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1 頸腰綜合症 -概述

  所謂頸腰綜合征,系指頸椎及腰椎椎管同時狹窄,並同時或先後出現椎管內神經受壓並有臨床癥狀表現者。其在頸椎病及頸椎椎管狹窄症患者中的發生率為20%左右且隨著大家對本徵認識水平的不斷提高,其發現率及診斷率將日益增高,應為廣大臨床工作者所重視。

  頸椎椎管狹窄症及脊髓型頸椎病患者(以脊髓受壓癥狀為主者)的椎管多呈現發育性狹窄現象,椎體與椎管矢狀徑的比值小於1∶0.75的病例的椎管矢狀徑絕對值多在12mm以下,甚至有矢狀徑不足10mm的病例但低於6mm以下者甚為罕見。

  此種發育性椎管狹窄,在一般情況下,頸椎與腰椎往往呈現一致性改變,胸段也大致一樣因此,凡是頸椎椎管狹小者在其腰椎亦可同時發現椎管矢狀徑小、板壁變厚椎弓根較短、兩側椎板夾角較小以及黃韌帶鬆弛和肥厚,而第4腰椎至第1骶椎處椎管的形態又多呈三角形或三葉草形;此種形態雖使抗壓應力的強度增大但卻增加了腰椎椎管狹窄的程度胸椎椎管雖呈現一致性改變,從發育角度看亦同時狹窄但由於胸段椎節後天性退變的程度較輕(椎節受胸廓固定作用之故),因此僅個別病例出現胸椎椎管狹窄的癥狀。此種少見的頸胸腰椎椎管一致性狹窄者雖不多見但癥狀多較嚴重手術治療難度大術中易出現意外(尤其是胸段手術)預后亦差;當對其選擇手術療法時應慎之又慎。

2 頸腰綜合症 -病因

  是由於頸腰椎椎管狹窄致使椎管內組織遭受刺激或壓迫而引發本病。

3 頸腰綜合症 -發病機制

  頸腰綜合征的病因是以頸、腰椎共同的病理解剖特點為前提的因此引起頸腰部神經損害表現的機制也是一致的均是由於椎管狹窄致使椎管內組織遭受刺激或壓迫而出現一系列癥狀。早期除先累及椎管內的各組韌帶及硬膜囊外,主要是波及竇椎神經,並通過脊神經根反射性地出現椎節局部癥狀;後期則由於頸髓及脊神經根或是馬尾受壓而引起肢體癥狀與體征。

  當頸椎與腰椎兩者的椎管同時狹窄時,究竟何者先發病呢?作者通過多年的臨床觀察發現大多數病例是先從頸段開始究其原因主要是由於頸段脊髓為實質結構無退縮餘地,尤其是頸膨大處其受齒狀韌帶及脊神經根的牽制而相對固定因此當後天生長發育過程中稍遇某種退變因素,如髓核突出、椎節鬆動黃韌帶肥厚等甚至椎節的鬆動與移位均可誘使發病。狹窄的下腰椎椎管儘管易於成年後遭受外傷負荷過重劇烈運動以及各種退變因素而致矢狀徑進一步狹窄,尤其是椎節的骨質增生與骨刺形成等可引起節段性明顯狹窄,但由於硬膜囊內馬尾神經大多呈遊離狀態因此其活動度較頸髓明顯為大且因其富有伸縮性加之該處椎管的保留間隙較大,所以其臨床只有在各種因素引起椎節進一步狹窄包括椎節廣泛增生及骨唇形成並使椎管代償間隙消失,致壓力達到相應程度即超過其代償間隙所允許的範圍時方出現癥狀另一方面頸髓位於高處,受壓后所產生的癥狀不僅涉及範圍廣且多較嚴重,因而易於最先表現出來但當頸部病變被診斷及治療后尤其是對致壓骨行切骨減壓手術后,上肢癥狀得到緩解,而下肢癥狀仍然存在時方使腰部問題被突然顯示出來。

  本病的發病機制因患者自身體位等不同而有所差異機體處於靜止狀態下時狹窄的椎管對其中的脊髓馬尾或神經根,或是直接構成壓迫,或是通過竇椎神經而反射性地引起癥狀,其程度一般較輕。在動力狀態下前屈由於可使椎管矢狀徑和容量增大而可使癥狀緩解;但如果讓脊柱向後仰伸,則由於椎管內有效間隙變小(主要因黃韌帶鬆弛與內陷、脊髓及神經根出現皺褶等改變所致),容易誘發各種癥狀。病情嚴重者甚至一般的生理性活動,例如步行、做操等均可由於所支配椎節的脊神經根充血、淤血以及椎管內微循環障礙包括軟脊膜上的血管網循環障礙引起缺血性脊神經根炎或缺血性軟脊膜炎等導致出現一系列癥狀。

