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食管裂孔疝(hiatus hernia)是指腹腔內臟器(主要是胃)通過膈食管裂孔進入胸腔所致的疾病。食管裂孔疝是膈疝中最常見者,達90%以上。食管裂孔疝患者可以無癥狀或癥狀輕微,其癥狀輕重與疝囊大小、食管炎症的嚴重程度無關。

1 食管裂孔疝 -癥狀體征

食管裂孔疝發病原理

食管裂孔疝患者可以無癥狀或癥狀輕微,其癥狀輕重與疝囊大小、食管炎症的嚴重程度無關。滑動型裂孔疝患者常常沒有癥狀;若有癥狀,往往是由於胃食管反流造成的,小部分是由於疝的機械性影響。食管旁裂孔疝的臨床表現主要由於機械性影響,患者可以耐受多年;混合型裂孔疝在兩個方面都可以發生癥狀。癥狀歸納起來有以下3 方面:

1.胃食管反流癥狀 表現胸骨后或劍突下燒灼感、胃內容物上反感、上腹飽脹、噯氣、疼痛等。疼痛性質多為燒灼感或針刺樣疼,可放射至背部、肩部、頸部等處。平卧、進食甜食、酸性食物,均可能誘發並可加重癥狀。此癥狀尤以滑動型裂孔疝多見。

2.併發症癥狀

食管裂孔疝食管裂孔疝

(1)出血:裂孔疝有時可出血,主要是食管炎和疝囊炎所致,多為慢性少量滲血,可致貧血。

(2)反流性食管狹窄:在有反流癥狀病人中,少數發生器質性狹窄,以致出現吞咽困難,吞咽疼痛,食后嘔吐等癥狀。

(3)疝囊嵌頓:一般見於食管旁疝。裂孔疝病人如突然劇烈上腹痛伴嘔吐,完全不能吞咽或同時發生大出血,提示發生急性嵌頓。

3.疝囊壓迫癥狀 當疝囊較大壓迫心肺、縱隔,可以產生氣急、心悸、咳嗽、發紺等癥狀。壓迫食管時可感覺在胸骨後有食管停滯或吞咽困難。

2 食管裂孔疝 -疾病病因

食管裂孔疝病理
1.食管發育不全的先天因素。

2.食管裂孔部位結構如肌肉有萎縮或肌肉張力減弱。

3.長期腹腔壓力增高的後天因素,如妊娠、腹水、慢性咳嗽、習慣性便秘等可使胃體疝入膈肌之上而形成食管裂孔疝。

4.手術后裂孔疝,如胃上部或賁門部手術,破壞了正常的結構亦可引起疝。

5.創傷性裂孔疝。

3 食管裂孔疝 -病理生理

食管裂孔疝癥狀
按照食管胃連接部所有位置,食管裂孔疝在形態上主要有以下4 種:

1.滑動型食管裂孔疝(可復性裂孔疝) 滑動型食管裂孔疝最常見。食管裂孔肌肉張力減弱,食管裂孔口擴大,對賁門起固定作用的膈食管韌帶和膈胃韌帶鬆弛,使賁門和胃底部活動範圍增大,在腹腔壓力增高的情況下,賁門和胃底部經擴大的食管孔突入胸內縱隔,在腹腔壓力降低時,疝入胸內的胃體可自行回納至腹腔。

2.食管旁疝 較少見,僅占裂孔疝的5%~20%,表現為胃的一部分(胃體或胃竇)在食管左前方通過增寬鬆弛的裂孔進入胸腔。有時還伴有胃-結腸大網膜的疝入。但食管-胃連接部分位於膈下並保持銳角,故很少發生胃食管反流。如果疝入部分很多,包括胃底和胃體上部(巨大裂孔疝)則胃軸扭曲並翻轉,可發生潰瘍出血、嵌頓、絞窄、穿孔等嚴重後果。

