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食管胃底靜脈曲張

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管胃底靜脈曲張為門脈高壓症主要臨床表現之一,並為上消化道出血的常見病因。肝硬化病例中,12%~85%有食管靜脈曲張;而門脈高壓症患者發生胃腸道出血時,由曲張靜脈破裂而引起者約50%(41%~80%),其餘病例由胃黏膜糜爛、炎症或潰瘍等引起。

1 食管胃底靜脈曲張 -體征

食管胃底靜脈曲張食管胃底靜脈曲張

門脈高壓症患者往往有3方面的臨床表現:
1.原發病的表現門脈高壓症90%為肝硬化引起,而肝硬化患者常有疲倦、乏力、食慾減退、消瘦,10%~20%患者有腹瀉。可見皮膚晦暗乃至黝黑或輕度黃疸,皮下或黏膜出血點,蜘蛛痣,肝掌,脾大及內分泌紊亂表現,如性功能低下、月經不調(閉經或過多等)和男性乳房發育等。

2.門脈高壓症表現有腹水和水腫、腹壁靜脈曲張和痔靜脈曲張以及脾大。

3.出血及其繼發影響肝硬化患者牙齦、皮下及黏膜出血是常見的癥狀。如果胃腸道明顯出血(嘔血與黑便),其主要出血來源為曲張靜脈破裂和門脈高壓性胃病。曲張靜脈主要為食管胃底靜脈曲張,也可在胃的其他部位或腸道任何部位。大量迅速失血可立即出現血流動力學改變,血容量迅速減少,回心血量也減少,心排血量減少,血壓下降,脈壓縮小,心率加快,體內各器官組織灌注不足、缺氧,導致功能和形態上的損傷,病情更加複雜。失血后,通過自身調節作用,首先出現交感神經興奮,使容量血管收縮,血循環並不立即發生明顯的血流動力學變化;如繼續出血,阻力血管收縮,則見外周皮膚溫度下降。但交感神經興奮對內臟(心、腦等)血管的收縮作用不明顯,這就使循環血容量能較多地供應生命器官。當這種代償作用不能使血管床適應血容量減少時,心室充盈壓降低,心排血量減少,中心靜脈壓下降,心率加速,各器官組織血液灌注不足,隨之發生代謝障礙,酸性代謝產物積聚,阻力血管不能維持其高度張力,對腎上腺素能性刺激不再發生反應,使毛細血管通透性增加,液體漏出,進一步引起血流動力學變化,導致嚴重組織損傷。因而有心率失常、心衰及肝功能進一步惡化,甚至出現黃疸、水腫和腹水增加及肝腎綜合征。患者煩躁不安,淡漠或意識喪失,可能為大量失血使腦血流量減少所致。當腦血流量減至50%時,這些現象就很明顯,隨後也可出現肝性腦病。失血患者,握拳后伸展手掌時,掌上皺紋蒼白,提示血容量損失50%。如果患者在平卧時出現休克,則損失血容量約50%;如只在立位出現休克,則失血量約20%~30%。如將患者頭部抬高75°,3min后血壓下降20~30mmHg,或者檢查患者在仰卧位時的血壓與脈率,和直立位時檢查結果比較,直立位的血壓降低10mmHg,脈率增加20次/min,則失血量超過1000ml。因此,根據臨床癥狀可以估計大致的失血量。大量失血后,蜘蛛痣與肝掌可暫時消失,脾也可縮小。血容量補充之後,循環功能恢復后又可復原。

2 食管胃底靜脈曲張 -病因

食管胃底靜脈曲張食管胃底靜脈曲張
食管胃底靜脈曲張為門靜脈高壓症的主要臨床表現。而門脈高壓症主要是由肝硬化引起,亦是肝硬化的主要病理生理變化之一。門脈高壓症的直接後果是門靜脈與體循環之間的側支循環的建立與開放。在門-體側支循環中最具臨床意義的是食管胃底靜脈曲張。由於該處曲張靜脈容易受到門脈壓升高的影響;胸腔負壓作用使靜脈迴流血流增多;胃內酸性反流物侵蝕食管黏膜;以及粗硬食物或飲酒所致損傷等因素而容易發生破裂出血,而成為肝硬化門脈高壓症患者最常見的併發症和致死原因。肝硬化患者上消化道出血另外兩大原因是:消化性潰瘍和急性胃黏膜病變,亦在一定程度上與門靜脈壓力升高有關。研究表明:門靜脈壓低於2.65kPa(27cmH2O)或肝靜脈壓力梯度小於1.6kPa(16cmH2O)時很少發生出血。因此,治療門脈高壓症的主要目的就是,降低門脈壓以控制和預防食管胃底靜脈曲張患者首次出血與再出血。

