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頸部包含頸椎、咽、喉、氣管、食管及重要血管和神經,有下頜骨、胸骨、鎖骨、肩、頸椎等給予支撐保護,但其開放性損傷仍不少見。頸部開放性損傷(open injury of neck)常可致喉氣管、咽食管、頸脊等部分或完全斷裂,並引發頸部氣腫、氣胸、血胸甚至心包壓塞和大出血休克等。病情非常兇險,死亡率2%~10%。因此,必須立即現場急救處理。轉運中注意保護頸椎,防止再度操作損傷。

1 頸部創傷 -概述

頸部創傷處理特點頸部有呼吸道,消化道,大血管,脊髓和重要神經通過,受傷后可發生大出血,窒息,癱瘓和昏迷,甚至迅速死亡。

2 頸部創傷 -頸部創傷的病因

(一)發病原因
導致頸部開放性損傷的因素,多為切割傷和穿入傷。平時多為銳器所傷(自傷和他傷),戰時多為火器所傷(彈傷和彈片傷等)。
(二)發病機制
頸部切割傷好發於甲環區,穿入傷則以頸側為最多。頸部損傷按解剖部位可分為3個區:Ⅰ區為胸骨上窩至環狀軟骨;Ⅱ區為環狀軟骨至下頜角之間;Ⅲ區為下頜角至顱底。
損傷部位不同,病理改變亦有區別,常見病理改變有:
1.喉氣管、咽食管連續性中斷 連續性被破壞,可有喉軟骨骨折移位,並致喉前後徑變短,聲門閉合異常。喉氣管、咽食管軟組織水腫,或黏膜下血腫。從喉氣管或咽食管破口逸出的空氣未能順利排出,或因刺激性咳嗽可致氣體直接進入頸部結締組織間隙及皮下組織,發生皮下氣腫、縱隔氣腫甚至心臟壓塞。
2.胸膜頂破裂 若破口未能迅速被凝血塊、結締組織或破裂肌片所閉塞,則空氣將進入胸膜腔,影響肺的呼吸運動。進入氣體不多,呼吸運動部分受限,呼吸困難不明顯或很輕微。若胸膜頂破口未閉塞呈活瓣狀,吸氣時空氣易進入胸膜腔,呼氣時空氣不能逸出,則胸膜腔內壓力逐漸增高,形成張力性氣胸,壓縮肺組織併發生縱隔向健側移位。此時氣體交換嚴重障礙。發生大量出血時,還會導致血胸。
3.頸椎脫位和脊神經損傷。

