後果。如果複查屍檢,也要注意不要將屍體解剖開顱時形成的死後血液浸染,誤當作生前挫傷。帽狀腱膜內出血

  多與頭皮內和頭皮下出血同時存在,是頭部受到較重致傷作用的表現。出血常常與四周無明確的分界線,在推斷致傷物作用面特徵上的價值不如頭皮內和頭皮下出血。帽狀腱膜下出血

  一般出血較重,呈血腫狀,因而又稱帽狀腱膜下血腫。血腫容易在帽狀腱膜下腔擴散,有時呈帽狀使傷者頭圍顯著增寬。嬰幼兒的巨大帽狀腱膜下血腫,有時能引起失血性休克而死亡。骨膜下出血或血腫

  可合併或不合併顱骨骨折發生。其血腫範圍常局限在一塊顱骨範圍內,以顱骨骨縫為界。陳舊性骨膜下血腫不全吸收時可發生鈣化或骨化,有時形成含陳舊血性液體的骨化囊腫。顱蓋部肌肉出血

  以顳肌出血較有意義,是鈍器作用的徵象。常合併有顳部頭皮下或頭皮內出血。值得注意的是,如果顳骨發生骨折,骨折下有硬腦膜外血腫時,顱內的出血也可經骨折線裂隙向外滲透出來浸染顳肌。此時相應的頭皮可檢不出損傷徵象。

3 頭皮挫傷 -臨床表現

1.癥狀和體征

  ⑴頭皮裂傷(scalp laceration):頭皮屬特化的皮膚,含有大量的毛囊、汗腺和皮脂腺,容易隱藏污垢、細菌,容易招致感染。然而頭皮血液循環十分豐富,雖然頭皮發生裂傷,只要能夠及時施行徹底的清創,感染並不多見。在頭皮各層中,帽狀腱膜是一層堅韌的腱膜,它不僅是維持頭皮張力的重要結構,也是防禦淺表感染侵入顱內的屏障。當頭皮裂傷較淺,未傷及帽狀腱膜時,裂口不易張開,血管斷端難以退縮止血,出血反而較多。若帽狀腱膜斷裂,則傷口明顯裂開,損傷的血管斷端隨傷口退縮、自凝,故而較少出血。①頭皮單純裂傷:常因銳器的刺傷或切割傷,裂口較平直,創緣整齊無缺損,傷口的深淺多隨致傷因素而異,除少數銳器直接穿戳或劈砍進入顱內,造成開放性顱腦損傷者外,大多數單純裂傷僅限於頭皮,有時可深達骨膜,但顱骨常完整無損,也不伴有腦損傷。②頭皮複雜裂傷:常為鈍器損傷或因頭部碰撞在外物上所致,裂口多不規則,創緣有挫傷痕迹,創內裂口間尚有纖維相連,沒有完全斷離,即無「組織挫滅」現象。在法醫鑒定中,頭皮挫裂傷創口若出現「組織挫滅」常暗示系金屬類或有稜角的兇器所致。③頭皮撕裂傷:大多為斜向或切線方向的暴力作用在頭皮上所致,撕裂的頭皮往往是舌狀或瓣狀,常有一蒂部與頭部相連。頭皮撕裂傷一般不伴有顱骨和腦損傷,但並不盡然,偶爾亦有顱骨骨折或顱內出血。這類病人失血較多,但較少達到休克的程度。
  ⑵頭皮撕脫傷(scalp avulsion):
  頭皮撕脫傷是一種嚴重的頭皮損傷,幾乎都是因為留有髮辮的婦女不慎將頭髮捲入轉動的機輪而致。由於表皮層、皮下組織層與帽狀腱膜3層緊密相接在一起,故在強力的牽扯下,往往將頭皮自帽狀腱膜下間隙全層撕脫,有時連同部分骨膜也被撕脫,使顱骨裸露。頭皮撕脫的範圍與受到牽扯的髮根面積有關,嚴重時可達整個帽狀腱膜的覆蓋區,前至上眼瞼和鼻根,后至髮際,兩側累及耳廓甚至面頰部。病人大量失血,可致休克,但較少合併顱骨骨折或腦損傷。
  ⑶頭皮血腫(scalp hematoma):頭皮富含血管,遭受鈍性打擊或碰撞后,可使組織內血管破裂出血,而頭皮仍屬完整,頭皮出血常在皮下組織中、帽狀腱膜下或骨膜下形成血腫,其所在部位和類型有助於分析致傷機制,並能對顱骨和腦的損傷作出估計。 2.併發症

