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髕腱斷裂通常是髕骨下緣撕脫,亦可見髕腱遠端的脛骨結節撕脫。由於股四頭肌的收縮,髕骨可以隨股四頭肌肌腱向上回縮3~6cm。

1 髕腱斷裂 -簡介

髕腱斷裂髕腱斷裂

髕腱斷裂通常是髕骨下緣撕脫,亦可見髕腱遠端的脛骨結節撕脫。由於股四頭肌的收縮,髕骨可以隨股四頭肌肌腱向上回縮3~6cm。因此,對髕腱斷裂,應該強調早期修復。晚期由於髕腱失張力后攣縮和瘢痕化,往往不得不施行重建手術。

2 髕腱斷裂 -病因

可為直接性或間接暴力而使髕腱斷裂,如刀鏟或機械的直接切割,也可在下肢負重時,突然暴力使膝關節屈曲,股四頭肌強力收縮致髕腱斷裂。也可在下肢直立,伸膝裝置處於緊張狀態下,由前方遭受暴力打擊,加之股四頭肌的間接收縮力,在兩種複合作用下造成髕腱的斷裂,一般發生在髕骨下極的附著處。
由於伸膝裝置的損傷通常是在膝關節突然的屈曲而股四頭肌突然猛烈的收縮時造成,而此時髕骨恰是整個伸膝裝置的股骨髁的支點,因此,伸膝裝置的損傷以髕骨骨折為多,而股四頭肌腱與髕腱的斷裂相對少見。
典型的創傷機制是膝關節無準備的屈曲時股四頭肌突然強力的保護性收縮導致退變或薄弱的髕腱斷裂。

3 髕腱斷裂 -臨床表現

多發生於40歲以上的人群,斷裂位置多在髕骨下極及脛骨結節。創傷後患者出現典型的伸膝障礙,斷裂處壓痛、積血、髕腱出現不連續的空虛,髕骨上移。
病人有明顯的外傷史,傷后當即感覺患處疼痛、腫脹,局部壓痛明顯,膝關節不能伸直,活動受限,患膝不能著地行走。斷裂后,由於股四頭肌猛烈收縮,髕骨向上移位,斷端間隙可達2~5cm,觸診檢查可發現斷端有空虛感和酸痛感。

4 髕腱斷裂 -診斷

(1)有明顯的外傷史,或劇烈運動的外傷史。
(2)髕骨因髕腱的斷裂向上移位。
(3)髕腱斷處有明顯的壓痛,觸診可感覺到空虛感和酸楚感。
(4)伸膝功能障礙,伸膝抗阻力實驗陽性(在伸膝運動時給予小腿部阻力以抗伸膝運動。若膝關節不能伸直或有劇烈疼痛反應,即為陽性反應)。
(5)陳舊性髕腱斷裂者可有股四頭肌萎縮。
(6)X線診斷對有下極撕裂者有確診的價值。

5 髕腱斷裂 -輔助檢查

X線片(側位)可顯示髕腱斷裂影及脛骨結節撕脫。

6 髕腱斷裂 -治療

髕腱在髕骨下極的斷裂
髕腱斷裂圖1

做膝前方正中切口,長約12cm,顯露髕骨下極及髕腱斷裂。清除血腫,伸膝使兩端靠近,在髕骨上縱向鑽出2個平行的細的骨隧道,以高強度的尼龍線將髕腱端縫合於髕骨下極,修復周圍軟組織。

脛骨結節撕脫

 髕腱在脛骨結節上的撕脫可以是不帶骨塊的韌帶撕脫,但更多的是脛骨結節的撕脫骨折。典型的體征是髕骨上移和脛骨結節「浮起」並有壓痛。髕腱在脛骨結節的撕脫的手術處理較簡單,以「U」形釘或螺釘固定脛骨結節並將髕腱縫合於脛骨結節上。根據固定的牢固情況確定術后的訓練活動範圍(圖1)。

陳舊性髕腱斷裂的手術處理

闊筋膜修補陳舊性髕腱斷裂:陳舊性髕腱斷裂手術修補之前,先行髕骨牽引。用一枚克氏針橫行貫穿髕骨的近側部分,不要誤入關節腔。通過克氏針牽引,時間為1~4周,使股四頭肌伸展至足夠長度,以便手術修補。若皮膚針眼沒有感染跡象,克氏針可保留到手術結束再取出。
①手術方法:做膝前方「U」字形切口,盡量避開克氏針,顯露髕腱,切除所有瘢痕組織,遊離髕腱並將其斷端做適當修整。在髕骨中1/3橫行鑽直徑6mm的骨隧道,不要誤入關節腔。利用保留在髕骨上的克氏針或用巾鉗把髕骨向下牽拉,縮小髕腱兩斷端之間的距離。然後從健側大腿取20cm長的闊筋膜條,穿過髕骨橫形的骨隧道。闊筋膜收緊后兩端縫合到髕腱的遠側斷端上。餘下的筋膜條編織起來重建髕腱,修補缺損處,並將其遊離端縫於新建的韌帶上。在髕腱癒合之前,為減少縫合處的張力,用鋼絲繞過髕骨上緣,鋼絲兩端固定在橫貫脛骨結節的螺栓兩側。
②術后治療:使用上述減張方法,減張鋼絲保留8周。一旦可能即開始股四頭肌的操練。允許膝關節30°以內活動。
半腱肌重建髕腱:這是利用半腱肌代髕腱治療陳舊性髕腱斷裂。手術分兩步進行:
①手術前準備:遊離髕骨和股四頭肌腱。做膝關節前外側小切口,直達關節,用銳利骨刀直接在髕骨下方,沿股骨前緣向內側和近側方向剝離松解粘連著的髕骨和股四頭肌腱,關閉切口。經髕骨近側部分橫穿一克氏針,通過克氏針牽引之下,鼓勵患者在對抗牽引下做股四頭肌操練。牽引一直持續到股四頭肌攣縮克服。X線檢查顯示髕骨已下降到正常平面為止。
②手術方法:在半腱肌的肌腱與肌腹交界處做一橫形小切口,在該平面切斷半腱肌腱。在半腱肌附著點做第2個小切口,將已切斷的半腱肌從此切口中牽出。再從脛骨結節至髕骨上極做一前內側切口。在髕骨的遠端1/3平面鑽一橫行骨隧道,以穿越半腱肌肌腱。經脛骨結節鑽第2個橫行骨隧道。將半腱肌肌腱的遊離端由內向外穿過脛骨結節骨隧道,再由外向內穿過髕骨隧道,牽向遠端與半腱肌肌膜自身或縫匠肌、股薄肌止點相縫合。關閉切口。然後再把牽引弓放回克氏針上,利用牽引弓牽引,膝關節伸直位長腿管型石膏固定,克氏針封在石膏上,石膏干硬後去除牽引弓。6周去除石膏和克氏針,開始股四頭肌操練。
為加強重建髕腱的強度,也可以採用半腱肌與股薄肌腱聯合重建髕腱。此技術由Ecker等描述。方法與上述單純半腱肌重建髕骨相似,只是在髕骨上建立第二個骨隧道,以穿過股薄肌腱。其減張方法是通過髕骨和脛骨結節的2個骨隧道以鋼絲拉緊以達到減張目的。

練功療法

在醫生的指導下進行循序漸進的運動訓練,或進行膝關節的功能鍛煉,這對肌力的恢復和防止關節粘連有重要意義。早期進行股四頭肌收縮練習,踝關節的背伸、跖屈鍛煉。

7 髕腱斷裂 -預后

經手術治療后,一般預后良好。

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