3 食管胃底靜脈曲張 -生理

食管胃底靜脈曲張食管胃底靜脈曲張

門脈壓力升高后,形成很多側支循環,特別是食管和胃底部多見,也可發生在胃的其他部位和腸道。曲張靜脈中的壓力直接受門脈壓的影響,當門脈壓力突然升高時,曲張的靜脈就可破裂,因而在用力或嘔吐之後往往破裂出血。門脈壓力持續升高,曲張靜脈中的壓力不斷增加,管壁變薄,血管半徑增大,成為破裂的基本條件。一般認為,門脈壓力梯度(門脈壓減去下腔靜脈壓)低於11~12mmHg(1.466~1.6kPa)者不會破裂出血。曲張靜脈周圍的組織支持具有重要意義,血管曲張到一定程度,如其周圍有堅強的組織支持,則不至於破裂。但支持組織黏膜面可因炎症、糜爛等局部因素所損傷,使組織支持力量減弱而易於破裂。曲張靜脈壁的張力受若干因素相互作用的調節,按照Laplace定律可用下式表示:曲張靜脈壁張力=(P1-P2)×r/w式中P1為曲張靜脈內壓力,P2為食管腔中的壓力,r為曲張靜脈的半徑,w為曲張靜脈壁的厚度。可見,大的曲張靜脈與曲張靜脈內升高的壓力,促使曲張靜脈壁的張力增加。按靜脈曲張的程度。如靜脈曲張到Ⅳ°時,則其壁薄,內鏡下可見櫻桃紅點,即使曲張靜脈內壓力不很高,但出血的危險性仍很大。如果組織支持不強或吸氣時食管腔內為負壓,則更增加出血的危險性。因此,當曲張靜脈張力增加到高度危險的程度時,任何增加門脈壓力的因素,或周圍支持組織有任何缺陷,都會促使曲張靜脈破裂出血。實際上,上述這些變化都有一定發展過程,因而與病程有關。肝硬化確診之後3~4年內約有1/4的病例發生嘔血和(或)黑便。

非硬化性肝內疾病和肝外因素引起的門脈高壓,同樣發生食管胃底靜脈曲張破裂出血。食管靜脈曲張越明顯,出血的危險性越大,再出血率也高。組織學研究發現,食管靜脈曲張的標本中,上皮下有許多擴張的管道,電鏡下觀察這種管道以一種不典型的內皮細胞為界限,對Ⅷ因子相關抗原染色陽性。而且,這些管道與內鏡檢查時所見到的櫻桃紅點一致。認為這些管道對曲張靜脈發生破裂出血有重要意義。胃的靜脈曲張一般都較粗大,部位較深,發生破裂出血者較少,但一旦破裂出血,則失血量很大。

4 食管胃底靜脈曲張 -診斷

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及時收集詳細病史,對嘔血和黑便的診斷非常重要。可是,急性大量失血的患者往往迅速進入休克狀態,難以詳細訴說病史,護送人員提供的病史資料可能不全,也未必可靠,只能先做緊急處理,嚴密觀察,掌握時機進行必要的檢查,待病情比較穩定時,再詳細詢問病史,安排進一步檢查。患者曾患肝炎,特別是肝功能或轉氨酶反覆異常者;長期攜帶肝炎病毒特別乙型、丙型肝炎病毒者;曾接受輸血或血液製品;有膽石症或膽系慢性感染史;有血吸蟲病史或血吸蟲疫水接觸史;長期嗜酒;長期用藥或接觸毒物;腹部外傷或手術史等,應首先考慮食管胃底靜脈曲張破裂出血可能。

5 食管胃底靜脈曲張 -檢查

食管胃底靜脈曲張食管胃底靜脈曲張
患者往往有不同程度的貧血,但多數為輕度貧血,白細胞減少。脾功能亢進者全血細胞減少,但網織紅細胞增多,骨髓增生活躍。患者常有肝功能異常,血清白蛋白減少,血清球蛋白增加,常出現白/球蛋白倒置,轉氨酶輕度升高,凝血酶原時間延長。大出血后,白細胞暫時升高,血止后即恢復原有水平。6~24h(甚至72h)血液才被稀釋,血紅蛋白、紅細胞和血細胞比容開始下降。血液中尿素氮升高,血氨增加,故出血后容易誘發昏迷。

1.纖維胃鏡檢查為最簡便而有效的檢查方法。出血停止后檢查雖然安全,但看不到活動的出血病灶;而正在出血時檢查,則湧出的血液往往掩蓋病灶,很難看清楚。Classen等總結美、英、德、瑞士和澳大利亞等國研究資料,認為早期胃鏡檢查85%~97%病例可明確診斷。國內學者積累的經驗認為,除休克患者、嚴重心肺疾病患者和極度衰竭的患者外,一般都能安全的接受胃鏡檢查。主張在出血48h內進行胃鏡檢查以判斷出血病灶的部位和性質。正常情況下,胃鏡觀察到食管下端以賁門為中心、直徑小於0.1cm的黏膜下血管,呈放射狀分佈,血管勻稱不亂。門脈高壓症時,黏膜下血管增粗,呈串珠狀或蚯蚓狀隆起,食管下端近賁門部曲張的靜脈呈環狀隆起,隆起的曲張靜脈中心如見到約0.2cm大小的血泡樣隆起,預示即將出血。此外靜脈曲張已達食管中段,有2條以上的曲張靜脈,隆起的曲張靜脈向食管腔中突出、且在充氣后不能使之展平,曲張靜脈表面的黏膜充血、有櫻桃紅點等,均預兆即將出血。觀察胃底靜脈時,可將頭側墊高15°~20°,並經活檢孔插入沖洗管,沖洗乾淨,以便於觀察。胃靜脈曲張的程度雖然比食管靜脈曲張更重,但部位較深,覆蓋的黏膜變化不明顯,胃鏡檢查容易漏診。有時大的曲張靜脈可誤診為腫瘤,不大者又不易與黏膜皺襞區別。故對胃靜脈曲張的診斷,胃鏡不如X線;對食管靜脈曲張的檢查,則胃鏡優於X線。Okuda等曾比較了胃鏡和X線對胃靜脈曲張的檢查效果,46例經X線發現的胃靜脈曲張病例,胃鏡檢查能正確診斷者僅80%。我們發現有些患者X線檢查食管正常。胃鏡檢查都發現食管靜脈曲張。