  ⑴頭皮感染:急性頭皮感染多為傷后初期處理不當所致,常發生於皮下組織,局部有紅、腫、熱、痛,耳前、耳後或枕下淋巴結有腫大及壓痛,由於頭皮有纖維隔與帽狀腱膜相連,故炎症區張力較高,患者常疼痛難忍,並伴全身畏寒,發熱等中毒癥狀,嚴重時感染可通過導血管侵入顱骨或顱內。
  ⑵帽狀腱膜下膿腫:帽狀腱膜下組織疏鬆,化膿性感染容易擴散,但常限定在帽狀腱膜的附著緣。膿腫源於傷後頭皮血腫感染或顱骨骨髓炎,在小兒偶爾可因頭皮輸液或穿刺引起。
  ⑶骨髓炎:顱蓋部位的急性骨髓炎,多表現為頭皮水腫、疼痛、局部觸痛,感染向顱骨外板骨膜下擴散時,可出現波特水腫包塊。顱骨骨髓炎早期容易忽略X線平片也只有在感染2~3周之後始能看到明顯的脫鈣和破壞徵象。
  ⑷休克:頭皮撕脫傷由於創面大,出血多 極易發生休克。嬰幼兒帽狀腱膜下血腫嚴重時遍及整個頭顱穹窿部血腫邊界與帽狀腱膜附著邊緣,出血多時可併發休克。

4 頭皮挫傷 -診斷依據

  1.有直接暴力外傷史。
  2.頭皮下血腫:頭皮下出血積聚而成,因血液浸入周邊組織而致水腫隆起,叩診時酷似凹陷性骨折。
  3.帽狀腱膜下血腫:血液積聚於帽狀腱膜下面的疏鬆間隙中,血腫較大,有時可使整個頭皮浮起,波動明顯,恰似戴了頂帽子。
  4.骨膜下血腫:常伴有線型骨折,以雙側頂骨區較多,血腫的邊界常止於骨縫。

5 頭皮挫傷 -容易誤診的的疾病

  1.各類頭皮血腫的鑒別要點。
  2.頭皮下血腫與凹陷骨折的鑒別:頭皮下血腫周圍的組織腫脹增厚,中心觸之有凹陷感,可能誤診為凹陷骨折,有時需拍X線平片除外凹陷骨折。臨床上通過按壓較硬的邊緣使水腫消散,有助於鑒別診斷。