4 頸腰綜合症 -臨床表現

  由於本病的病理解剖及病理生理改變涉及頸段與腰段兩個解剖部位因此本病的發病特點是在具有頸髓受壓或刺激癥狀的同時伴有腰椎椎管狹窄症癥狀兩組癥狀可以是一前一後出現亦可同時並存。但在臨床上更為多見的是在頸部手術後下肢癥狀改善不大或根本無改變經檢查后才發現系腰椎椎管狹窄症癥狀;也可能是在因腰部癥狀來院就診檢查時發現其伴有頸髓受壓癥狀;亦有不少病例是在腰椎手術后才發現頸椎癥狀,這種情況更多見於基層醫療單位。

5 頸腰綜合症 -現將頸部與腰部癥狀特點分述於後

1.頸椎癥狀特點

  (1)脊髓受壓或受刺激癥狀:因其病理解剖實質為椎管狹窄因此其脊髓癥狀以感覺障礙為先發且多見,約佔90%以上。在中期以後,由於病變程度加劇波及錐體束,可出現運動障礙癥狀,並隨著病程的進展而日益明顯並引起患者的注意此類患者的根性癥狀大多較輕或缺如。

  (2)影像學陽性所見:在X線、CT及MRI等檢查中均顯示椎管呈現發育性狹窄征椎管矢狀徑與椎體矢狀徑的比值大多小於0.75絕對值小於12mm,其中不少病例可在10mm以下MRI檢查可清晰地顯示硬膜囊受壓的情況及具體部位。

  (3)非手術療法有效但下肢癥狀改變不大:此病所產生的癥狀為頸腰段病變共同引起,較為有效的頭頸部輕重量持續牽引可使上肢及軀幹癥狀緩解但卻難以改善雙下肢癥狀。因此凡遇到此種情況包括頸部減壓術後者均應進一步檢查腰部情況。

2.腰椎癥狀特點

  腰部癥狀在臨床上主要表現為下述三大特點,當三者並存時,不僅具有診斷意義,且對鑒別診斷亦至關重要,應全面了解並加以確認。

  (1)間歇性跛行:即當患者步行數十米或數百米后出現一側或雙側,或以一側為重的腰腿部癥狀,表現為腰酸、腿痛以及下肢麻木無力以至跛行等;但當稍許蹲下或坐下休息數分鐘后又可繼續步行如此可連續行走因有間歇期,故名間歇性跛行。此主要是由於在步行時下肢局部肌肉的舒縮使椎管內相應脊椎節段的神經根部血管發生生理性充血此對正常人並無影響亦不會出現什麼癥狀;但在椎管及根管狹窄的情況下,由於其通路受阻,勢必影響局部血液的迴流漸而形成靜脈淤血以致因微循環障礙而出現缺血性神經根炎,並隨著步行時神經根受牽拉而出現一系列癥狀但當稍許蹲下或坐卧休息後由於消除了步行時下肢肌肉活動所造成的刺激源,從而又使椎管恢復到正常寬度,癥狀也就隨之減輕或消失。

  (2)主訴與客觀檢查的矛盾:這是本病的另一特點由於椎管狹窄使馬尾及神經根在椎管內的容積處於正常範圍的最低點,因此當患者長距離步行或處於各種增加椎管內壓的被迫體位時主訴甚多,甚至可有典型的坐骨神經放射性疼痛,尤其是在本病的早期及中早期。但在就診時,由於臨診前的短暫休息,使椎管內壓恢復到原來的狀態,因此檢查常為陰性。這種主訴與體檢的不統一性易使患者被誤為「誇大主訴」或「詐病」但在本病後期,或是由於各種附加因素如合併椎間盤突出或脫出,以及下腰椎失穩、骨質增生和椎管內粘連等並構成椎管內的持續性佔位病變時則可有陽性體征出現並具有癥狀動力性加劇這一特徵。