門脈壓力升高后,很多側支循環形成,靜脈曲張常發生在食管和胃底,也可伴有其他部位,或單獨發生在其他部

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位,如胃體、胃竇、幽門及腸道,少數病例也可發生在消化道以外的部位,如腹膜、膽囊、膽總管、陰道以及膀胱,稱為異位靜脈曲張。Lebrec等認為,肝硬化患者發生異位靜脈曲張者約1%~3%,肝外門脈高壓症患者則高得多,可達20%~30%,特別是曾作腹部或盆腔手術者發生率明顯增多。這些異位靜脈曲張一旦破裂出血,往往不易查明出血來源和病灶性質,但同樣危及患者生命。腸道靜脈曲張發生在結腸者,以肝曲以下的結腸多見,結腸鏡檢查可以查明病灶以及是否出血。發生於小腸者很少,有時要在手術中用小腸鏡檢查或用其他方法檢查方可發現。

2.血管造影與選擇性血管造影如果內鏡檢查失敗,或因病情不能做內鏡檢查時,應考慮行血管造影。本法幾乎完全取代了脾-門造影,可檢查到的最小出血速度為0.5ml/min,超過這個出血速度,則可在一系列X線片上見到對比劑溢出血管的現象,並據此決定出血的部位。還可見到異常的肝動脈迂曲,可獲得關於門靜脈、腸系膜上靜脈和脾靜脈開放的基本情況。對食管胃靜脈曲張破裂出血的患者,雖然造影劑到達靜脈系統時已有稀釋,但仍可見到造影劑從曲張靜脈溢出的現象。尤適用於小腸出血,效果優於其他方法。如果出血太多太快,儘管輸血仍難維持其循環狀態的穩定,就沒有可能進行造影。此外,造影劑為高滲性的,可引起高滲性利尿,對腎功能減退的患者應慎重。

3.門靜脈造影,門靜脈造影方法有多種,都可顯示門脈系統及其側支的情況。肝硬化早期可能無明顯異常,隨著病情的發展則可顯示門靜脈擴張、延長、迂曲、大量側支血管充盈、迂曲,有的像風中之樹。肝外門脈或其分支阻塞時,可見阻塞部位狹窄或中斷,側支血管走向橫膈、胸壁或腹壁,阻塞部位附近漸漸因側支循環而顯示海綿狀變化,肝內分支都不清楚。安全而可靠的方法是臍-門靜脈造影,經臍靜脈插管至門靜脈左支,門靜脈顯示的範圍決定於導管頂端的位置和注射造影劑的壓力,門脈高壓時,加力注射可使門脈血倒流,因而可獲得門脈系統的影像,證實側支循環的情況。肝靜脈造影和逆向門靜脈造影,經股靜脈或肘前正中靜脈插管,通過腔靜脈進入肝靜脈,注入造影劑觀察肝靜脈及其分支的情況,再將導管推進至嵌入位置,注入造影劑使門靜脈分支成像,故稱為「嵌入肝靜脈造影」或「逆向門靜脈造影」。對肝硬化的診斷很有價值,可了解門脈系統的異常。經皮經肝門靜脈造影,對門靜脈、脾靜脈和門-體側支循環顯示良好,但操作技術較為複雜,安全性比其他方法低。開腹手術術中或腹腔鏡下向大網膜靜脈穿刺造影,雖然效果好,但患者未必能耐受。經動脈數字減影門靜脈間接造影,將導管送至脾動脈或腸系膜上動脈內,注入造影劑后使門脈系統成像。主要觀察門靜脈及其分支的形態變化、有無阻塞、側支循環形成情況以及血流方向等。對病變的分期、治療方案的選擇和預后的判斷均非常重要。

4.X線檢查胸、腹部X線平片僅可見肝、脾輪廓大小。左椎旁陰影增大,可能是主動脈和脊椎之間因半奇靜脈擴張
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與胸膜反折向外轉位引起。食管旁側支循環明顯擴大時,胸部平片上可出現類似縱隔塊物陰影,如作縱隔X線斷層攝影,可揭示奇靜脈擴大。食管、胃鋇餐檢查時,應備稀與濃兩種鋇劑,在透視下吞服,觀察食管活動和充盈情況,並改變體位,從不同角度觀察黏膜形態,然後在吸氣之末攝食管片。正常食管黏膜影像呈細長線條樣排列,曲張靜脈表現為充盈缺損,多見於食管下1/3,也可延伸到整個食管,並常伴有胃底靜脈曲張,像蠕蟲樣越過賁門達胃底部。有的患者僅累及食管而胃未受影響。反之,沒有食管靜脈曲張而單獨發生胃靜脈曲張者很少見。一般而言,食管靜脈曲張X線鋇餐檢查容易發現,靜脈曲張不明顯時,則需用胃鏡檢查才能發現。對胃靜脈曲張則X線檢查優於胃鏡,特別是氣鋇雙重造影,對胃靜脈曲張發現率可達80%以上。對曲張靜脈所顯示的充盈缺損應與黏膜皺襞區別,氣鋇雙重造影后前位攝片顯示特別清楚。胃底靜脈曲張有時呈分葉狀,類似癌腫,利用門靜脈造影可有效地鑒別。Samuel曾經將胃靜(1)厚而迂曲的褶疊如息肉樣,位於大彎側並延伸到賁門部。(2)黏膜形態變化出現泡狀圓形區。(3)同時有食管靜脈曲張。(4)有腫大的脾臟。