3 頸部創傷 -癥狀

1.喉氣管損傷 頸前中線或靠近中線的開放性損傷,都有損傷喉氣管的可能性。
(1)逸氣、失聲:損傷時傷口有氣泡逸出,或有聲嘶或失聲的表現。若喉軟骨骨折移位,則喉正常輪廓不清,喉前後徑變短,可立即發生聲嘶或失聲。因骨折片重疊,聲帶移向外側,聲門閉合不全或完全不能閉合,致大量空氣漏失,失去聲門下足夠氣壓,此時只能發出氣息性語音。
(2)吞咽困難、轉頭受限:杓狀軟骨脫位及聲門或聲門上下血腫也有聲嘶或失聲現象,有時在吸氣時出現喉鳴。患者常訴吞咽疼痛,吞咽困難,咳嗽無力,不能轉動頭部。
(3)呼吸困難:因吸入血液、唾液、嘔吐物和破碎組織片等,或因異物阻塞,喉、氣管軟骨骨折移位,喉水腫,喉黏膜下血腫等,均可出現呼吸困難,有時為進行性。
(4)皮下氣腫和縱隔氣腫:頸部腫脹,可捫到捻發音。嚴重者頸部皮下氣腫可向上、下擴展。向上可至髮際,向下可至胸壁、腹壁,甚至整個軀幹,直至上、下肢。頸部組織間隙內的氣體,可擴展至縱隔,形成縱隔氣腫及氣胸。嚴重的縱隔氣腫可阻礙腔靜脈血液的迴流,影響血液循環,繼而發生呼吸困難。
捫診頸部無捻發音,叩診胸骨前實音消失;胸骨側位X線片可見胸骨後有空氣存在。
(5)心臟壓塞:縱隔內空氣亦可進入心包腔,引起心臟壓塞。此時患者靜脈壓升高,心音變弱,血壓下降,脈搏變慢,心臟亦變大。
縱隔氣腫、氣胸或心臟壓塞可致患者迅速死亡,應及早發現,及時抽氣或引流前上縱隔,並請胸外科急會診,作出恰當處理,以挽救患者生命。
(6)體檢:
①喉氣管軟骨骨折移位的早期,可見喉軟骨變平或一側塌陷,喉的正常標誌消失;捫診時甲狀軟骨上切跡和喉結消失;有時可捫到折斷軟骨的摩擦音,或可摸清骨折移位情況。
②皮下氣腫時頸部腫脹,可捫到捻發音。凡遇有頸部皮下氣腫者,應警惕有無縱隔氣腫的發生。
③判斷喉氣管傷情。如系切割傷,應從敞開的傷口,了解軟骨受傷程度、喉氣管斷離程度及氣管斷端的退縮情況等。
氣管有時可完全斷離,向上下退縮。氣管向下收縮,則呈現重度呼吸困難與發紺。喉氣管損傷者,吞咽時出現嗆咳,可能為食物墜入呼吸道,或為氣管食管瘺所引起的。
2.咽食管損傷
(1)嘔血、吞咽困難:咽食管破裂時可有吐血、嘔血、吞咽疼痛和吞咽困難。
(2)漏物、漏氣:吞咽時唾液、食物或空氣可自咽食管破口處漏出。亦可出現頸部皮下氣腫、氣胸和縱隔氣腫。
(3)感染:咽食管損傷易併發頸深部或縱隔感染。
(4)體檢:明確咽食管損傷情況。視診不能明確咽食管有無破裂時,可用無菌生理鹽水灌入頸部軟組織傷口,令患者大口吞氣。頸部傷口中有氣泡逸出,即表示有咽食管破裂。亦可用甲紫或亞甲藍稀液,使患者吞下,如發現頸部傷口有染料顏色,即表示有咽食管破口。行纖維食管鏡檢查可直接觀察咽食管損傷情況。
在切割傷中,易發現破口,有時食管完全被切斷,向上下退縮可在切口深處看到頸椎體。但頸部穿入傷所致咽食管破口,有時易被忽視,甚至需作頸部切開探查術,才能發現。
3.血管損傷 參閱普通外科頸部血管損傷。
4.胸導管損傷 胸導管起於第2腰椎體前方的乳糜池,由左、右腰乾和腸干匯合而成,向上穿膈入胸腔,在奇靜脈和胸主動脈之間沿脊柱前面上行,漸向左斜到左頸根部,匯入左靜脈角。因此胸導管在第5胸椎以上破裂時,發生左側乳糜胸,第5胸椎以下破裂時,則出現右側乳糜胸。
左頸根部損傷時,易合併胸導管損傷。此時傷口可有乳糜液流出,或在胸膜穿刺時抽出乳糜液才確診,或在頸部切開探查術時才發現有胸導管損傷。胸導管損傷的乳糜液逸出量,在24h內可達l~3L之多,含高脂肪和高蛋白質,以致常引起患者嚴重脫水和營養不良。胸膜腔內大量積蓄乳糜液,可以導致嚴重的呼吸困難。
5.甲狀腺損傷 在切割傷患者中,易於查出。腺體可能被切破,也可能被切去一部分;但穿入傷常在頸部切開探查時,才能發現此類損傷。甲狀腺血管豐富,受傷后失血較多,且容易形成血腫,甚至引起窒息。
6.唾液腺損傷 可傷及下頜下腺或腮腺。傷口內有唾液,但無泡沫。
7.胸膜頂損傷 主要表現為呼吸道通暢,但存在呼吸困難。檢查即可發現氣胸或血氣胸。肺呼吸運動部分受限,呼吸困難可不明顯,只需密切觀察,暫不作特殊處理。如進入胸膜腔的空氣甚多,呼吸困難很明顯,應即抽出胸膜腔內的空氣或血液。形成張力性氣胸伴縱隔移位時,患者呼吸極度困難,發紺脈微,情況十分危急,須立即抽氣抽血,隨後作封閉式胸腔引流,以挽救患者生命。
8.頸椎損傷 輕者可無癥狀,或訴輕微頸痛,頭頸保持固定位置,運動受障礙,頸椎可能有壓痛、叩痛或畸形。頸椎損傷較重者,可出現高位截癱(四肢癱瘓),或在損傷以下脊神經分布區有感覺障礙。
對疑有頸椎損傷的患者,要謹慎搬動。搬運時應固定頭位,不可過度仰頭,以免增加脊髓的損傷,致突然發生高位截癱或死亡。
9.舌骨或鎖骨骨折 有局部腫脹、淤血或畸形等,捫之有壓痛,有骨摩擦或骨折重疊現象。吞咽時劇烈疼痛,伸舌時疼痛加重,是舌骨骨折的特徵。
10.合併損傷的檢查 頸部開放性損傷時,常合併其他部位複合性損傷,應協同有關科共同檢查處理。
1.病史 有頸部外傷史。
2.臨床表現 頸部有開放性傷口;傷口有逸氣;患者失聲伴吞咽困難、呼吸困難等。頭部運動異常,有皮下氣腫、氣胸、脊神經損傷等體征。
3.輔助檢查診斷。

4 頸部創傷 -檢查

1.X線檢查
(1)胸部側位片:縱隔氣腫時,胸骨側位X線片可見胸骨後有空氣存在。
(2)頸椎X線片:可以協助排除有否頸椎移位和骨折等情況。
(3)頭頸X線片:疑有舌骨骨折時,頭頸X線片可協助診斷。
(4)CT掃描。
(5)必要時作頸部血管造影。
2.行纖維食管鏡檢查 咽食管損傷時可行纖維食管鏡檢查,直接觀察咽食管損傷情況。
3.間接喉鏡、纖維喉鏡和氣管鏡檢查 疑有喉氣管斷裂、喉軟骨骨折和皮下氣腫等情況,可進行間接喉鏡,或纖維喉鏡,或氣管鏡檢查等檢查,以協助診斷。

5 頸部創傷 -頸部創傷的併發症

1.頸深部組織和器官及全身感染 咽食管損傷時易並頸部蜂窩織炎、咽旁間隙膿腫、咽后間隙膿腫、下頜下腺炎、進行性食管周圍炎、食管周圍膿腫、咽食管頸部瘺、喉氣管頸部瘺和食管氣管瘺等。細菌毒素吸收入血,可引致敗血症。
2.血胸和心包積血 大量出血沿組織間隙進入胸腔和心包等,可導致肺葉和心臟的壓塞,出現呼吸困難、心律失常。
3.呼吸系統感染 口腔分泌物、嘔吐物誤吸入氣道,引起支氣管肺炎和吸入性肺炎。
4.動脈瘤、假性動脈瘤、動靜脈瘺和頸部靜脈血栓性靜脈炎等。
5 .神經損傷 因頸椎移位或局部腫脹壓迫脊神經或脊髓橫斷,或頸動脈損傷和出血性休克使腦組織長時間缺氧等,均可致脊神經和腦神經損害。如休克後腦缺血性神經系統功能紊亂,聲帶癱瘓,Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ腦神經損傷,膈肌癱瘓,Horner綜合征,臂叢輕癱,頸動脈損傷後腦缺血性偏癱,頸脊髓損傷后高位截癱和腦膜炎等。
6.聲門瘢痕性狹窄、氣管及食管瘢痕性狹窄等。

