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顳下頜關節紊亂綜合征

標籤:關節口腔關節疾病

顳下頜關節紊亂綜合征,近年來國際上廣為接受的應用的名稱為顳下頜關節紊亂病(TMD)。TMD並非指單一疾病,而是一類病因尚未完全清楚又有相同或相似臨床癥狀的一組疾病的總稱。一般都有顳下頜關節區及(或)咀嚼肌肌痛;下頜運動異常和伴有功能障礙以及關節彈響、破碎音及雜音等三類癥狀。可單獨累及顳下頜關節或咀嚼肌群也可二者皆累及,但又不是指那些具有上述癥狀但病因清楚的疾病。TMD多數為功能紊亂性質,也可累及關節結構紊亂甚至器質性破壞。

1疾病介紹

顳下頜關節紊亂綜合征(temporamandibular joint disturbance syndrome)是口腔頜面部常見的疾病之一,在顳下頜關節疾病中此病最為多見,近年來國際上廣為接受的應用的名稱為顳下頜關節紊亂病(temporamandibular disorders,TMD)。TMD並非指單一疾病,而是一類病因尚未完全清楚又有相同或相似臨床癥狀的一組疾病的總稱。一般都有顳下頜關節區及(或)咀嚼肌肌痛;下頜運動異常和伴有功能障礙以及關節彈響、破碎音及雜音等三類癥狀。可單獨累及顳下頜關節或咀嚼肌群也可二者皆累及,但又不是指那些具有上述癥狀但病因清楚的疾病。TMD多數為功能紊亂性質,也可累及關節結構紊亂甚至器質性破壞,但一般都有自限性,屬肌骨骼類紊亂疾病。

2病因

顳下頜關節紊亂病的發病原因尚未完全闡明,多數學者根據實驗和臨床研究提出和本病發病有關的因素,且都認為該病是多因素髮病,一般認為與以下因素有關。
1、心理社會因素。患者常有情緒焦急、易怒、精神緊張、容易激動以及失眠等精神癥狀,有的患者可以明顯地存在精神情緒因素與發病之間的因果關係,在慢性遷延性的患者中,也可以發現精神因素對癥狀反覆發作的影響。
2、牙合因素。對TMD患者的臨床檢查常常發現有明顯的牙合因素,包括干擾、牙尖早接觸、嚴重的鎖牙合、深覆牙合、多數后牙缺失及牙合面過度磨耗致垂直距離過低等。
3、免疫因素。免疫學研究表明關節軟骨的主要成分如膠原蛋白多糖和軟骨細胞都具有抗原性,由於關節軟骨有基質包裹,從胚胎到成人都和血管系統隔絕,成為封閉抗原,不能被自身免疫系統識別。相關實驗研究說明TMD也有細胞免疫參與。
4、關節負荷過重。適度的負重對維持關節的正常結構、功能和生理改建時必須的,有重要意義。但是過度的負重,超出生理限度則可造成關節的退行性改變甚至破壞。
5、關節解剖因素。從功能上看,顳下頜關節隨著人類的進化使得關節和頜骨更為靈巧,以適應更為複雜的言語和表情的下頜運動。正因如此,從解剖結構來看,相應的關節、肌韌帶明顯變弱,關節的承重能力降低。這種人類的關節運動類型、靈活性和範圍的增加對於解剖結構減弱的顳下頜關節來說是一種潛在的威脅。
6、其他因素。關節區受到寒冷刺激、不良姿勢引起肌功能紊亂而影響下頜骨及髁突的正常位置等,也是誘發顳下頜關節紊亂病的因素。

3組織病理

關節盤和髁狀突軟骨表現為退行性改變。肉眼見關節盤穿孔多發生在雙板區,而關節盤局部變薄多發生於后帶。鏡下見病變部位膠原纖維玻璃樣變性,溶解斷裂並形成裂隙;部分膠原纖維發生嗜鹼性變;前帶和中帶膠原纖維排列紊亂,行走無定向;中帶及后帶軟骨細胞增多,細胞較大,成雙或單個出現;且后帶有新生的毛細血管長入;雙板區纖維細胞增多,血管減少,出現纖維化,在此基礎上可出現病理鈣化。
髁突軟骨的表面出現膠原纖維間水腫、松解、形成大小不一的縱裂和橫裂,軟骨可沿橫裂剝脫,使關節面不平滑。表面帶的膠原纖維可發生變形,行走方向不清,而為瀰漫的無結構的均質樣物。有時出現軟骨基質變性溶解,呈紫染顆粒狀。髁突的骨密質和骨小梁中的骨細胞可發生固縮,有時骨細胞消失,骨陷窩空虛,骨紋理明顯,骨小梁出現不規則的微裂,甚至崩解。
滑膜的病變主要位於雙板區,表現為滑膜增厚、變薄或消失,滑膜的絨毛可以壞死並脫落。結締組織水腫、玻璃樣變、血管擴張充血和慢性炎細胞浸潤等。