胃和食管的側支循環同樣受到門脈壓力升高的影響,而食管受胸腔負壓的作用較大,可能為食管靜脈曲張比胃靜脈曲張多見的原因。當然,X線鋇餐即使發現靜脈曲張,並不能說明是否破裂出血。小腸X線氣鋇雙重造影對小腸疾病的診斷有重要作用。對小腸異位靜脈曲張出血的病例,可先用Miller-Abbott管送入小腸,定時吸取腸液,在有血性腸液吸出的部位,作局部鋇劑造影,有助診斷。但是,急性大量出血的患者不宜作小腸造影,應以選擇性動脈造影檢查為宜。X線鋇劑灌腸檢查對結腸病變出血的診斷很有價值,特別是低張氣鋇造影,可清晰地顯示結腸黏膜微細變化。

5.放射性核素掃描對於少量出血者,出血速度為0.1ml/min時,適宜核素掃描。用99mTc標記患者的紅細胞靜脈注射,99mTc在血液中的半衰期約3min,大部分迅速被網狀內皮系統清除,標記的紅細胞在出血部位溢出,形成濃染區,由此判斷出血部位。這種方法監測時間長,但可出現假陽性和定位錯誤,必須結合其他檢查綜合分析方可確定診斷

6 食管胃底靜脈曲張 -治療

1.基本治療食管胃底靜脈曲張本身表明門脈高壓的存在,而90%的門脈高壓都是由肝硬化引起,因而治療的重點

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應針對肝病。
(1)休息:應有足夠的時間卧床休息,使患者減少體力消耗,改善肝臟循環,有利於肝組織再生。應根據病情輕重合理安排工作與生活,病輕者可從事一般工作,避免繁重的體力或腦力勞動,病重者必須完全卧床。

(2)飲食:要求熱量充足、高蛋白質、高糖、低脂和維生素豐富的食物。一般成年人每天總熱量按每公斤體重35~40kCal。蛋白質需要量稍高於常人,每天按1.5~2g/kg體重供給。但要根據患者耐受情況增減,有肝性腦病前兆的患者應限制蛋白質攝入量,病情好轉可逐漸增加。如蛋白質攝入量每天少於30g則阻礙肝細胞再生,因此在減少或暫停蛋白飲食期間,應當靜脈內輸入人血白蛋白(清蛋白)、血漿或新鮮全血。肝病患者對不同食物中的蛋白質耐受程度不一,對乳和酪蛋白的耐受性比肉類蛋白好,進食后產氨較少。植物蛋白中含甲硫氨基酸、芳香氨基酸及硫醇都比較少,可改變腸道菌群,使之產氨降低。糖類是體內代謝過程中提供能量的最重要來源,也是合成糖蛋白、製備抗體、酶類和細胞構成的重要成分,保持肝細胞內糖原的含量有利於保護肝臟的解毒功能,故肝硬化患者需要充足的糖類,但亦不可過多,以免造成脂肪堆積,甚至形成脂肪肝,食物中脂肪一般維持30~50g/d。肝硬化患者容易缺乏維生素A、B1、B2、C和E等,應予補充。此外,鋅、錳、硒等元素均應適當供應。肝硬化患者的飲食應當少渣細軟而容易消化,避免粗糙堅硬,禁忌酒類飲料。

(3)增強免疫力:可選用人血丙種球蛋白、轉移因子、免疫核糖核酸、胸腺素(胸腺肽)、豬苓多糖或香菇多糖等。保護肝臟:保肝藥物品種繁多,效果並不確切。通常應用維生素B族、C、E及葉酸等,以及肌苷、葡醛內酯(肝泰樂)、輔酶A和泛癸利酮(輔酶Q10)等。為減輕肝纖維化可用秋水仙鹼1mg/d,每周用5天,堅持5~10年,能改善癥狀,無明顯不良反應。也有用馬洛替酯(malotilate)獲得改善者。中藥黃芪、當歸、柴胡、丹參、赤芍和冬蟲夏草等均有一定效果。但必須注意長期治療中的藥物不良反應,避免一切使肝臟受損的因素。2.病因治療門脈高壓症患者,如屬肝外因素引起,只要不是致死性原發病,如癌腫壓迫或癌栓阻塞門靜脈或肝靜脈,則可望經內外科醫師積極協作而獲痊癒,或將病死率降到最低。如為肝內因素引起,少數患者可以消除病因,如血吸蟲病可用吡喹酮、硝硫氰胺等葯治療,酗酒引起者應當戒酒,而大多數門脈高壓的原因為肝炎病毒相關的肝硬化,臨床難以消除,一般可選用α-干擾素、阿糖腺苷、單磷酸阿糖腺苷、阿昔洛韋(無環鳥苷)、聚肌胞和利巴韋林(病毒唑)等,均可與免疫調節葯同用。