7.骨骼併發頸椎骨髓炎和鎖骨骨髓炎等。

6 頸部創傷 -頸部創傷的治療

1.急救處理 

頸部開放性損傷的主要危險為出血、休克、窒息截癱及昏迷等。急救處理應執行創傷復甦的ABC原則,即首要注意氣道(airway)出血(bleeding)和循環(circulation)狀況,挽救生命,減輕病殘。
(1)止血:頸部開放性損傷常傷及頸部大血管,出血快而多是頸部損傷最重要的致死原因
①指壓止血法:用於頸總動脈緊急止血。以拇指在胸鎖乳突肌的前緣,齊環狀軟骨平面,向第6頸椎橫突施壓,可閉合頸總動脈。亦可將手指伸入傷口內緊壓出血血管。
②臂頸加壓包紮止血法:用於單側小血管出血。將健側上肢舉起貼於頭側。以舉起的手臂為支柱將舉起的手臂和頸一起加壓包紮(圖4)此法不致壓迫呼吸道,有壓迫止血作用。加壓包紮止血時切不可單獨將繃帶圍繞頸部加壓包紮,以免壓迫呼吸道,造成呼吸困難。小血管出血,亦可採用填塞止血法。
③加壓包紮:頸部大靜脈破損時,應立即加壓包紮。因為頸部大靜脈與筋膜密切相連,靜脈破裂后,破口不能閉合反而張開。當吸氣時胸腔負壓可將空氣吸入靜脈破口中,發生空氣栓塞。故傷后應立即加壓包紮,嚴密觀察患者的呼吸情況。
注意:初步處理時,忌用止血鉗盲目鉗夾止血。特別是頸總和頸內動脈出血時,盲目鉗夾會導致同側大腦供血不足。此外,出血點不明時切勿盲目鉗夾止血因易損傷頸部重要的血管、神經等造成不良後果。
④手術探查:初步處理無效,須立即手術進行氣管插管術及頸部切開探查術止血。有作者認為,頸部大血管損傷的處理,可按頸部3區分別對待。
A.血流動力學不穩定者,病情危急,無論損傷何區,均需即刻手術探查止血
B.血流動力學穩定者可行選擇性處理:Ⅰ區鄰近胸腔,Ⅲ區鄰近顱底,解剖複雜,處理較難,多需輔助檢查(血管造影、內鏡檢查等)確定損傷部位和性質,決定手術進路和措施。Ⅱ區損傷,以往多採取立即手術探查血管,由於陰性率較高,近年主張亦行選擇性處理,效果較好。
(2)抗休克:緊急止血是抗休克最重要的前提。
①出血雖已止住,但因失血過多,出現或即將出現休克時應立即測量血壓。收縮壓低於12.0kPa(90mmHg),脈搏高於100次/min應考慮休克的存在。應迅速雙側靜脈輸液。給予乳酸林格液2 000ml,一般可使丟失10%~20%血容量的成年人恢復血容量。嚴重血容量降低、重症休克或嬰幼兒休克及原有肝臟功能損害者,可改用碳酸氫鈉林格液或碳酸氫鈉與等滲鹽水的混合液,或葡萄糖加碳酸氫鈉溶液。
②嚴重血容量不足或中等血容量不足,而有繼續出血者,必須加輸全血,使血紅蛋白達到100g/L以上,以維持正常血容量及重要器官的生理功能。然後繼續輸入平衡電解質溶液。
③動脈輸血能迅速恢復血壓,對大量失血性休克者確為有效的方法。
④其他:如給予吸氧、鎮痛、鎮靜、保暖和頭低位等。
(3)解除呼吸困難:頸部開放性損傷時必須密切觀察呼吸情況。呼吸困難時立即採取有效通暢措施。
①排除氣道異物:用吸引器或注射器抽吸口腔、喉咽或喉氣管破口內的血液和分泌物等。如發現異物,應立即取出。
②防止舌後墜:舌後墜者,應用舌鉗將舌體牽出口外或托起下頜骨,或插入通氣管,以解除呼吸困難。
③氣管插管與斷端縫合:喉氣管破裂時,可經破口處暫時插入氣管套管,或適宜的塑料管和橡皮管等如喉氣管斷離應立即將向下退縮的氣管向上拉起並作暫時縫合固定,在斷口內暫時置入適當的管子,以維持呼吸道通暢
④低位氣管切開:待患者運抵有條件的醫療機構后,應立即進行低位氣管切開術,以免傷口內長期置管,造成喉氣管瘢痕性狹窄。
⑤環甲膜切開:在緊急情況下也可作環甲膜切開術,插入氣管套管或塑料管橡皮管等以暫時解除患者呼吸困難。待情況穩定后,再行低位氣管切開術。
此外,Mosher急救管,麻醉喉插管或氣管鏡,如能迅速插入,可有效解除呼吸困難,但有些頸部開放性損傷的喉腔黏膜或頸部軟組織高度腫脹,或頸部有大血腫,無法仰頭致不易插管,此時須立即施行緊急氣管切開術或環甲膜切開術。
若呼吸道通暢后,仍有呼吸困難,應想到氣胸或血胸的可能,需立即進行胸部檢查及處理。
⑥急症喉部探查術:頸部開放性損傷波及喉部,應視情況行急症喉部探查術及低位氣管切開術
A.喉部探查術適應證:呼吸道阻塞和頸部皮下氣腫進行性加重者;喉腔內可見大塊粉碎撕裂的喉軟骨片者;喉軟骨塌陷或骨折致喉部嚴重變形;雙側喉返神經損傷者。
B.氣管切開的作用:解除呼吸困難,創造搶救和進一步診斷治療的機會避免死亡;若發生突然窒息(如血液或血塊進入呼吸道)時,易行緊急處理,減少上呼吸道無效腔;易於呼吸道分泌物經短路(氣管套管)無阻礙地咳出,或經氣管套管抽吸,減少頸部感染和氣腫發生的幾率;方便有效的給氧;減輕咳嗽時的氣道內壓力,減小傷口的縫合張力,促進傷口癒合,防止破裂;促進傷喉的休息和功能的恢復。
(4)頭部制動:如有頸椎疼痛、壓痛、血腫或畸形應想到頸椎損傷(骨折和移位)的可能性。若患者高位截癱,說明脊髓受到損傷。急救時切忌伸屈和扭轉頭頸;搬運時用雙手托起肩部和頭部;靜卧時應去枕平卧或俯卧,頭部兩側應置沙袋等
