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顱骨結核是因全身各部位的活動性結核病灶的結核桿菌侵入顱骨而引起的一種特異性炎症反應,致使顱骨破壞並向周圍組織蔓延,炎症的擴散因骨縫的限制,一般不超出該塊顱骨範圍,如治療不及時可引起一系列嚴重的併發症,造成不良後果。在發現結核桿菌和抗結核藥物應用於臨床之前,尤其是在生活貧困的人群中發病率較高,由於科技進步,生活水平提高及衛生知識的普及,本病現已顯著減少,但在臨床上仍偶有所見。

1 顱骨結核 -疾病概述

顱骨結核顱骨
顱骨結核是因全身各部位的活動性結核病灶的結核桿菌由鄰近組織或通過淋巴系統和血行播散侵入顱骨而引起的一種特異性炎症反應。發生在青少年的額頂骨,多為單發,也有多發者。起病緩慢,病程較長,穩定,局部漸出現寒性膿腫,破潰后形成反覆發作或經久不愈的慢性竇道。顱骨結核同身體其他部位的結核性感染一樣,病人可有長時間的低熱,午後尤其明顯,體溫在37~38℃之間,面色蒼白,兩頰潮紅,食欲不振,消瘦,體重減輕,乏力,盜汗,女性有閉經等全身癥狀。

2 顱骨結核 -癥狀體征

顱骨結核顱骨側面
發生在青少年的額頂骨,多為單發,也有多發者。起病緩慢,病程較長,可在發病後很長時間或疾病進一步發展才引起病人的重視,但也有急性發作者,此時體溫可高達38~39℃,局部頭皮有紅腫熱痛,經一段時間見穩定,局部漸出現寒性膿腫,破潰后形成反覆發作或經久不愈的慢性竇道。顱骨結核同身體其他部位的結核性感染一樣,病人可有長時間的低熱,午後尤其明顯,體溫在37~38℃之間,面色蒼白,兩頰潮紅,食欲不振,消瘦,體重減輕,乏力,盜汗,女性有閉經等全身癥狀。初起局部頭皮可腫脹,繼之發生無痛性但有波動感的寒性膿腫,穿刺膿腫可抽出乾酪樣壞死膿液。膿腫破潰后形成經久不愈的慢性竇道,經常向外排出灰白色乾酪樣膿液,時而夾雜小碎骨片,單純藥物治療難以奏效,病程往往遷延達數月或數年之久。在顱骨被侵蝕穿破后炎症可向硬腦膜外蔓延,日久硬腦膜也可被侵犯甚至穿透,結核桿菌即可侵入顱內,導致各種顱內併發症及其一系列的癥狀與體征,如常見的結核性腦膜炎、腦積水、癲癇、顱內結核瘤等。顱骨結核較少單獨發生,多同時伴有肺部、骨關節結核病灶及頸部、腋下、腹股溝等處的淋巴結核,表現為淋巴結腫大或破潰后形成長期不愈的慢性竇道。

3 顱骨結核 -病因病理

顱骨結核顱骨正面
病因:顱骨結核是因結核桿菌侵入顱骨引起的特異性炎症反應。其感染途徑主要是由身體其他部位的活動性結核病灶中的結核桿菌,通過淋巴系統和血行播散或由鄰近病灶蔓延侵入顱骨引起的炎症反應,致使顱骨及其周圍組織發生破壞等一系列的病理改變。

病理:大體可見在與受累的顱骨相應部位的頭皮下有寒性膿腫,內含乾酪樣壞死組織及至膿腫破潰后形成的竇道。顱骨呈棕灰色,無光澤,質鬆軟,常有形狀不同的骨缺損或死骨。顯微鏡下可見皮下及竇道內和硬腦膜外有大片乾酪樣壞死及纖維結締組織增生,顱骨的骨小梁正常結構遭到破壞,分辨不清。