3.降低門脈壓門脈高壓的發生主要決定於門脈血流量和血管阻力,兩者受很多因素的影響。例如,交感神經興奮
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和兒茶酚胺類可使小動脈收縮;VIP、高血糖素(胰高血糖素)和促胃液素(胃泌素)可使內臟血管擴張;酸性代謝物可使竇前血管括約肌鬆弛,阻力下降;血糖升高可直接降低內臟血管阻力。肝臟本身尚有自主性的調節,肝動脈血流增加時,門脈阻力增加而血流量減少;門脈血流量增加時,肝動脈血流量則減少。因而門脈系統有很大的適應能力。門脈高壓的藥物治療,是通過藥物的作用調節血管的收縮與擴張,或使食管下端括約肌收縮,以改變血流量和血管阻力,達到降低門脈壓的目的。Bosch曾提出,用於治療門脈高壓症的理想藥物應當對每個患者都有效,沒有禁忌證和不良反應,不需要複雜的設備或特別的醫療監護,口服吸收良好,可長期應用,不經肝代謝,不經膽道排泄。可惜,現在還難以獲得這樣的藥物

(1)加壓素(血管加壓素):臨床上已沿用30餘年。主要是使腸系膜動脈和其他內臟血管收縮,匯入門靜脈的血流量減少,從而降低門脈壓。曲張靜脈破裂出血時,多採用靜脈滴注,開始劑量一般為0.2U/min,維持量為0.1U/min。動脈內或靜脈內給葯的效果相似,止血效果約44%~71%。對照研究表明,29例患者用藥后24h內需要手術者3例,而31例用安慰劑治療的患者中,10例需手術治療。血管加壓素的不良反應主要是對體循環血管的強烈收縮作用,可使血壓升高,甚至發生腦出血;由於冠狀動脈收縮,心臟后負荷增加,使心肌缺血,可出現心律失常乃至心肌梗死。血管加壓素可激活纖溶系統,阻礙止血,並有抗利尿作用。不能口服,但腹腔內注射止血率達91.3%。三甘氨醯賴氨酸血管加壓素系人工合成,在體內經酶裂解,緩慢釋出賴氨酸血管加壓素,其生物半衰期較長,全身性作用較小,對心臟無嚴重不良反應,不激活纖溶系統,可大量輸入,止血效果好。一般以2mg靜脈注射,每4~6小時1次。或開始用2mg,繼之1mg,每4小時1次,32h內總劑量10mg,可使門脈壓降低。八肽加壓素和糖加壓素亦為血管加壓素的衍生物,可供選用。

(2)生長抑素及其同類物:生長抑素能抑制生長激素和大多數胃腸激素分泌,減少內臟血流。經肝和其他一些器官代謝,血漿半衰期2~4min。肝硬化患者以2.5~7.5mg/min靜脈輸入,可使肝動脈血流量進行性減少,但再加大劑量,這種效果並不增加。靜注0.5~1mg/kg之後,由於腸系膜動脈收縮,門脈壓明顯降低。生長抑素減少奇靜脈血流的作用比血管加壓素強,而且這種作用比降低門脈壓的作用持久。Kravetz等和張達榮等研究表明,對控制食管靜脈曲張出血的效果,生長抑素及其同類物與血管加壓素相似,而生長抑素及其同類物發生不良反應則比血管加壓素少得多。研究表明,奧曲肽(Octreotide)或奧曲肽(善得定)可使內臟血管收縮,減少門脈主幹血流量25%~35%,降低門脈壓12.5%~16.7%。用法為:先以100μg,繼之25μg/h靜滴24~48h,必要時可適當加量。對食管靜脈曲張出血的止血率為70%~87%,對消化性潰瘍及糜爛性胃炎的止血率為87%~100%。少數病例用藥后出現胃腸反應,如噁心、腹痛和大便次數增多。

(3)β-受體阻滯葯:普萘洛爾(心得安)口服后可使心排血量減少,內臟血管收縮,門脈血流量減少,門脈壓降低。
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研究表明,普萘洛爾劑量使心率和心排血量減少25%時,門脈血流量可減少34%,門脈壓可下降25%~35%,奇靜脈血流量減少32%。雖然門脈血流量減少、壓力下降,但由於肝動脈血流量相對增加,故流入肝臟的血流量相對恆定。Garcia-Tsao等和Groszmann對酒精性肝硬化門脈高壓症患者的研究認為,儘管加大普萘洛爾劑量,還有20%的患者門脈壓並不降低,可能與門脈阻力增加有關。Ferrari等認為,如果患者能耐受普萘洛爾,則可預防代償期肝硬化患者第1次曲張靜脈出血。Lebrec等的研究表明,以減少心率25%為度的劑量,普萘洛爾可防止Child-PughA級患者發生食管胃底曲張靜脈再出血。Grace等和Pagliaro等前瞻性隨機對照研究均表明,β-阻滯葯可有效的降低門脈壓和曲張靜脈內壓力,減少曲張靜脈內血流。當肝靜脈壓力梯度低於12mmHg時,曲張靜脈不致出血,從而減少了致死性出血,降低病死率。長期應用β-阻滯葯並不增加肝功能衰竭的死亡率,對食管靜脈曲張高度出血危險的患者,預防出血的效果也顯著,對有中度、重度靜脈曲張或有紅色征的患者,均為應用β-阻滯葯的適應證,但不宜用於晚期肝硬化和心率少於60次/min的患者。還必須注意,不宜突然停葯,以免門脈壓反跳。普萘洛爾劑量為20~30mg,2~3次/d,以後可增大劑量至80~100mg,2~3次/d。本葯口服吸收良好,可長期服用,治療時間持續0.5~2年。本葯經肝臟代謝,應監測肝腎功能。有心力衰竭、支氣管哮喘及不穩定性糖尿病患者禁用。羥氫心得安為非選擇性β-阻滯葯,作用與普萘洛爾相似,在體內不被代謝而以原形由腎排出,開始用40~80mg/d,維持量80~240mg/d。阿替洛爾(氨醯心安)和甲氧L心安口服吸收均良好,不經肝臟代謝,不引起β2受體阻滯,可供選擇應用。