3.混合型食管裂孔疝 此型最少見,約佔5%,是指滑動型食管裂孔疝與食管旁疝共同存在,常為膈食管裂孔過大的結果。其特點是除胃食管結合部自腹腔滑入后縱隔外,胃底乃至主要的胃體小彎部每伴隨裂孔的增大而上移。由於疝囊的擴大及疝入的內容物不斷增加,可使肺和心臟受壓產生不同程度的肺萎縮和心臟移位。

4.短食管型食管裂孔疝 主要由於食管縮短所致。可為長期反流性食管炎致食管纖維化,或為手術后、或為先天性原因致食管縮短。

4 食管裂孔疝 -診斷檢查

食管裂孔疝檢查
診斷:

由於本病相對少見,且無特異性癥狀和體征,診斷較困難,對於有胃食管反流癥狀,年齡較大,肥胖,且癥狀與體位明顯相關的可疑患者應予以重視,確診需要藉助一些器械檢查。

檢查:

1.X 線檢查 仍是目前診斷食管裂孔疝的主要方法。對於可復性裂孔疝(特別是輕度者),一次檢查陰性也不能排除本病,臨床上高度可疑者應重複檢查,並取特殊體位如仰卧頭低足高位等,其鋇餐造影可顯示直接徵象及間接徵象。

(1)直接徵象:

①膈上疝囊。

②食管下括約肌環(A 環)升高和收縮。

③疝囊內有粗大迂曲的胃黏膜皺襞影。

④食管胃環(B 環)的出現。

⑤食管囊裂孔疝可見食管一側有疝囊(胃囊),而食管-胃連接部仍在橫膈裂孔下。

⑥混合型可有巨大疝囊或胃軸扭轉。

(2)間接徵象:

①橫膈食管裂孔增寬(>4cm)。

②鋇劑反流入膈上疝囊。

③橫膈上至少3cm 外有凹環,食管縮短。

2.內鏡檢查 內鏡檢查對食管裂孔疝的診斷率較前提高,可與X 線檢查相互補充旁證協助診斷。可有如下表現:

(1)食管下段齒狀線升高。

(2)食管腔內有瀦留液。

(3)賁門口擴大和(或)鬆弛。

(4)His 角變鈍。

(5)胃底變線。

(6)膈食管裂孔寬大而鬆弛。

 3.食管測壓檢查 食管裂孔疝時食管測壓可有異常圖形,從而協助診斷、食管測壓圖形異常主要有以下表現:

(1)食管下括約肌(LES)測壓時出現雙壓力帶。

(2)食管下括約肌壓力(LESP)下降,低於正常值。

5 食管裂孔疝 -鑒別診斷

食管裂孔疝食管裂孔疝
食管裂孔疝主要是其併發症引起的臨床癥狀需與其他疾病進行鑒別。

1.心絞痛食管裂孔疝的發病年齡也是冠心病的好發年齡,伴有反流性食管炎患者的胸痛可與心絞痛相似,可放射至左肩和左臂,含服硝酸甘油亦可緩解癥狀。一般反流性食管炎患者的胸痛部位較低,同時可有燒灼感,飽餐后和平卧時發生。心絞痛常位於中部胸骨后,常在體力活動后發生,很少燒灼感。不穩定型心絞痛也可在夜間發生,但此時心電圖改變對兩者的診斷更有幫助。有時上述兩種情況可同時存在,因從疝囊發出的迷走神經衝動可反射性地減少冠脈循環血流,誘發心絞痛。所以在作臨床分析時應考慮上述可能性。