4臨床表現

TMD的發展可有三個階段:功能紊亂階段;結構紊亂階段;關節器質性破壞階段,這三個階段一般顯示了疾病的早期、中期和後期。該病雖然病期一般較長,可有幾年或幾十年,並經常反覆發作,但其有自限性,一般不發生關節強直,預后良好。其臨床表現有以下三個主要特徵:
1、下頜運動異常。包括開口度異常(過大或過小,);開口型異常(偏斜或歪曲);開閉運動出現關節絞鎖等。正常成人自然開口度平均約為100px,開口型不偏斜,呈「↓」。
2、疼痛。主要表現在開口和咀嚼運動時關節區或關節周圍肌群的疼痛。一般無自發痛。一些經久不愈、病程遷延的患者,常常有關節區發沉、酸脹、咀嚼肌容易疲勞,以及面頰、顳區、枕區等慢性疼痛和感覺異常。
3、彈響和雜音。正常關節在下頜運動時無明顯彈響和雜音。本病常見的異常聲音有:a、彈響音,即開口運動中有「咔、咔」的聲音;b、破碎音,即開口運動中有「咔叭、咔叭」的破碎音;c、摩擦音,即在開口運動中有連續的似揉玻璃紙樣的摩擦音。
此外,本病還常常伴有許多其他癥狀,如各種耳症,各種眼症,以及吞咽困難、言語困難、慢性全身疲勞等。

5疾病分類

根據臨床特點、疾病的部位和病理改變,顳下頜關節紊亂病在臨床上可以分為4類,每一類有若干型。
1、咀嚼肌紊亂疾病類。主要為咀嚼肌的功能不協調,功能亢進和痙攣以及肌筋膜痛,實際上是關節外疾患。這類疾病一般為本病早期,經過適當治療可痊癒。
a)翼外肌功能亢進,主要癥狀為彈響和開口過大呈半脫位,治療要點主要為調整翼外肌功能(如0.5%或1%利多卡因作翼外肌封閉治療)。
b)翼外肌痙攣,主要表現為為疼痛和開口受限,治療要點為解除肌痙攣,同時消除或減弱致病因素(如理療、封閉治療、中藥局部熱敷等)
c)咀嚼肌群痙攣,可見不自主肌肉抽搐、肌痛和嚴重開口受限,不少患者還伴有頭痛。可採用理療、穩定牙合板、服用鎮靜、肌鬆弛劑等治療。必要時可局部注射類肉瘤毒素。
d)肌筋膜痛,又稱為肌筋膜疼痛功能紊亂綜合症,主要有牙合因素、精神心理緊張、咀嚼肌負荷過大、外傷及寒冷刺激等引起。可服用非甾體類抗炎鎮痛藥物、理療等治療,必要時可進行封閉治療。
2、關節結構紊亂疾病類。又稱為關節內紊亂或內錯亂症,是顳下頜關節紊亂病中構成比最高的一類。為關節盤、髁突和關節窩之間的正常結構關係紊亂,尤其是關節盤、髁突這一有機複合體出現結構關係的異常改變。
a)可復性盤前移位,主要癥狀為開閉口彈響,可囑以關節保護措施(如避咬硬物),局部濕熱敷或再定位咬合版進行治療。
b)不可復性盤前移位,多採用關節腔內藥物注射治療。
c)關節囊擴張伴關節盤附著鬆弛,可用硬化劑5%魚肝油酸鈉0.25~0.5ml作關節腔內注射。
3、炎性疾病類。這一類疾病不是指由細菌引起的感染性疾病,而是指由各種原因造成的過大開口或外傷,引起滑膜或關節囊的急性炎症,也可由牙合創傷等引起的滑膜或關節囊的慢性炎症。可首先採用口服非甾體類抗炎鎮痛藥物,同時輔以理療,如效果不顯可採用關節封閉治療,關節腔灌洗術對滑膜炎有較好效果。
4、骨關節病(骨關節炎)。通過影像學和關節內鏡等檢查可發現關節骨、軟骨和關節盤有退行性改變。
a)關節盤穿孔,可用關節盤修復術,不能修復者可摘除關節盤。
b)關節骨質退行性變,X線片可見關節骨硬化、破壞、囊性變及骨贅形成等,經保守綜合治療仍反覆發作影響功能者可採用髁突修整術或髁突高位切除術。
c)關節盤穿孔、破裂伴關節骨質退行性變。
顳下頜關節區造影

  顳下頜關節區造影


6診斷

結合病史、臨床表現可作出初步診斷。常用的輔助診斷方法有:
1)X線平片(許勒位片和髁突經咽側位片),可發現有關節間隙改變和骨質改變,如硬化、骨破壞和增生、囊樣變等。
2)關節造影和磁共振檢查,可發現關節盤移位、穿孔及關節盤諸附著的改變等。
3)關節內鏡檢查,可發現本病的早期改變。