(4)硝酸甘油:對硬化肝臟中纖維隔和竇狀隙周圍的成肌纖維細胞(myofibroblast)有抑制作用,減少門脈血流的肝內阻力。通常以0.4mg舌下含服,因其半衰期短,須15~30min1次以維持其作用。2%硝酸甘油貼劑可不間斷地經皮膚吸收,作用時間延長。硝酸異山梨酯(二硝基異山梨醇)則為一長效血管擴張葯,Mills等主張與哌唑嗪(α-受體阻滯葯)聯合應用,口服3周和8周後門脈壓力梯度減少17%,而心排血量無明顯減少,但可出現直立性低血壓。有用1%硝酸甘油1ml(10mg)加入400ml生理鹽水中,以15~20滴/min的速度緩慢靜脈滴入,可使肝硬化門脈壓降低24.7%,對肝外門脈高壓可降低27.3%。

(5)鈣通道阻滯葯:這類葯可使成肌纖維細胞鬆弛,減少肝內門脈血流阻力,降低門脈壓,提高清蛋白彌散進入血管內間隙的能力,改善肝臟微循環,增加肝臟營養。維拉帕米、硝苯地平(硝苯吡啶)、地爾硫卓(硫氮革酮)、桂利嗪(腦益嗪)和粉防己鹼(漢防己甲素)等屬這類葯,其中粉防己鹼還有抑制肝纖維化的作用。5-羥色胺受體阻滯葯:肝硬化時,全身血液循環對5-羥色胺敏感,可增加門靜脈血管阻力。酮色林(ketanserin)能擴張門脈血管床,降低門脈壓。臨床研究中,Hadongue等給11例肝硬化患者靜注10mgketansein,注射前後分別測定全身和內臟血流動力學,發現動脈壓平均降低11.9%,用藥5min時這種作用最大,並與肝硬化嚴重性相關,而心臟指數和全身血管阻力不變,楔入肝靜脈壓平均減低13.7%,肝靜脈壓力梯度平均降低22.5%,奇靜脈血流平均減少26.7%。這些現象與動脈壓減低不相關,肝血流不變。

(6)血管緊張素轉換酶抑製藥(ACEI):以卡托普利(巰甲丙脯酸)為例。能抑制血管緊張素轉變為活性形式,使血管擴張阻力降低,門脈壓下降。常用量為25mg,3次/d,口服。雖然卡托普利可降低動脈壓,但用於血壓正常的人卻很少見到血壓不斷下降的情況。已有第二代、第三代ACEI應用於臨床。聯合用藥:由於血管加壓素的不良反應,可聯合應用血管擴張葯,而使門脈和竇狀隙擴張,以降低肝內阻力。硝酸甘油為一有力的靜脈擴張劑並輕度擴張動脈,可逆轉血管加壓素引起的不良反應,並降低血管加壓素所致的門脈阻力增加,從而加強其降低門脈壓的作用。聯合用藥時,硝酸甘油的用量以維持收縮壓不低於90mmHg為宜。故血管加壓素與硝酸甘油聯合應用為治療急性曲張靜脈出血的首選療法。也可選用其他血管擴張葯與血管收縮葯聯合應用。李軍謙等報道,經雙側股動脈插入3根導管,分別將頭端插入肝固有動脈、腸系膜上動脈和腸系膜下動脈,分別輸入酚妥拉明,硝酸甘油和垂體後葉素。結果,32例曲張靜脈出血病例中,8h內止血者22例,24h內止血者9例,無效1例,其效果顯著優於31例經腸系膜上動脈輸入垂體後葉素者和24例經靜脈滴入酚妥拉明與垂體後葉素者,應用舒張與收縮血管葯3管介入的治療獲得滿意的效果,但要求有特殊的設備條件和插管技術,不易推廣。

(7)增加食管下端括約肌壓力的藥物:血管加壓素對曲張靜脈出血的止血效果,部分可能與食管平滑肌收縮,壓迫
食管胃底靜脈曲張食管胃底靜脈曲張
曲張靜脈有關。Lunderquist等用血管造影證明,有些藥物能選擇性的增加食管下端括約肌壓力,使食管肌肉收縮,減少匯入曲張靜脈的血流量。Mastai等研究33例肝硬化門脈高壓病例發現,甲氧氯普胺(滅吐靈)和多潘立酮(嗎丁啉)引起奇靜脈血流分別減少11.5%和15.6%,而用安慰劑的對照組無變化。認為兩葯使奇靜脈血流減少乃是對食管下端括約肌的選擇性作用所致。

4.止血劑常用止血劑有維生素K、卡巴克絡(安絡血)、氨基己酸(6-氨基己酸)、氨甲苯酸(止血芳酸)、凝血酶、雲南白藥、生大黃粉等。為糾正凝血機制障礙可選用凍干凝血酶原複合物200~400U靜脈點滴,1~2次/d,止血后減量連用2~3天。或者用巴曲酶(立止血,reptilase),此葯是從巴西蝮蛇的毒液中提取出來的凝血酵素,具有凝血激酶和凝血酶的作用,只在血管破損處局部發揮作用,而不發生血管內凝血。出血患者可靜脈和肌內各注射1ku,重症病例6h后再肌內注射1ku,以後每天肌內注射1ku,連用2~3天,止血率80%以上。