忌行氣管切開術麻醉喉插管和內鏡手術。必須時,應在不仰頭的情況下施行。
(5)昏迷的處理:昏迷提示合併有顱腦損傷或失血過多應立即急救,並請神經外科及內科醫生協助處理。
(6)異物的處理:在急救時一般可以不取出傷口內異物,除非異物造成呼吸障礙而且又容易取出還須注意取出異物是否會發生再度大出血如有出血可能可留待手術處理時再摘取異物。
(7)合併傷的急救:頭面、胸腹、四肢損傷一併予以急救,並請外科醫生協助。
急救場所的搶救設備有限,患者經初步處理即應迅速轉送到有條件的醫療機構,以便更好地作進一步處理。為了避免血液、唾液嘔吐物吸入呼吸道,造成呼吸困難,在運送時,應將頭部轉向患側,亦可採取俯卧位若患者昏迷或下呼吸道分泌物較多,應行氣管切開術后再轉診但頸椎骨折者,氣管切開要特別慎重
2.一般手術處理
(1)清創縫合術:未傷及頸部重要結構者,應行清創縫合術。
①清創止血:以無菌紗布塞住傷口,用無菌肥皂水及生理鹽水洗滌傷口周圍的皮膚。更換手套和無菌布單后,經創緣外皮膚注射l%普魯卡因溶液作浸潤麻醉,用無菌生理鹽水洗滌傷口並仔細檢查傷口。已喪失活力的組織,可予切除(圖6B)。但對重要結構組織的切除應慎重。仔細尋找出血點,尤其是潛在的出血點,予以結紮。以防休克糾正後,因血壓恢復,或術后換藥、咳嗽、血塊感染等,再度誘發活動性出血,甚至大出血。
②取除異物:對創口內異物原則上應及時取除,這是減少併發症和病死率的關鍵。異物的存留,不僅增加了傷口的感染幾率還會進一步損傷頸部的重要結構。取除異物需結合術前檢查和術中所見,對其位置、大小和形狀等,進行深入的檢查和研究,擬定安全取出的方法和步驟后再行取除。
③創口縫合:
A.污染不嚴重的傷口經仔細探查和修復,可以縫合關閉:充分清洗傷口,將肌肉斷端拉攏,予以縫合;縫合皮下組織及皮膚在縫合創口的低處放入橡皮膜條或捲煙式引流條;術后配合應用抗生素。
B.有明顯感染的創口,必須敞開換藥:去除傷口的膿性分泌物,清洗傷口后蓋上凡士林紗布塊及敷料結束手術。術后每日用呋喃西林液或抗生素換藥,使創口肉芽由底部逐漸向外生長。待創口長平后植皮或任其上皮化,或予二期縫合。
(2)頸內重要結構損傷的處理:頸部大血管、重要神經、喉氣管和咽食管等重要結構的損傷,常發生危險的併發症,使病死率增加因此必須及時予以恰當的處理。
①喉氣管損傷的手術處理:診斷明確后及早在全麻下(必要時採用喉氣管插管麻醉)進行清創縫合。
A.軟骨縫合:喉氣管切割傷多系橫切口,可採用吸收縫合線(4-0號鉻制腸線)或Dexon縫線,將喉氣管破口的外軟骨膜縫合如軟骨只有一處被橫行切開,並無碎軟骨片,則只需將外軟骨膜間斷縫合,軟骨和黏膜即可對合複位,良好固定。若軟骨切口較大,只縫好軟骨膜不能很好地對合固定切斷的軟骨則可用極細不鏽鋼絲(28號),將軟骨鑽幾個小孔,對準縫合固定。如軟骨系粉碎性骨折,不可隨便取出軟骨碎片,必須很好地複位、縫合和固定
B.放置喉擴張管:為了預防喉氣管瘢痕性狹窄複位后要放置喉擴張管。
喉擴張管(喉模)可用刺激性較小硅橡膠管製成。術中根據需要修成一定的形狀,通過氣管切開口,送入氣管和喉腔放在喉氣管腔的適當位置然後將穿過喉擴張管下端的細不鏽鋼絲拴在氣管套管上以固定之。
摘取喉擴張管時,先剪斷拴在氣管套管上的鋼絲,然後在直接喉鏡下,用鉗子鉗住喉擴張管抽出。
手術時也可將喉擴張管置於喉氣管腔內適當的位置,再把軟骨碎片很好地對合複位,以4-0號鉻制腸線或Dexon縫線將外軟骨膜縫合。如喉氣管破口較大,管壁缺損較多,放置喉擴張管后,可以鬆鬆地把軟組織縫攏一些,再用鄰近可利用的肌肉組織或甲狀腺覆蓋,並用縫線固定。最後縫合斷裂肌肉、皮下組織和皮膚置橡皮膜條或捲煙式引流於縫合傷口的最低處予以包敷,結束手術。
C.嚴重污染化膿創口的處理:對於嚴重污染化膿的創口,修復喉氣管破口后,可用肌肉或甲狀腺蓋在縫合破口處,並予以縫線固定。頸部傷口讓其敞開,不予縫合,術后每天用呋喃西林液或敏感的抗生素換藥待其逐漸癒合。
D.會厭軟骨被切斷如有黏膜聯繫在一起,可用28號不鏽鋼絲縫合軟骨l~2針,使之複位,並用4-0鉻制腸線或Dexon縫線間斷縫合黏膜如會厭軟骨已被切斷有根蒂相連,可間斷縫合軟骨及破損黏膜即可。
縫合軟骨片時多使用三角針和28號不鏽鋼絲。一般青年人和中年人的軟骨尚未鈣化,可以用三角針縫合。老年人的軟骨已鈣化,須用0.5mm直鑽頭鑽孔然後穿好鋼絲用鉗子鉗住。待全部鋼絲穿好以後再行打結。
E.氣管大缺損的處理:大缺損可用皮片或筋膜包在喉氣管擴張管表面,置入缺損處,環狀軟骨前壁和氣管前壁缺損過多,可用自體軟骨片或帶蒂方骨片進行移植修補。如氣管完全切斷退縮要將氣管上、下端遊離后拉攏,進行對端吻合。