2.下食管和賁門癌易發生於老年人。癌組織浸潤食管下端可破壞LES引起胃食管反流和吞咽困難,應警惕此病。

3.慢性胃炎可有上腹不適、反酸、燒心等癥狀,內鏡及上消化道鋇餐檢查有助於鑒別。

4.消化性潰瘍抑酸治療效果明顯,與有癥狀的食管裂孔疝治療后反應相似,上腹不適、反酸、燒心等癥狀通常於空腹時發生,與體位變化無關。內鏡檢查可明確診斷。

5.膽道疾病除上腹不適外,一般可有炎症性疾病的表現,如發熱、血白細胞增高、膽管結石伴膽管炎的患者多有黃疸,體檢右上腹可有局限性壓痛,血生化檢查肝酶和膽系酶可有不同程度的增高,B超及CT掃描有助於診斷。

6.伴發疾病①Saint三聯征:指同時存在膈疝、膽石症和結腸憩室。有人稱此三聯征與老年、飲食過細所致便秘、腹壓增高有關。②Casten三聯征:指同時存在滑動型裂孔疝、膽囊疾患和十二指腸潰瘍或食管潰瘍。上述兩種三聯征的因果關係尚不明了,在鑒別診斷時應予以考慮。

6 食管裂孔疝 -治療方案

食管裂孔疝藥物治療
1.內科治療 治療原則主要是消除疝形成的因素,控制胃食管反流促進食管排空以及緩和或減少胃酸的分泌。

(1)生活方式改變:

①減少食量,以高蛋白、低脂肪飲食為主,避免咖啡、巧克力、飲酒等,避免餐后平卧和睡前進食。

②睡眠時取頭高足低位,卧位時抬高床頭。

③避免彎腰、穿緊身衣、嘔吐等增加腹內壓的因素。

④肥胖者應設法減輕體重,有慢性咳嗽,長期便秘者應設法治療。對於無癥狀的食管裂孔疝及小裂孔疝者可適當給予上述治療即可。

(2)藥物治療:對於已有胸痛,胸骨后燒灼,反酸或餐后反胃等有胃食管反流癥狀者,除以上預防措施外,再給予抗反流及保護食管黏膜藥物,目的是消除反流癥狀,治療反流性食管炎,預防食管潰瘍,Barrett 食管及食管癌等併發症。常用藥物有: 

 ①抑酸劑:可以緩解癥狀及治療食管炎和潰瘍。H2 受體阻滯葯如雷尼替丁150mg,2 次/d 或法莫替丁20mg,2 次/d。質子泵抑製劑有奧美拉唑20mg,1 次/d、蘭索拉唑30mg,1 次/d、雷貝拉唑10mg 或20mg,1 次/d。

②黏膜保護劑:此類藥物可以保護食管黏膜,常用藥物有硫糖鋁、氫氧化鋁凝膠、甘珀酸鈉(生胃酮)、枸櫞酸鉍鉀等。

③促動力葯:主要作用在於促進胃排空,減少胃食管反流。常用藥物有多潘立酮10~20mg,3 次/d;五羥色胺調節劑如莫沙利5~10mg,3 次/d。與H2受體阻斷劑或質子泵抑製劑合用效果更佳。

食管裂孔疝手術治療
2.外科治療

(1)手術適應證:

①食管裂孔疝合併反流性食管炎,內科治療效果不佳。

②食管裂孔疝同時存在幽門梗阻,十二指腸淤滯。

③食管裂孔旁疝和巨大裂孔疝。

④食管裂孔疝懷疑有癌變。

(2)手術原則:

①複位疝內容物。

②修補鬆弛薄弱的食管裂孔。       

③防治胃食管反流。

④保持胃流出道通暢。

⑤兼治並存的併發症。

(3)手術方法:治療食管裂孔疝的手術方法很多:主要是疝修補術及抗反流手術。常用的術式有:

①賁門前固定術。

②後方胃固定術(Hill 修復法)。

③經腹胃底摺疊術(Nissen 手術)。

④Belsey 四點手術(或可稱Mark Ⅳ)。同時近年來由於內鏡手術的迅速發展,上述部分手術可通過胸腔鏡或腹腔鏡完成。

(4)手術治療效果:多數文獻報道術后早期癥狀完全緩解率可高達80%~90%,少數為47%,僅5%完全失敗,約10%複發反流。

7 食管裂孔疝 -疾病預防

食管裂孔疝保健
預后:

1.一般治療 急性期患者通過鼻胃管減壓等術前準備可緩解癥狀。成功的減壓可產生明顯的效果,引出大量胃內氣體、液體。減壓可為術前搶救及其他準備贏得時間。如果胃內減壓不良提示預后差。

2.手術治療 無論何種術式,必須注意盡量將胃還納腹腔,而不是把胃底摺疊部分留在胸內,因胸內摺疊部分有術后發生胃穿孔的可能;此外,膈腳必須縫縮,不縫縮膈腳是術后複發的主要原因。

預防:

預防長期增高腹腔壓力的因素,如妊娠、腹水、慢性咳嗽、習慣性便秘等。可減少食管裂孔疝的發生。

8 食管裂孔疝 -併發癥狀

1.反流性食管炎,與食管裂孔疝互為因果,引起Barrett』s 食管、食管狹窄及食管縮短。

2.吸入性呼吸道感染,支氣管哮喘(繼發症)等。

3.上消化道出血,由疝入的胃和腸發生潰瘍所致(嘔血和黑便)。

4.潰瘍穿孔破入胸膜腔、心包,引起胸痛和呼吸困難。 

9 食管裂孔疝 -流行病學

一般認為,亞、非國家的發病率遠低於歐美國家。因本病多無癥狀或癥狀輕微,故難以得出其確切的發病率。在美國,成年人中至少佔10%;在成年人作鋇餐檢查時,不論其癥狀如何,發現裂孔疝者為數不少。文獻報告上消化道造影檢出率為0.8%~2.9%。在一組23 萬人群的普查中,其發病率僅為0.52%。本病的發病率一般隨年齡而增加,有報告述40 歲以下的發生率約為9%,50 歲以上達38%,60 歲以上則高達67%。而放射科醫生報告,在進行鋇餐檢查的人群中,如果仔細檢查,則半數以上可以發現有裂孔疝存在。本病女性多於男性,約為1.5~3∶1,但也有報告男性略多於女性或者男女相近。 

10 食管裂孔疝 -預防常識

食管裂孔疝預防
 食管裂孔疝,在40歲以下少見,隨著年齡的增長而發生了食管裂孔周圍的支持組織的鬆弛,當患有慢性疾病,則更易削弱膈肌張力而使裂孔擴大。另一重要因素是腹內壓力的增高,把上部胃推向鬆弛裂孔,導致腹壓增高的各種因素如簡述所提。另外,腹部鈍器外傷使腹腔壓力突然升高,也能誘發本症。人到中年,對疾病應以預防為主,對於一些原因不明的貧血、上消化道出血、心前區疼痛要想到本病的可能而儘早GI或內鏡檢查。本病的內科治療主要在於消除有利疝形成的因素和防止胃酸反流,飲食宜清淡低脂,多吃蔬菜而避免刺激性食物,不宜吃得過飽,特別是晚餐,餐后不宜立即卧床,戒絕煙酒。睡眠時抬高床頭以減少胃疝入胸腔和胃酸反流的機會。對同時存在有利疝形成的各種疾病應予治療。如肥胖者應設法減輕體重,有習慣便秘應給予糾正和治療,認真治療慢性咳嗽等。當出現下列情況應考慮手術:

(1)疝囊急性嵌頓或絞窄者;

(2)併發頑固性反流性食管炎,內科治療無效,其癥狀嚴重者;

(3)合併食管狹窄或反覆出血者;

(4)疝囊較大經常嵌頓併產生壓迫癥狀者。

常用的手術方法有:(1)修復食管裂孔;(2)食管、賁門固定術;(3)胃固定加胃底前摺術;(4)高選擇性迷走神經切斷術。

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