5.輸血失血量大的患者,則急需補充血容量。最好輸全血,輸血的量與速度取決於失血的量與速度。簡便的估計方法是傾斜試驗。如傾斜(上半身抬高)3min后脈率增加30次/min者,需輸血500ml左右;坐起時出現休克者需輸血1000ml;如平卧位出現休克,則需輸血2000ml左右。輸血速度可以收縮壓為指征。收縮壓為90mmHg時,1h內應輸血500ml;血壓降至80mmHg時,則1h內應輸血1000ml;如收縮壓降至60mmHg,則1h內應輸血1500ml。當然,這種估計方法並不准確,還要看患者輸血后循環狀態是否轉而穩定。如收縮壓上升,脈壓達30mmHg,脈率減緩而有力,口渴消除,不再煩躁,肢體溫暖,尿量增多,提示血容量恢復。休克指數(脈率/收縮壓)反映血容量丟失及恢復情況。休克指數為1表示血容量丟失20%~30%,大於1則丟失血容量30%~50%;輸血后指數下降到0.5則提示血容量已經恢復。搶救嚴重出血患者,應採用高位大隱靜脈切開,插入較大導管至下腔靜脈以保證輸入需要,並隨時監測中心靜脈壓。如輸血后中心靜脈壓恢復正常而血壓不升,則應注意糾正心肌功能不全和酸中毒。由於貯存時間長的血庫血液止血能力差,血氨的含量也高,輸血量大時至少有一半應為新鮮血液(在血庫存放3天以內),並適當補充鈣。大量快速輸血仍不能穩定其循環狀態時,則應由動脈加壓輸血。曲張靜脈出血時,部分血液向下流至腸道,其中75%的水分可被吸收。出血后6~24h血液稀釋,血細胞比容下降,此時應輸紅細胞,不可過分補充血容量,因為血容量每增加100ml,門脈壓可上升1.4±0.7cmH2O,同時加重心臟負荷。

6.氣囊壓迫止血經積極治療后仍繼續出血的患者,為爭取時間準備手術,可用氣囊壓迫止血,常用Sangstaken-Blakemore管(SBT)或帶4管的改良型;如確定為胃底靜脈曲張,則以用胃氣囊容量較大的Linton-Nachlas管為宜。如果患者拒絕手術或不能承受手術,就不必應用氣囊壓迫,因為此法只可暫時止血,總的止血率約40%~60%,再出血率6%~60%,總的病死率仍有74%~90%,不能改善預后,且可引起很多嚴重併發症,甚至死亡(2%~22%)。

7.硬化治療對曲張靜脈出血患者,硬化治療為常用的療法之一,尤其對食管靜脈曲張出血,其控制出血的成功率達80%以上,胃底靜脈曲張則不能做硬化治療。由於硬化治療不直接影響全肝的血流灌注或肝功能,因而適應證較寬。取得不少的臨床經驗,但併發症和再出血率還是應當注意的問題。Conn等通過對照研究認為,硬化治療不能改善生存率,只是一個暫時止血措施,而且硬化治療後門脈高壓性胃病反而增多。硬化治療作為預防出血的措施也存在爭議。於中麟等報道在內鏡下硬化與結紮療法聯合應用的方法,治療12例食管靜脈曲張患者,先硬化再結紮,1次治療后紅色征明顯減輕,2次治療后曲張靜脈變細變扁,83.3%曲張靜脈消失,認為是一安全療法。吳雲林等報道奧曲肽(octreotide)能降低食管曲張靜脈的壓力並減少硬化劑注射針孔的出血。文黎明等採用經內鏡套扎食管曲張靜脈,55例共有193條曲張靜脈,除8條直徑<3mm未套扎外,余均進行套扎。被套托靜脈形成靜脈球,2~3min后變紫,2周后脫落,未遺留潰瘍。結果曲張靜脈消失者71%,曲張靜脈條數減少50%以上,明顯塌陷、變細和變短者29%。總有效率100%,無1例失敗;7例活動性出血者立即止血,成功率100%。黎庶熙等結紮80例,其中68例完成了結紮,全部曲張靜脈平復,但結紮后30%門脈高壓性胃病加重,故建議術后加用抑酸劑。其中,62例隨訪2~26個月(平均10.6個月)未再出血。看來這些方法比硬化治療更好。

8.放射介入治療
(1)經皮經肝門靜脈栓塞術(PTO):經皮穿刺肝臟至肝內門脈分支,再將導管選擇性送入胃冠狀靜脈或胃短靜脈,

食管胃底靜脈曲張食管胃底靜脈曲張
用栓塞材料閉塞血管,達到曲張靜脈出血的止血目的。栓塞材料視血管大小而定,直徑<3mm的血管,用50%葡萄糖80ml注入后,再用無水酒精20~30ml即可栓塞;血管較粗者可用吸收性明膠海綿加凝血酶500U混合后注射,或先推入長3cm、直徑3mm的COOK鋼圈1~2個。PTO近期止血率和再出血率均優於血管加壓素、氣囊壓迫和硬化治療,特別是胃底靜脈曲張,硬化治療無法進行,PTO卻可有效地止血。但PTO除要求有一定技術條件外,還可發生門脈血栓、肺或腦梗死、腹膜炎、血尿、右側胸腔積液和敗血症等併發症,其發生率可達25%~40%,而且PTO不能降低門脈壓。故嚴重出血傾向、嚴重肝功能損傷、高熱、大量腹水和穿刺途徑中血管病變如癌栓或血栓形成均應列為禁忌。