F.穿入傷手術:如系頸部穿入傷,喉氣管損傷診斷一經確定,就應及早在局麻或氣管插管麻醉下切開頸部查明損傷,予以修復。可採用頸中線縱行切口,或通過甲狀軟骨中點作一微弧形橫切口,即沿皮紋切開,術后切口瘢痕不明顯。無論採用何種切口可不切斷胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌,在遊離皮下組織以後向兩側拉開,使手術野寬敞。縫合喉氣管軟骨和置放喉擴張管都很方便。
喉氣管破口的修復很重要應該做到細緻牢靠,使氣體和分泌物不能外漏防止併發症的發生,使術后迅速痊癒
(2)咽食管損傷的手術處理:手術前放入鼻胃管不僅可以供給營養,且對辨認和查明咽食管破口很有幫助,若術前未能插入鼻胃管可在手術開始時或術中,插入鼻胃管
A.咽食管破口的初期縫合:最好用細鉻制腸線或Dexon縫線作黏膜外橫行縫合以免術后形成狹窄。黏膜外縫合后,囑患者作吞咽動作,吞咽時如縫合處漏氣或唾液必須加縫幾針,直至不漏為止。特別長的縱行食管破口,才可用縱形縫合。
B.咽食管肌層的縫合:為了防止咽食管內容物漏入頸部傷口,對咽食管肌層也要予以仔細縫合,還可用鄰近的結締組織或其他肌肉或甲狀腺蓋在縫合破口處,並予以縫線固定,以加強破口修復的機會。咽食管損傷時間較長的,也要予以縫合,並引流傷口。
如咽食管破口很大,無法進行初期縫合時,可用細腸線鬆鬆地間斷縫合幾針將破口適當地拉攏。如能癒合最為理想;若不能癒合,也希望破口盡量變小,日後也較易修復。頸部傷口可讓其敞開以便充分引流,有利於破口癒合。已感染化膿的傷口,也應修復咽食管破口,將頸部傷口敞開。如咽食管破口修復成功則頸部傷口也會慢慢地癒合。
C.食管斷離的處理:食管完全切斷退縮者,必須將食管上、下端遊離予以對端吻合。
D.創口引流:咽食管損傷易併發頸部和縱隔感染,常由於手術修復不妥或頸部引流不暢等原因所致。所以,頸部傷口充分引流是修復成功的關鍵,否則,將造成頸部和縱隔嚴重感染,甚至死亡必要時,縫合切口的兩端都要放置引流條,但須注意引流條不能放置在咽食管破口修復處,以免影響修復處的癒合。
(3)胸導管損傷的手術處理:頸部傷口有乳糜液漏出時,提示有胸導管損傷,須立即加壓包紮。
①清創縫合:清創縫合時,需查明乳糜液漏出的破口或斷離情況將胸導管破口處的遠近兩端,予以絲線結紮這是最可靠的處理。結紮胸導管后,不致發生後患,因其與右側淋巴管間有許多交通支且有許多淋巴靜脈通道如系頸部穿入傷,在頸部切開探查術時,也要仔細尋找乳糜液漏出的部位,予以同樣處理。
如經上述處理乳糜漏複發者,需再度開放頸部傷口再行結紮止漏術前15min囑患者進食含脂肪的飲食或適量脂溶性染料,術中即可見到湧出的乳白色液體和染料有助於胸導管破損處的辨認。
②乳糜胸處理:發生乳糜胸時需進行胸腔穿刺抽液,必要時作閉式胸腔引流無論是頸部乳糜瘺或是乳糜胸可發生長時間多量乳糜液漏出,患者常有嚴重脫水和消瘦,應積極處理,每天給予足量靜脈輸液補充電解質蛋白質及脂肪。如患者能夠進食,應給予高脂肪、高蛋白飲食。
(4)甲狀腺損傷的手術處理:甲狀腺破損的主要問題是頑固性出血難以止住,有時可形成頸部大血腫,壓迫呼吸道,引起呼吸困難,甚至死亡應立即止血,將破碎的甲狀腺切除,予以貫穿結紮。如左右兩葉甲狀腺均有破損出血,可均予切除,將甲狀腺峽留在原位,一般不致有甲狀腺功能不足或黏液性水腫出現。如甲狀腺破損嚴重,界限模糊不清,出血難以止住,切除破損甲狀腺又無法進行,此時可以壓住頸外動脈,減少出血,立即找到甲狀腺上下動脈,予以結紮方能止血。雖結紮兩側上、下甲狀腺動脈,亦不致發生甲狀腺壞死。
(5)唾液腺損傷的手術處理:一般可進行縫合若破口內有明顯腺管可見,則應結紮。如下頜下腺破損嚴重,難於修復,或修復後有造成唾液瘺的可能時,可將下頜下腺切除一般唾液瘺在3個月之內可自行封閉,如長久不愈則可考慮行瘺管切除術或修復術。傷及腮腺總管者較少見,如已斷離,需用小塑料管自口腔內插入腮腺總管兩斷端內,然後再作對端吻合術。待連接處癒合后,即將小塑料管拔出。
(6)胸膜頂損傷的手術處理:胸膜頂損傷多併發氣胸或血氣胸。手術中發現胸膜頂破口,應予以結紮,如不能查明可用頸部結締組織或肌肉填塞在胸膜頂損傷處,以阻止空氣繼續進入胸膜腔並可促使其癒合此外還應抽出胸膜腔內空氣,如系張力性氣胸,須立即進行閉式胸膜腔引流術。
胸膜腔積血一經發現須立即施行胸膜腔穿刺,抽出積血如血液不斷進入胸膜腔內,則需作閉式胸膜腔引流,同時進行止血給予止血藥,必要時輸血。如胸膜腔內有大量血液凝固,心肺受壓,則須進行開胸術取出其中血塊。
(7)頸椎損傷的手術處理:如患者出現進行性神經功能障礙,或者椎管內有骨折片和彈片存在時,應進行頸部椎管切開探查術,由脊柱專科醫師處理頸椎骨折移位或壓迫脊髓時應採用顱骨牽引法使之複位和固定。
3.頸部切開探查術