4 顱骨結核 -診斷檢查

顱骨結核顱骨結核
診斷:在青少年或老年人中如有身體其他部位的結核性感染,或有與患結核病人密切接觸史,發現頭皮有波動性寒性膿腫或有向外排出乾酪樣物及小塊死骨經久不愈的慢性竇道,結合病人的癥狀及體征和身體其他部位有結核病灶如顱骨、肺部及骨關節等的影像學檢查發現有顱骨破壞或缺損等結核病灶和輔以周圍血象中的淋巴細胞增多及血沉加快等實驗室檢查,診斷多無困難。如再行乾酪樣物塗片染色鏡檢查到結核桿菌或動物接種時有陽性發現,則更有助於確診。

實驗室檢查:周圍血象中白細胞增多可達15×109~20×109/L(1.5萬~2萬/mm3),其中,以淋巴細胞的增多顯著。血沉加快可在20~30mm/h以上。如病變尚未侵入顱內時可在腰椎穿刺檢查時,腦脊液壓力正常或略高,常規和生化檢查可無明顯變化。

其他輔助檢查:X線顱骨平片上可見額頂骨或其他部位有單發或多發的病灶,表現為邊緣較整齊或穿鑿樣的圓形、橢圓形片狀低密度區或骨缺損,其中有大小及形狀不等、遊離的塊狀高密度死骨。CT及MRI檢查也可有病灶區的骨缺損及遊離死骨表現,其主要特點是可以發現硬腦膜外、下及顱內的病變部位、範圍,MRI影像上更可清楚分辨出硬腦膜外或下的病變。

5 顱骨結核 -鑒別診斷

顱骨結核化膿性顱骨
顱骨結核主要需與化膿性顱骨骨髓炎鑒別。後者起病較急,病程較短,先有頭部傷口感染或頭面部癤腫、鼻旁竇炎等其他部位的化膿性感染。病初為突然高熱伴較嚴重的全身中毒癥狀,如乏力、全身酸痛、精神不振、嗜睡等。局部表現為頭皮有紅腫熱痛的炎症反應,進而形成頭皮下膿腫,穿刺可抽出黃色黏稠膿液而無乾酪樣物,塗片染色鏡檢及細菌培養可發現葡萄球菌等化膿性細菌而無結核桿菌。慢性竇道中均可經常排出膿液及死骨,但結核性者為灰白色乾酪樣物,化膿性者為黃色黏稠膿液。顱骨X線平片上均可有骨缺損,其中可有遊離死骨。但化膿性者骨缺損的邊緣模糊不清,慢性者在骨缺損緣處還可有高密度骨質增生帶,或病灶區呈蟲蝕狀,或地圖狀低密度,而結核性者骨缺損緣則呈穿鑿樣,邊緣較整齊,有時在骨邊緣處也可有高密度骨增生帶。

6 顱骨結核 -治療方案

顱骨結核顱骨結核
顱骨結核的治療原則是,在應用抗結核藥物進行系統治療的同時儘早地施行徹底的病灶清除術。全身治療主要應用的抗結核藥物有鏈黴素、去氧腎上腺素(新福林)、異煙肼(雷米封)、對氨水楊酸鈉等,還需配合良好的休息,加強營養以增強抗病能力。局部病變如已有頭皮慢性竇道或顱骨破壞,應儘早手術徹底清除病灶。在病變較早階段僅有頭皮下寒性膿腫而顱骨侵蝕輕微者,可切開頭皮清除乾酪樣物,搔刮皮下增生的肉芽組織及受累的顱骨,放入抗生素及引流條部分縫合傷口后換藥,或將傷口全部縫合。如已形成頭皮竇道,但顱骨破壞不嚴重,可通過竇道搔刮受累的顱骨,竇道壁及頭皮下引流后換藥。但上述方法如效果不佳,仍需及時做病灶徹底清除術。對顱骨破壞嚴重者,應儘早採取徹底的病灶清除術。可沿竇道切開,並將其一併切除,充分暴露病灶區顱骨,排出乾酪樣膿液及死骨,如有顱骨缺損則從缺損處咬除病變顱骨,如無顱骨缺損則於受累顱骨上鑽顱后咬除之,切除範圍必須達健康顱骨處,其後刮除硬腦膜外及頭皮下增生的肉芽組織,傷口沖洗乾淨後放入鏈黴素及引流條,傷口大部全層縫合后換藥。如併發腦膜炎時應在全身應用抗結核治療外,還可在病灶清除后每3~5天經腰穿行抗生素和激素鞘內注射。如有癲癇發作則根據發作類型不同,應用苯妥英鈉、苯巴比妥(魯米那)、丙戊酸鈉、卡馬西平等抗癲癇藥物治療。如併發顱內結核瘤引起顱內壓力增高及神經系統功能障礙時,除應用抗結核治療及病灶清除術外,需做腦血管造影或CT、MRI檢查以明確病變的位置及範圍,根據病情再開顱作結核球切除術。