6 頭皮挫傷 -治療原則

  1.頭皮裂傷:應急症處理,將傷口加壓包紮止血,進行清創縫合術。
  ⑴頭皮單純裂傷:處理的原則是儘早施行清創縫合,即使傷后逾時24小時只要沒有明顯的感染徵象,仍可進行徹底清創一期縫合,同時應給予抗菌藥物及TAT注射。
  清創縫合方法:剃光裂口周圍至少8cm以內的頭皮,在局麻或全麻下,用滅菌清水沖洗傷口,然後用消毒軟毛刷蘸肥皂水刷凈創部和周圍頭皮,徹底清除可見的毛髮、泥沙及異物等,再用生理鹽水至少500ml以上,沖凈肥皂泡沫。繼而用滅菌干紗布拭乾創面,以碘酒、酒精消毒傷口周圍皮膚,對活躍的出血點可用壓迫或鉗夾的方法暫時控制,待清創時再一一徹底止血。常規鋪巾後由外及里分層清創,創緣修剪不可過多,以免增加縫合時的張力。殘存的異物和失去活力的組織均應清除,術畢縫合帽狀腱膜和皮膚,若直接縫合有困難時可將帽狀腱膜下疏鬆層向周圍行分離,施行松解術之後縫合;必要時亦可將裂口作S形、三叉形或瓣形延長切口,以利縫合,一般不放皮下引流條。傷口較大且污染明顯者,縫合后應作低位戳口置引流條,並於24小時后拔除。傷后已2~3天者也可一期清創縫合或部分縫合加引流。術后抗菌治療並預防性肌內注射破傷風抗毒素(TAT)1500U(皮試陰性后)。
  ⑵頭皮複雜裂傷:處理的原則亦應及早施行清創縫合,並常規用抗生素及TAT。清創縫合方法:術前準備和創口的沖洗清創方法如上所述。由於頭皮挫裂傷清創后常伴有不同程度的頭皮殘缺,應注意頭皮小殘缺的修補方法。
  對複雜的頭皮裂傷進行清創時,應做好輸血的準備。機械性清潔沖洗應在麻醉後進行,以免因劇烈疼痛刺激引起心血管的不良反應,對頭皮裂口應按清創需要有計劃地適當延長,或作附加切口,以便創口能夠一期縫合或經修補后縫合。創緣修剪不可過多,但必須將已失去血供的挫裂皮緣切除 以確保傷口的癒合能力。對殘缺的部分 可採用轉移皮瓣的方法,將清創創面閉合,供皮區保留骨膜,以中厚斷層皮片植皮覆蓋之。
  ⑶頭皮撕裂傷:由於撕裂的皮瓣並未完全撕脫,常能維持一定的血液供應,清創時切勿將相連的蒂部扯下或剪斷。有時看來十分窄小的殘蒂,難以提供足夠的血供,但卻出乎意料的使整個皮瓣存活。清創縫合方法:已如前述,原則上除小心保護殘蒂之外,應盡量減少縫合時的張力,可採用帽狀腱膜下層分離,松解裂口周圍頭皮,然後予以分層縫合,若張力過大,應首先保證皮瓣基部的縫合,而將皮瓣前端部分另行鬆弛切口或轉移皮瓣加以修補。
  2.頭皮血腫
  ⑴皮下血腫:頭皮下血腫多在數天後自行吸收,無需特殊治療,早期給予冷敷以減少出血和疼痛,24~48小時之後改為熱敷以促進血腫吸收。
  ⑵帽狀腱膜下血腫:對較小的血腫可採用早期冷敷、加壓包紮,24~48小時后改為熱敷,待其自行吸收。若血腫巨大,則應在嚴格皮膚準備和消毒下,分次穿刺抽吸后加壓包紮,尤其對嬰幼兒病人,須間隔1~2天穿刺1次,並根據情況給予抗生素。
  ⑶骨膜下血腫:早期仍以冷敷為宜,但忌用強力加壓包紮,以防血液經骨折縫流向顱內,引起硬腦膜外血腫,較大者應在嚴格備皮和消毒情況下施行穿刺,抽吸積血1~2次即可恢復。
  3.頭皮撕脫傷:頭皮撕脫傷的處理 應首先積極採取止血、止痛、抗休克等措施。用無菌敷料覆蓋創面加壓包紮止血,並保留撕脫的頭皮備用,爭取在12小時內送往有條件的醫院清創。根據病人就診時間的早遲、撕脫頭皮的存活條件,顱骨是否裸露以及有無感染跡象而採用不同的方法處理。

7 頭皮挫傷 -預后

  頭皮損傷一般預后良好,頭皮撕脫傷由於創面大、出血多,極易發生休克。嬰幼兒帽狀腱膜下血腫嚴重時遍及整個頭顱穹窿部血腫邊界與帽狀腱膜附著邊緣,出血多時可併發休克。

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