  (1)適應證:疑有重要結構損傷者須擴大原有傷口,進一步探查。穿入傷系高速度槍彈所致,或有明顯頸部重要結構損傷,則應作頸部切開探查術若為戳傷或系低速度槍彈所致,無明顯的頸部重要結構損傷者,是否作頸部切開探查術,意見尚不一致。但已穿過頸闊肌的穿入傷,均應作頸部切開探查術。
  如穿入傷位於頸后三角區,多無重要結構損傷,可觀察6~10h如仍無深層結構受傷的證據,亦應繼續觀察。如在觀察過程中出現大出血、流血不止、血腫形成、脈弱、兩臂血壓有差別、皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸、血胸唾液漏出、氣泡逸出、喉軟骨骨折、氣管移位唾液帶血、咳痰帶血、吞咽困難、呼吸困難、聲嘶、神經功能障礙偏癱、四肢癱瘓、頸椎骨折脫位等,在急救處理的同時,應進行間接喉鏡、纖維喉鏡、氣管鏡、食管鏡、頸或胸X線攝片及CT掃描等檢查,必要時作頸部血管造影或其他檢查,以便及時了解情況,然後進行頸部切開探查術。
  如頸部切開探查術后,不久又出現頸內重要結構的損傷徵象,應迅速採取有關的診斷措施,以查明損傷的情況還可以進行第2次頸部切開探查術。
  (2)麻醉方法:多採用氣管內插管乙醚吸入麻醉,便於手術中進行比較廣泛的探查及擴大傷口。伴有頸椎損傷時,不宜進行氣管插管可採用靜脈麻醉法若頸部有大血腫,喉氣管被擠壓偏向一側,不易插入氣管插管應在麻醉插管前,作氣管切開術。
  (3)手術方法:
  ①插入鼻胃管:皮膚消毒前,先插入鼻胃管,以便抽吸胃內容物防止胃擴張,同時可探查食管有無損傷。
  ②切開探查:消毒皮膚后自胸骨切跡起,沿胸鎖乳突肌前緣到乳突尖處為止,切開皮下組織和頸闊肌,並切開胸鎖乳突肌前緣筋膜,將胸鎖乳突肌向外側牽開,暴露頸動脈鞘內的頸動脈靜脈和迷走神經。將胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌向中線牽拉。必要時,可切斷以上兩肌,亦可切斷肩胛舌骨肌使手術野暴露更好。如需探查雙側頸部可以作領式橫行切口,與甲狀腺切除術的切口相似,但其位置較高較長。
  鎖骨上及鎖骨后血管損傷時,若無胸腔內損傷的證據,不必作緊急處理。暴露鎖骨下動脈損傷,可切除鎖骨內半,作初期動脈損傷修復。
  如右側鎖骨下動脈損傷靠近起源處,則須從第3或第4肋間進入胸腔暴露其近心端加以處理。右鎖骨下動脈、無名動脈及左頸總動脈損傷,則宜作胸骨正中劈開切口以控制出血,進行修復。
  如頸部傷口嚴重出血,在緊急情況下,可用手指插入傷口內壓迫血管暫時止血。然後從下向上劈開胸骨,在血管遠近兩端,用滌綸帶或臍帶線圍繞迅速止血。當患者休克逐漸恢復后,可延長切口至頸部,然後處理血管及其他損傷。
  如出血漏入胸膜腔,則應作胸側切口,以手指壓住出血處即用滌綸帶或臍帶線,控制出血的動脈遠近兩端。如系左側開胸暫時阻斷胸主動脈,有助於急救。然後可在胸鎖乳突肌前緣或鎖骨上,另作一切口,以處理頸部創傷。如創傷累及縱隔,上述兩切口不能暴露,可再劈開胸骨全長,以利操作。
  頸內靜脈破口應立即壓住或結紮,以免吸入空氣,造成循環系統內空氣栓塞。頸內靜脈上端出血宜採用乳突鑿開術,暴露乙狀竇,用碘仿紗布條或凡士林紗布條填塞,壓住乙狀竇,可以止血。
  在頸內重要結構修復妥善以後,仔細沖洗傷口,再進行詳細檢查。要查明手術傷口內有無異物存在。最後將胸鎖乳突肌前緣筋膜縫合,然後再縫合切斷的肌肉。將胸鎖乳突肌的胸骨頭肌腱與鎖骨頭肌腱合併在一起,縫合固定於胸骨上緣的骨膜上,然後縫合皮下組織和皮膚,關閉傷口。傷口兩頭各置入橡皮膜條或捲煙式引流物。已開胸的還應縫合胸壁切口,並作胸腔閉式引流。
  4.手術后處理
  (1)術后觀察:術后應嚴密觀察頸部傷口內腔和全身情況,注意其傷口有無紅腫、壓痛等感染現象,有無積液或血腫體征。
  (2)傷口處理:傷口無感染或積液情況,可術后24h取除引流條;如有感染,需每12~24小時換引流條1次直到感染消退為止。如有明顯化膿和積液或積血現象,應及時拆除全部或部分縫線,用止血鉗開放傷口,置入引流條,以後每日換藥數次。如系嚴重感染的未縫合傷口,應敞開傷口每天1次或多次用抗生素液紗條換藥。膿液較多者,可用無刺激性的生理鹽水、硼酸液或稀淡的抗生素溶液沖洗,然後用抗生素液紗條放在傷口內再予以包紮。待感染被控制,傷口長出健康肉芽時,可作第2次縫合或植皮。
  (3)抗生素應用:除傷口的清潔、換藥處理外,術后應給予有效抗生素直到炎症得到控制時為止。
  (4)加強營養:頸部開放性損傷患者多用鼻胃管或輸液維持其營養。鼻胃管留置時間,一側1~2周,到期后換新管,從另一鼻孔插入。使用鼻胃管並不排斥輸液可補充輸入高滲葡萄糖、脂肪乳劑注射液、血漿、全血或其他營養液等同時可注入治療藥物。鼻胃管供食超過l~2月者,如病情需要可作胃造口或空腸造口術,插入橡皮管,注入飲食,以達到長期維持營養的目的。
  (5)氣管套管的拔除:視氣道通暢情況和頸部開放性損傷癒合的情況而定如氣道已恢復通暢,傷口又無後患之憂,應及時按常規拔管。

