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高度房室傳導阻滯

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高度房室傳導阻滯(high-grade atrioventricular block)是指房室傳導比例超過2∶1的房室傳導阻滯,表現為3∶1、4∶1、5∶1等。阻滯部位可在房室結內、希氏束以及束支-浦氏系統。希氏束電圖可明確阻滯的部位。高度房室傳導阻滯往往是三度房室傳導阻滯的先兆,其嚴重性和臨床意義與三度房室傳導阻滯相似。

1 高度房室傳導阻滯 -疾病概述

高度房室傳導阻滯(high-gradeatrioventricularblock)是指房室傳導比例超過2∶1的房室傳導阻滯,表現為3∶1、4∶1、5∶1等。阻滯部位可在房室結內、希氏束以及束支-浦氏系統。希氏束電圖可明確阻滯的部位。高度房室傳導阻滯往往是三度房室傳導阻滯的先兆,其嚴重性和臨床意義與三度房室傳導阻滯相似。

2 高度房室傳導阻滯 -癥狀體征

大多數患者在休息時可無癥狀,或有心悸感。在體力活動時可有心悸、頭暈、乏力、胸悶、氣短。如心室率過於緩慢,尤其是心臟同時有明顯的缺血或其他病變,或併發於廣泛急性心肌梗死或嚴重急性心肌炎者,則癥狀可較重,可出現心力衰竭或休克,或因大腦供血不足而發生反應遲鈍或神志模糊,進而發展為暈厥(發生率可達60%)、阿-斯綜合征。由於舒張期心室充盈量與每搏量的增大,可出現脈壓差增寬及輕至中度的心臟擴大。

3 高度房室傳導阻滯 -疾病病因

許多因素都能影響房室傳導系統,最常見的是傳導系統的纖維化和硬化及缺血性心臟病。

4 高度房室傳導阻滯 -病理生理

高度房室傳導阻滯的阻滯部位根據體表心電圖及臨床特點可以初步定位,精確定位需依賴希氏束電圖。

高度房室傳導阻滯心臟剖析圖
1.阻滯部位在房室結的特徵
①心電圖表現為P波可下傳心室的QRS波窄而正常。
②出現高度房室傳導阻滯前,已有二度Ⅰ型文氏現象。
③常見於急性下壁心肌梗死、β受體阻滯葯、洋地黃中毒、鈣拮抗藥所致的高度房室傳導阻滯者。
④靜脈注射阿托品后可將高度傳導阻滯轉為1∶1傳導。

2.阻滯部位在希-浦系統的特徵
①心電圖表現為可下傳的QRS波呈束支傳導阻滯或分支傳導阻滯圖形。
②無洋地黃中毒、β受體阻滯葯及鈣拮抗藥等用藥史。
③靜脈注射阿托品使竇性心率加快后,房室傳導阻滯加重或不變。

5 高度房室傳導阻滯 -診斷檢查

診斷:
1.根據臨床病史、癥狀和體征。
2.心電圖診斷標準
(1)散在發生的連續2個或數個P波因阻滯未下傳心室。
(2)大於2∶1的房室阻滯。對於高度以上的房室傳導阻滯的心電圖應對P波進行逐個分析,觀察P波出現的時相,如半數以上P波發生於ST段或T波頂峰前未下傳心室,不能診斷為高度房室阻滯,心室率大於60次/min以上時,儘管幾乎全部P波都不能下傳心室,也不一定是高度房室阻滯,因為往往還有干擾因素在起作用。只有發生於心動周期的反應期內半數以上的P波未下傳者,才可確診為高度房室阻滯。

其他輔助檢查:心電圖檢查特點:
1.房室傳導比例的特點
(1)可以有各種房室傳導比例,一般均>2∶1。偶數比例(如4∶1,6∶1,8∶1)比奇數比例(如3∶1,5∶1)多見(圖1)。

高度房室傳導阻滯高度房室傳導阻滯


(2)在出現心律失常時:診斷高度房室傳導阻滯的房室比例應為:
A.竇性心律時,房室傳導比例應大於2∶1;
B.房性心動過速時,房室傳導比例應在4∶1以上;
C.心房撲動時,房室傳導比例應在5∶1以上。
(3)房室比例可固定或不固定:固定在6∶1以上者少見。
(4)房室傳導比例易變:在2∶1房室傳導或3∶2文氏型房室傳導阻滯,如出現隱匿性傳導,則可以3∶1高度房室傳導阻滯形式出現。它與因阻滯性的傳導中斷所致的真正的3∶1高度房室傳導阻滯,在體表心電圖上是無法鑒別的。

2.下傳的P-R間期可以正常,也可延長,但大多是固定的,也可不固定,此見於P波出現在相對不應期的不同階段(R-P間期長短不一)而使傳導延緩的程度有所不同,可使P-R間期不固定;伴有隱匿性傳導或超常傳導亦可不固定。此外,還可出現跨越性P波傳導,甚至也可見到相鄰的幾個下傳的P-R間期逐漸延長,類似文氏現象。

3.可不伴有或伴有逸搏、逸搏心律
(1)不伴有逸搏時,P波的數目恰為QRS波群數目的倍數,通常為3倍或4倍。
(2)伴有逸搏、逸搏心律時,逸搏多為房室交接性的。室性逸搏少見。如為連續性的逸搏心律時,P波與逸搏無關,形成不完全性房室脫節(圖2),可出現心室奪獲或室性融合波。