7鑒別診斷

1、關節內疾病及全身性疾病累及關節
a、顳下頜關節化膿性關節炎。一般發病急,關節區痛並伴有腫脹,壓痛明顯,由於關節腔內積液可致后牙開牙合、錯牙合等牙合關係改變,多伴有發熱及全身不適。多因關節開放性傷口、鄰近部位感染或敗血症的血源性播散所致。對於此類患者,許勒位閉口位片上顯示關節間隙明顯增寬有助於診斷,關節腔內穿刺常可抽吸出膿性積液。
b、類風濕關節炎累及顳下頜關節。類風濕關節炎一般累及全身各個關節,特別是指、趾關節,部分患者可累及顳下頜關節,從而發生顳下頜關節疼痛及開口受限等。顳下頜關節痛一般為深部的鈍痛。部分患者因關節腔內積液而發生咬合不嚴密甚至患側開牙合。明確的類風濕病史,顳下頜關節癥狀嚴重程度與全身其他關節癥狀一致,相關生化檢查等均有助於診斷。
c、創傷性關節炎。急性創傷性關節炎多表現為關節區腫脹、疼痛及開口受限等,與創傷程度直接相關。慢性創傷性關節炎可存在多種癥狀,表現各異,如咀嚼肌酸痛、關節內雜音、開口受限、關節區及患側面部痛等。
2、關節外疾病。
多種顳下頜關以外的疾病同樣可導致開口受限,如多種肌病、頜面部感染、頜面骨骨折、頜面深部瘢痕、破傷風致咀嚼肌痙攣、癔症性牙關緊閉、冠突過長及關節外腫瘤等。

8防治原則

1、以保守治療為主,採用對症治療和消除或減弱治病因素相結合的綜合治療。如
a)減少和消除牙合創傷(牙合墊、正畸);減少吃硬食頻率;
b)減弱和消除自身免疫反應,如關節腔內免疫複合物清洗、關節腔內皮質激素類藥物注射。
2、改進全身狀況和患者的精神狀態,包括積極的心理支持治療。
3、應對患者進行醫療知識教育,以便患者進行自我治療,自我關節保護,改變不良生活行為。
4、遵循一個合理的、合乎邏輯的治療程序。
5、治療程序應先用可逆性保守治療(服藥、理療、封閉和牙合版等);然後用不可逆性保守治療(調牙合、正畸治療等);最後選用關節鏡外科和各種手術治療。[1-2]
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預防
顳下頜關節紊亂綜合征應該如何預防?本病常為綜合因素引起,與精神心理障礙,合關係紊亂,不良口腔習慣有關,因此,預防本病的關鍵是調節生活節奏和秩序,合理飲食,保持口腔清潔,鍛煉身體,定期口腔檢查,及早治療異常的合關係,尤為重要,對積極治療無效者,則應高度警惕口腔及耳部的惡性腫瘤。
治療
顳下頜關節紊亂綜合征治療前的注意事項?   具體的治療措施有:   1.矯正咬合關係由口腔專科檢查治療   2.封閉療法可用0.25-0.5%普魯卡因3~5ml作翼外肌封閉。穿刺點在乙狀切跡中點,垂直進針,深度約2.5~3cm,回抽無血時注葯。常用於張口過大的病員。   3.氯乙烷噴霧配合按摩,可以緩解咀嚼肌痙攣。噴氯乙烷時要成霧狀,間斷噴射,配合按摩,防止凍傷。並要注意保護眼、耳,遠離火源。   4.針刺療法取穴:下關、聽宮、頰車、合谷、配醫風、太陽。   5.超短波、離子導入、電興奮及磁療等局部理療有一定療效。   治療的同時,要糾正不良習慣(如單側咀嚼),並防止張口過大等。
檢查
顳下頜關節紊亂綜合征應該做哪些檢查?輔助診斷常用的方法有:①X線平片(關節薛氏位和髁狀突經咽側位),可發現有關節間隙改變和骨質改變,如硬化,骨破壞和增生,囊樣變等。②關節造影(上腔造影因操作容易而多用,下腔造影國內應用較少),可發現關節盤移位,穿孔,關節盤諸附著的改變以及軟骨面的變化,近年來,不少學者應用關節內窺鏡檢查,可發現本病的早期改變,如關節盤和滑膜充血,滲血,粘連以及未分化成熟的軟骨樣組織形成的「關節鼠」等,由於本病有很多類型,治療方法各異。
併發症
顳下頜關節紊亂綜合征可以併發哪些疾病?本病臨床主要表現為關節疼痛,張口受限,關節彈響,咀嚼肌酸脹,咀嚼無力,也可併發顳部疼痛,耳鳴,頭暈等全身癥狀,多數屬關節功能失調,預后良好;但也可由結構紊亂或器質性破壞引起,功能紊亂的病員也可在後期發展成關節結構紊亂,甚至出現器質性破壞

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