  (3)腰部后伸受限及疼痛:由於本病具有發育性椎管狹窄,以致椎管的有效間隙減小或消失這一前提,因此,當腰椎從中立位到后伸位時除使椎管後方的小關節囊及黃韌帶擠向椎管和神經根管外椎管長度亦縮短2.2mm(按一般身材),椎間孔變狹椎間盤突向椎管脊髓與神經根的橫斷面增粗如此則使管腔內壓急驟增高患者腰部后伸受限並由此而出現各種癥狀但腰部恢復到伸直位或略向前屈時由於椎管也恢復到原來的寬度,癥狀也立即消除或緩解因而這類患者雖不能步行,卻能騎車(臨床上此組病例被稱為體位型)。但如合併腰椎間盤脫出症時則腰部亦不能繼續前屈,甚至微屈時也出現腰痛與坐骨神經痛癥狀。

  以上三大癥狀幾乎每例患者都可出現,其陽性率甚高,其陽性率高達98%以上故此可以將此作為臨床診斷的依據。事實上,僅個別病例需做進一步的影像學檢查來證實本病。

  此外,因病程長短病變程度等的差異患者尚可伴有其他癥狀由於本病患者的椎管均有狹窄因此髓核的稍許突出(或脫出)即可刺激或壓迫脊神經根而引起椎間盤突出症時的根性放射痛及腰部前屈活動受限等癥狀。因此此類患者大多先被診斷為腰椎間盤突出症(或脫出症),來院治療後方才發現本病老年患者尚可伴有肥大性脊柱炎小關節增生及椎體后緣骨贅形成等引起的臨床癥候應全面加以檢查。

  併發症: 可合併椎間盤突出症及椎管狹窄症。

6 頸腰綜合症 -診斷

  根據前述的臨床特點本病在診斷上並不困難,主要依據以下特點:

  1.具有頸椎椎管狹窄症的臨床表現 主要表現為頸髓受壓或受刺激所引起的局部及全身癥狀、體征。

  2.具有腰椎椎管狹窄症的臨床表現 主要表現為三大臨床癥狀特點及其相應改變,早期以功能性改變為主後期則出現陽性體征。

  3.影像學所見 無論是X線還是CT、CTM檢查均顯示頸椎及腰椎椎管矢狀徑與椎體的比值或絕對值均小於正常值。

  4.易激惹發病 由於頸椎與腰椎椎管均有發育性狹窄,因此一旦在與椎管相鄰的部位出現某些佔位性病變,例如椎節的鬆動與移位髓核的膨隆、突出或脫出黃韌帶的鬆弛或肥厚以及小關節的鬆動、增生與變異等一般性病變因素即可誘發各種脊髓或根性癥狀(以前者為多)。

  5.其他 除常規頸部及腰部的X線及CT、CTM檢查外必要時亦可採用MRI檢查。脊髓造影術既往被作為判定椎管狹窄的主要依據,但此種侵入性檢查副作用較大目前已被MRI及CT檢查所替代。

鑒別診斷:

  本病主要是兼具頸椎與腰椎椎管的脊髓或馬尾神經受刺激或受壓所致的各種癥狀,主要是與頸椎病腰椎間盤脫(突)出症以及與錐體束受累的某些疾患等相鑒別:

  1.脊髓側索硬化症 較為常見,頸腰綜合征因同時引起上、下肢肌力減弱或癱瘓而易與本病相混淆。但本病的全過程中不伴有感覺障礙患者發病年齡較輕肌力減弱及肌萎縮較明顯頸椎與腰椎的椎管多無狹窄且亦無腰椎椎管狹窄症所特有的三大臨床癥狀,只要認真檢查一般易於鑒別。

  2.脊髓空洞症 由於感覺癥狀較多,亦易與頸腰綜合征混淆。但脊髓空洞症患者大多伴有感覺分離及營養性障礙無腰椎椎管狹窄症的三大臨床癥狀易於區別MRI檢查有利於鑒別。

  3.周圍神經炎 大多為各種原因所致的中毒與各種感染后所引起的末梢神經炎性改變患者主要表現為雙側對稱性感覺運動及自主神經功能障礙,且無脊髓性受壓及腰部三大癥狀一般容易鑒別。

  4.繼發性粘連性蛛網膜炎 本病除可繼發於各種因素包括醫源性因素外長時間的椎管狹窄亦易繼發本病前者可根據原發傷患加以鑒別,後者則較難以區別,尤其是後期病例常需依據MRS(脊髓磁共振)或脊髓造影等影像學檢查加以判定對需行手術的病例,可在術中進行硬膜囊穿刺等檢查加以證實。