高度房室傳導阻滯高度房室傳導阻滯

4.R-R間期幾乎總是不規則的因為除了個別下傳搏動外,常發生交接性或室性逸搏。當有隱匿性傳導和(或)意外傳導(空隙現象、韋金斯基現象和超常傳導)參與時,R-R間期可意外的不規則。僅當房室傳導比例恆定,且無逸搏發生,R-R間期才是規則的。若不同的房室傳導比例交替出現(例如2∶1與4∶1交替),則出現成對搏動或偽二聯律。此外,室性期前收縮也使心室節律不齊。

5.高度房室傳導阻滯的分型可根據阻滯部位分為兩型:
(1)Ⅰ型:大多發生在房室結水平,少數在希氏束近端阻滯。
(2)Ⅱ型:均在希氏束遠端和束支部位阻滯。

6 高度房室傳導阻滯 -鑒別診斷

高度房室傳導阻滯完全性房室傳導阻滯
1.高度房室傳導阻滯與完全性房室傳導阻滯的鑒別 高度房室傳導阻滯有心室奪獲,而三度房室傳導阻滯無心室奪獲。

2.高度房室傳導阻滯伴超常傳導與不伴有超常傳導的鑒別 心室奪獲只發生於R-R間期的一定範圍內,如比這一範圍更短或更長時,則P波都不能下傳,此可定為高度房室傳導阻滯伴超常傳導。而高度房室傳導阻滯不伴超常傳導出現的心室奪獲不受上述R-P間期一定範圍的限制。

3.3∶1高度房室傳導阻滯與2∶1房室傳導阻滯或3∶2文氏型房室傳導阻滯,因隱匿性傳導所致的3∶1傳導的鑒別2∶1房室傳導阻滯時,其第1個P波下傳,第2個P波在高位被阻滯,但卻在房室交接區內發生了前向性隱匿性傳導,使房室交接區上部產生新的延長的病理性不應期,使第3個P波本應下傳心室,但此時因受阻未能下傳,轉變成為3∶1房室傳導阻滯。又如3∶2文氏型房室傳導阻滯的第2個P波本應下傳,但是由於其以緩慢的速度傳入房室交接區未能下傳,形成了隱匿性傳導,在該處形成新的不應期,使第3個P波也未能傳入心室。同樣二度Ⅱ型3∶2房室傳導阻滯也可以3∶1高度房室傳導阻滯形式出現。上述因隱匿性傳導所致3∶1傳導與真正的因阻滯性傳導中斷的3∶1高度房室傳導阻滯,在體表心電圖上是無法鑒別的。有人認為在同一心電圖上這種3∶1傳導較少發生,而大多為二度房室傳導阻滯,此3∶1傳導可能因隱匿性傳導所致。如二度阻滯后持續出現3∶1房室傳導阻滯,則應考慮由二度真正轉為3∶1高度房室傳導阻滯,是二度阻滯程度真正的加重。

4.高度房室傳導阻滯伴隱匿性心室奪獲在某一個P波后雖無有關的QRS-T波,但該P波至下一個逸搏間距(即逸搏前間歇)比同次心電圖上其他固定的逸搏前間歇要延長,因為該P波雖未能下傳心室,但在房室交接區形成了隱匿性傳導,使後者的逸搏起點節律發生順延或抑制作用,從而使下一次逸搏較其他逸搏出現延遲。

5.高度房室傳導阻滯的心室奪獲伴時相性室內差異性傳導與高度房室傳導阻滯伴室性期前收縮的鑒別
(1)前者的QRS波群與P波有關,而後者無關。
(2)前者位於其前的逸搏間無固定的聯律間期,而後者有固定的聯律間期。
(3)前者QRS波多呈右束支阻滯圖形並且易變性大,而室性期前收縮多表現為單相或雙相性QRS波,波形易變性小。
(4)由於室性期前收縮在導致逸搏起搏點節律順延之前,還須在從期前收縮起搏點至逸搏起搏點之間要消耗一定時間以便傳導,所以高度房室傳導阻滯所伴室性期前收縮的后間歇,常較一個逸搏周期稍長,呈不完全代償間歇。但是如果室性期前收縮與室性逸搏同源,則可呈等周長代償間歇,奪獲后間歇常等於一個逸搏周期(即等周長代償間歇)。但也可因奪獲心室的P-R間期延長,致使竇性QRS波后移,而奪獲后間歇(R-R時間)稍短於一個逸搏性周期,此為次等周長(期)代償間歇。

7 高度房室傳導阻滯 -治療方案

高度房室傳導阻滯患者的治療與三度房室傳導阻滯相同。

8 高度房室傳導阻滯 -併發症

高度房室傳導阻滯病人可因心室率過慢出現暈厥、心絞痛、低血壓、阿-斯綜合征和猝死等併發症。

9 高度房室傳導阻滯 -預后及預防

高度房室傳導阻滯人工心臟起搏器
預后:高度房室傳導阻滯往往是三度房室傳導阻滯的先兆。其嚴重性和臨床意義、預后與三度房室傳導阻滯近似。
預防:
1.積極治療原發病,及時控制、消除原因和誘因是預防發生本病的關鍵。
2.熟悉傳導系統的解剖和心臟手術時嚴密的心電圖監測可以減少本病的發生。
3.對高度房室傳導阻滯的患者根據阻滯部位及心室率快慢而採取不同的措施。如心室率較緩慢,心率<40次/min,且QRS波寬大畸形者,房室阻滯部位在希氏束以下,對藥物反應差,需安置人工心臟起搏器,以防心腦綜合征的發生。
4.飲食有節,起居有常,情志舒暢,勞逸有度,避外邪。適當地參加體育鍛煉,以增強體質。

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