7 頸部創傷 -預后

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8 頸部創傷 -頸部創傷處理特點

頸部有呼吸道、消化道、大血管、脊髓和重要神經通過,受傷后可發生大出血、窒息、癱瘓和昏迷,甚至迅速死亡。
一、急救:
頸部損傷的急救,首先是解除呼吸道的阻塞和制止大出血。其次是處理呼吸道或消化道的穿透傷,以減少感染和瘺的形成。
(一)解除呼吸道的阻塞:立即解除勒縊,血腫壓迫氣管和清除氣管內血液等阻塞物,必要時可緊急行氣管切開術,同時給氧。在有顯著內出血時(主要表現為咳血),也可行氣管切開術。
(二)制止大血管出血:緊急情況下可用拇指直接壓迫血管主幹。如頸總動脈或其分支出血,可於傷側胸鎖乳突肌中點、環狀軟骨平面,用手指對著第六頸椎橫突壓迫頸總動脈,可減少出血,或用沙布直接填塞創口壓迫止血,然後用不環繞頸部的膠布固定。
二、氣管 頸部大血管及食管創傷的處理原則。
(一)氣管傷:傷員表現為呼吸困難,傷口有血和氣泡噴出,如果血液流入氣管內,可很快引起窒息,如傷口小(如刺傷、槍彈傷),氣管傷口出來的氣不能外溢,可出現皮下氣腫、縱膈氣腫,必須迅速縫合氣管破口,必要時做氣管切開,如已發生上縱膈氣腫,應立即在胸骨上緣切開頸根部加以引流,使縱膈氣體外溢。
(二)頸部大血管傷:動脈傷多見於頸總動脈、出血猛烈,病人迅速死亡,如果傷口小,血液不能流出,則形成大血腫,壓迫氣管發生窒息;以後形成假性動脈瘤;如果大靜脈同時損傷,可形成動靜脈瘺。處理:緊急時用拇指將頸總動脈壓向頸椎橫突。然後在胸鎖乳突肌內緣顯露血管,進行血管修補,端端吻合或血管移植。結紮一側頸總動脈,年輕人一般不會發生嚴重後果,但40歲以上的病人,約有40%病人發生偏癱或死亡。頸外動脈,甲狀腺上下動脈及椎動脈,頜外動脈均可結紮止血。
頸部大靜脈的損傷,雖然也能引起大量出血,但其主要危險在於空氣栓塞,尤其是頸根部的大靜脈,由於靜脈壁與頸筋膜有粘連,損傷后不易塌陷,反而促使空氣進入,當空氣進入大靜脈時,可聽到吸吮聲,病人有恐懼、呼吸急促、脈快而不規律、胸痛等癥狀,如大量氣體進入心臟,可致心跳停止,病人死亡。大靜脈損傷后,立即用手指壓迫,並加壓包紮,以制止空氣進入。手術處理可將靜脈結紮,修補或吻合,已有空氣進入者,可將病人頭、頸、軀幹降低。同時給與加壓呼吸,並進行右心室穿刺吸出空氣,有時能挽救病人生命。
(三)食管損傷:傷后可自傷口流出食物和唾液,併發生頸部皮下氣腫,如傷口不大,可讓病人服甲蘭液,如從傷口流出,則可明確診斷,應立即禁飲食,并行擴創將食道傷口修齊,雙層內翻縫合,術后必須做空腸或胃造瘺。
如傷口狹小,分泌物不能自傷口排出,但分泌物和食物可直接進入縱膈。以致在1~2日內發生嚴重的化膿性縱膈炎。此時,應立即行膈引流術。上縱膈可從頸根部引流,中、下縱膈可以從脊柱旁切開引流,取膿汁送培養,並做葯敏試驗,先使用大量廣譜抗菌素,待培養回報后再調整抗菌素的使用。

 