(2)經皮經股動脈脾動脈栓塞術:對肝硬化門脈高壓症合併脾亢的病例,而無外科手術條件,或其他治療不能控制曲張靜脈出血者,或頑固性腹水患者,均屬適應證。Goldman對12例門脈高壓症上消化道出血患者,經常規治療無效,改用脾動脈栓塞治療后,全部出血均停止,近期效果良好。朱菊人等用脾動脈栓塞治療5例食管曲張靜脈出血病例,術后1年1例再出血,余無複發。術后可出現腹痛和肺部併發症,但無死亡報道。嚴重黃疸、腹膜炎及明顯出血傾向者禁忌選用脾動脈栓塞療法。

(3)經頸內靜脈肝內門體分流術(TIPS):本法為發展起來的新技術,要用以治療門脈高壓曲張靜脈出血,還可治療頑固性腹水和各種原因形成的門脈高壓症等。臨床應用效果顯著,受到廣泛的重視,國內外應用者日益增多。Sanyal曾報道,29例急性食管胃底靜脈破裂出血者,經TIPS治療后所有患者的出血都得到控制。Hauenstein治療262例肝硬化門脈高壓症患者,70%以上為ChildB和C級,成功率98%,門脈壓平均降低50%;隨訪(16±6)個月,再出血率10%。Crecelius等綜述有關文獻資料,在652例TIPS治療病例中,成功率92%~100%,急性出血的止血率85.7%~96.6%,再出血率5.5%~15.1%,30天病死率3.6%~19.6%。張金山報道16例經TIPS治療后,術後門脈壓從(3.98±0.24)kPa[(29.5±2)mmHg]降至(2.4±0.16)kPa[(18±1.2)mmHg],曲張靜脈消失率93%,4例有腹水者術后消失。王茂強等對102例應用TIPS治療,結果:成功率92.2%,門脈壓從(3.97±0.44)kPa降至(2.3±0.34)kPa[(17±3.8)mmHg],門脈主幹血流速度由(14±4.5)cm/s增至(46.5±14.5)cm/s;81例隨訪3~18個月(平均8.5個月),分流道狹窄6例,阻塞3例,5例再通成功;併發症發生率0.5%~3%,嚴重併發症有門靜脈及肝動脈損傷、肝包膜穿破導致腹內大出血及較大膽管與膽囊損傷。一旦明確,應及時修補。吳性江等用自製支撐器行TIPS治療60例,成功率94.5%,術后冠狀靜脈和食管靜脈曲張消失,門血流增加,但18.2%有併發症,再出血1例,肝功能衰竭1例,病死率5.5%。IPS的臨床應用還處在發展階段,隨著器械的改良和技術操作的熟練,併發症將逐漸減少。如何防止通道狹窄和閉塞,減少腦病的發生率,還有待繼續研究。

9.外科手術治療門脈高壓症靜脈曲張出血患者,經積極治療24h以上仍大量出血,神志清楚,無黃疸或僅有輕度黃

食管胃底靜脈曲張食管胃底靜脈曲張
疸,膽紅素<2mg/dl,無腹水或僅有輕度腹水,谷丙轉氨酸<200U/dl,人血白蛋白2.5g/dl以上,血紅蛋白7g/dl以上,年齡<50歲者均可考慮外科手術治療。手術方式一般分為疏通、阻斷兩類。
兩類手術各有利弊。有人聯合應用分流與斷流手術,獲得滿意效果。分流手術的效果取決於吻合口的大小。吻合口大則分流量大,降門脈壓明顯,即時止血好,但常死於肝功能衰竭;吻合口小,可保持部分門靜脈血液流向肝臟,有利於保持肝細胞功能,降低血氨,但降門脈壓效果較差。劉傳綬等認為最佳吻合口為0.8~0.9cm。脾腎靜脈分流可改善脾功能亢進,但分流量小,降門脈壓的效果差,吻合口易發生血栓。遠端脾腎靜脈分流可保證門脈血液流向肝臟,術後腦病發生率和再出血率都低,但不能降低肝竇壓。如患者脾靜脈不適合吻合、門脈閉塞或已切除脾的患者可作腸腔或冠腔靜脈分流。手術方式雖有改進,但分流手術的效果並不很理想。為了避免分流術后的腦病,對危重患者或不適宜分流手術的患者,選用各種斷流手術縫扎、橫斷或離斷血管,即時止血效果好,很少發生腦病,有利於維持或恢復肝臟功能。聯合應用分流術與斷流術取得很好效果,對曾出血的門脈高壓症患者,或者雖未曾出血但有出血預兆的患者,應當首先選用分流術加斷流術。

10.肝移植對晚期肝硬化門脈高壓症,其他治療無效時,惟一挽救生命的方法就是肝移植。移植技術已逐漸成熟,1年生存率可達44%~60%,甚至更高,3年生存率達40%以上。故治療無望的晚期肝硬化患者,應當下決心接受肝臟移植治療。

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