7 顱骨結核 -併發症

顱骨結核甘露醇注射液
顱骨結核進一步發展,病變向硬腦膜外蔓延,當炎症穿透硬腦膜后結核桿菌侵入顱內,引起顱內併發症,最常見的是結核性腦膜炎和顱內結核瘤,二者均可使病情加重,危及病人的生命。當併發結核性腦膜炎時,病人突然發生劇烈頭痛、噴射性嘔吐、高熱、體溫可達39℃以上,抽搐、昏迷。查體可發現項強,克匿格(Kernig)征陽性。外周血象檢查白細胞增多可達15×109/L~20×109/L(1.5萬~2萬/mm3),以淋巴細胞增多為明顯。血沉加快,可在2030mm/h以上。腰椎穿刺檢查時腦脊液壓力明顯增高,可達2.45kPa(250mmH2O)以上,腦脊液化驗檢查可見略混濁呈毛玻璃狀,靜置數小時后可有薄膜形成,白細胞增多但常在0.5×109/L(500/mm3)以下,以淋巴細胞為主,糖及氯化物含量降低,蛋白含量明顯增高。腦脊液塗片染色鏡檢有時可查到結核桿菌,動物接種可有陽性發現。此時應採取降溫,抗癲癇藥物,靜脈輸入20%甘露醇250ml3~4次/d,降顱壓及地塞米松20mg/d;每3~5天行鞘內注射頭孢曲松40mg及地塞米松5mg等治療措施。併發顱內結核瘤時表現為進行性顱內壓增高及顱內佔位病變的癥狀與體征。CT及MRI檢查可顯示圓形或橢圓形均勻一致高密度或混雜密度區,腦室受壓變形,中線結構向對側移位,可明確病變部位及範圍,在局部病灶清除前或術后傷口尚未癒合時,可先行抗結核藥物及降顱壓藥物治療,待傷口癒合后顱內佔位仍不好轉再行開顱切除。如原傷口尚未癒合而顱內病變惡化,可先鑽顱穿抽膿,如必須開顱手術時,應盡量避開原傷口開顱,或暫時作顳肌下減壓術以緩解病情。顱骨結核如早期作徹底病灶清除咬除顱骨時,術后僅遺有顱骨缺損。但如併發腦膜炎則甚易造成顱底腦池及腦表面蛛網膜粘連,即使炎症被控制,也常遺留癲癇及交通性或梗阻性腦積水。結核球切除術后也可遺一些神經系統功能障。

8 顱骨結核 -預后預防

預后:顱骨結核多數經及時病灶清除術及抗結核治療預后較好。但有少數病人發生顱內壓併發症,可引起高熱、抽搐、昏迷、顱內壓增高,嚴重時導致腦疝危及生命,及使經治療、得以挽留生命,但常遺留不同程度的神經系統功能障礙,癲癇和腦積水等後遺症。

預防:及時治療全身各部位的結核病灶是預防顱骨結核的根本。

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