9 頸部創傷 -病理病因

導致頸部開放性損傷的因素多為切割傷和穿入傷。平時多為銳器所傷(自傷和他傷),戰時多為火器所傷(彈傷和彈片傷等)。

10 頸部創傷 -疾病診斷

1.病史 有頸部外傷史頸部損傷解剖分區。
2.臨床表現 頸部有開放性傷口;傷口有逸氣;患者失聲伴吞咽困難、呼吸困難等。頭部運動異常,有皮下氣腫、氣胸脊神經損傷等體征。
3.輔助檢查診斷。

11 頸部創傷 -檢查方法

1.X線檢查
(1)胸部側位片:縱隔氣腫時,胸骨側位X線片可見胸骨後有空氣存在。
(2)頸椎X線片:可以協助排除有否頸椎移位和骨折等情況
(3)頭頸X線片:疑有舌骨骨折時頭頸X線片可協助診斷。
(4)CT掃描。
(5)必要時作頸部血管造影。
2.行纖維食管鏡檢查 咽食管損傷時可行纖維食管鏡檢查,直接觀察咽食管損傷情況。
3.間接喉鏡、纖維喉鏡和氣管鏡檢查 疑有喉氣管斷裂、喉軟骨骨折和皮下氣腫等情況,可進行間接喉鏡或纖維喉鏡,或氣管鏡檢查等檢查,以協助診斷。

12 頸部創傷 -併發症


1.頸深部組織和器官及全身感染 咽食管損傷時易並頸部蜂窩組織咽旁間隙膿腫、咽后間隙膿腫、下頜下腺炎、進行性食管周圍炎、食管周圍膿腫、咽食管頸部瘺、喉氣管頸部瘺和食管氣管瘺等。細菌毒素吸收入血,可引致敗血症。
2.血胸和心包積血 大量出血沿組織間隙進入胸腔和心包等,可導致肺葉和心臟的壓塞出現呼吸困難心律失常。
3.呼吸系統感染 口腔分泌物、嘔吐物誤吸入氣道,引起支氣管肺炎和吸入性肺炎。
4.動脈瘤、假性動脈瘤、動靜脈瘺和頸部靜脈血栓性靜脈炎等。
5.神經損傷 因頸椎移位或局部腫脹壓迫脊神經或脊髓橫斷,或頸動脈損傷和出血性休克使腦組織長時間缺氧等均可致脊神經和腦神經損害如休克後腦缺血性神經系統功能紊亂聲帶癱瘓,Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ腦神經損傷,膈肌癱瘓,Horner綜合征,臂叢輕癱頸動脈損傷後腦缺血性偏癱,頸脊髓損傷后高位截癱和腦膜炎等。
6.聲門瘢痕性狹窄、氣管及食管瘢痕性狹窄等。
7.骨骼併發頸椎骨髓炎和鎖骨骨髓炎等。

13 頸部創傷 -發病機制

頸部切割傷好發於甲環區,穿入傷則以頸側為最多。頸部損傷按解剖部位可分為3個區:Ⅰ區為胸骨上窩至環狀軟骨;Ⅱ區為環狀軟骨至下頜角之間;Ⅲ區為下頜頸部切傷平面角至顱底。
損傷部位不同,病理改變亦有區別,常見病理改變有:
1. 喉氣管、咽食管連續性中斷 連續性被破壞,可致喉軟骨骨折移位,並致喉前後徑變短,聲門閉合異常喉氣管、咽食管軟組織水腫,或黏膜下血腫。從喉氣管或咽食管破口逸出的空氣未能順利排出,或因刺激性咳嗽可致氣體直接進入頸部結締組織間隙及皮下組織,發生皮下氣腫縱隔氣腫甚至心臟壓塞。
2.胸膜頂破裂 若破口未能迅速被凝血塊、結締組織或破裂肌片所閉塞,則空氣將進入胸膜腔,影響肺的呼吸運動。進入氣體不多,呼吸運動部分受限,呼吸困難不明顯或很輕微。若胸膜頂破口未閉塞呈活瓣狀,吸氣時空氣易進入胸膜腔,呼氣時空氣不能逸出,則胸膜腔內壓力逐漸增高形成張力性氣胸,壓縮肺組織併發生縱隔向健側移位此時氣體交換嚴重障礙。發生大量出血時,還會導致血胸。
3.頸椎脫位和脊神經損傷。

14 頸部創傷 -如何預防頭頸部創傷

年輕患者的頸椎病常常是由於頭頸部外傷后造成的,外傷與頸椎病的發生與發展有著十分密切的關係,必須設法避免各種運動損傷、工傷、生活意外傷、交通事故等多種損傷。
各種運動項目均有其相應的要求,包括大運動量開始前的準備動作,均應遵照執行,尤其在比賽前與比賽中,切忌衝動行事,不按規定要求進行,任何超限的負荷與活動範圍均將構成頸椎病的發病因素,應努力避免或減少頭頸部的運動損傷。
應廣泛開展安全生產和交通安全的宣傳,只有全民安全意識普遍提高,嚴格遵守安全生產操作規範及交通法規,才有可能降低工傷事故、交通意外的發生。雖然在何時、何地發生何種強度的外傷是不以人們的意志為轉移的,但可以通過各種預防措施想方設法降低外傷的強度。
隨著現代化程度的不斷提高,交通事故的發生也越來越多。在駕車或乘車時,除嚴格遵守交通規則外,還應按規定用安全帶將自己固定在座位上,以防止或降低因突然剎車或撞車時由於慣性作用使人體產生的向前衝力所造成的損傷,當然也可減輕頭頸部外傷的機會與程度。乘車時面向側方的坐姿,由於頸椎側方肌肉強大及頸椎骨關節與韌帶結構特點,一旦發生急剎車,常可大大降低頸椎(尤其是椎管內外結構)出現過伸性損傷等嚴重後果的機會。

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