  5.脊髓癆 為晚期梅毒所致,以感覺障礙為主,目前甚為少見本病患者具有冶遊史、血液康華陽性及夏科關節等特徵一般易於鑒別。

  6.其他 包括多發性硬化症廣泛性頸肩及腰骶部筋膜炎骨質疏鬆症及退變性脊椎炎等均應注意鑒別。

檢查

  其他:除常規頸部及腰部的X線及CTCTM檢查外,必要時亦可採用MRI檢查脊髓造影術既往被作為判定椎管狹窄的主要依據但此種侵入性檢查副作用較大目前已被MRI及CT檢查所替代。

治療

  對本病的處理,原則上應先行正規的非手術治療尤其是對年紀較輕及初次發病的輕型患者;對非手術療法無效或癥狀迅速加重者,則應在充分準備的前提下及早施術。

  1.非手術療法的主要措施

  (1)頸、腰部制動:根據病情可同時或分別對頸段或(和)腰段採取相應的制動措施,包括頸圍、腰圍石膏固定及卧床牽引等。其主要目的是避免局部病變的加劇促使已有的病變尤其是創傷反應性水腫滲出以及局部的充血淤血獲得明顯的改善。 

  非手術治療--理療器械

  (2)調整與改善睡眠狀態:除注意睡覺姿勢外應強調睡硬板床(木板上方可放置彈簧墊)以及枕頭高低適度切勿過高亦不宜過低等。並應注意使雙下肢處於屈曲狀態不僅可改善椎管內壓力及血供且有利於下肢功能的恢復。

  (3)改善工作條件:以保持脊柱略微向前屈曲的體位為佳盡量避免向後仰伸的動作。寫字檯以臨窗可使雙眼平視為理想頭頸部亦不宜過度前屈。

  (4)鍛煉腹肌:此對增強與調節腰椎椎管的內外平衡幫助較大,應教會患者練習並督促檢查。但對合併腰椎間盤突出的病例不宜採用。

  (5)其他輔助性治療:包括理療輕手法按摩(不宜推拿)及藥物應用均有療效尤其是凱時靜脈滴注,療效較為明顯。

2.手術療法

  (1)手術病例選擇:對非手術療法無效或病情較重、來診時已出現嚴重的脊髓或馬尾受壓癥狀者需手術治療但手術部位的選擇應全面考慮,其標準如下:

  ①頸後路手術:除非腰腿部癥狀十分明顯,一般均應先行頸椎後路椎管減壓及成形術術式可根據病情及術者習慣等因素酌情決定。

  ②腰椎後路手術:視頸部手術術后療效決定是否手術,時機選擇以在前者術后3~6個月為宜;對頸椎椎節穩定的病例亦可提前至頸部術后2~3個月左右。

  ③其他部位手術:對合併有頸椎病者,尤其是椎節後方有明顯骨性或軟骨性致壓物的病例尚需行頸前路減壓及融合術;對伴有下腰椎不穩或髓核突(脫)出者則需行椎節穩定及髓核摘除術。手術順序依據病情而定。

  (2)手術方法選擇:手術方法及手術種類較多,應根據病變部位以及患者全身和局部的具體情況不同而加以選擇。

  ①頸部:視脊髓受壓部位不同而酌情選擇後路或前路減壓術單純型頸腰綜合征主要是以感覺障礙起病故應先行頸後路手術在頸後路諸多術式中,半椎板切除擴大切除減壓及椎管成形術療效較為理想不僅療效穩定,且損傷小對椎節穩定性影響不大;亦可酌情選用單開門或雙開門術式,但應注意「關門」或椎板下骨痂形成對於頸椎前後均需施術者兩次手術一般以間隔1~3個月為宜。

  ②腰部:主要為後路保留棘突及棘間韌帶的椎板切除減壓術,並視根管是否受累而酌情擴大減壓範圍,一般為腰4~5椎節。近年來亦有人主張將腰椎置於前屈位置上行後路「H」形植骨融合術,以維持椎管於較寬暢位置,從而獲得減壓療效。但這種體位可增加其他椎節椎間隙內壓,在選擇時應注意。對合併有髓核突(脫)出及椎節不穩的病例,尚需依據病情將髓核摘除,并行椎節融合術。

  (3)術后處理:術後分別按頸椎及腰椎手術常規處理。

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