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高滲性脫水 :hypertonic dehydration 水和鈉同時喪失,但缺水多於缺鈉,故血清鈉高於正常範圍,細胞外液呈高滲狀態。當缺水多於缺鈉時,細胞外液滲透壓增加,抗利尿激素分泌增多,腎小管對水的重吸收增加,尿量減少。醛固酮分泌增加,鈉和水的再吸收增加,以維持血容量。如繼續缺水,細胞外液滲透壓進一步增高,細胞內液移向細胞外,最終是細胞內缺水的程度超過細胞外液缺水的程度,最後可導致腦細胞缺水這引起腦功能障礙。

1簡介

又稱原發性缺水。缺水多於缺鈉,血清鈉高於正常範圍,細胞外液呈高滲狀態。水和鈉同時喪失,但缺水多於缺鈉,故血清鈉高於正常範圍,細胞外液呈高滲狀態。當缺水多於缺鈉時,細胞外液滲透壓增加,抗利尿激素分泌增多,腎小管對水的重吸收增加,尿量減少。醛固酮分泌增加,鈉和水的再吸收增加,以維持血容量。如繼續缺水,細胞外液滲透壓進一步增高,細胞內液移向細胞外,最終是細胞內缺水的程度超過細胞外液缺水的程度。腦細胞缺水將引起腦功能障礙。

2診斷

根據病史及臨床表現一般可作出診斷(有缺水病史和口渴、皮膚彈性差、眼窩凹陷等表現 )。實驗室檢查:a.尿比重高;b.血清鈉升高多在150mmol/L以上;c.紅細胞計數、血紅蛋白、血細胞比容輕度增高。

3治療措施

去除病因,使病人不再失液。補充已喪失的液體。能口服盡量口服,不能口服可靜脈輸注5%葡萄糖或低滲鹽水溶液。補充已喪失液體量的估算方法是根據臨床表現估計缺水程度:輕度缺水的缺水量按體重的30%計算,中度缺水的缺水量為體重的50%計算;重度按血鈉濃度計算:
補水量(ml)=[血鈉測得值(mmol)-血鈉正常值(mmol)]×體重(kg)×4。
※ 「4」︰ 成年男子體液占體重60%, 鈉升高150mmol/L以上,需補水1000ml,所以1000×0.6÷150=4
例如,體重60kg 男性病人血鈉濃度為152mmol/L,則補水量=(152-142)×60×4=2.4L。當日先給補水量的一半,即1.2L,另一半在次日補給,此外,還應補給當日需要量(每天正常需要量2000ml)。
補液時需注意,雖血Na+升高,但因缺水,使血液濃縮,實際上,體內總鈉量還是減少的,在補水同時應適當補鈉,以糾正缺鈉。如同時有缺鉀糾正時,應在尿量超過40ml/h後補鉀,以免引起血鉀過高。經過補液治療后,酸中毒仍未得到糾正時可補給碳酸氫鈉溶液。

4病因學

主要有:a.攝入水量不足,如外傷、昏迷、食管疾病的吞咽困難,不能進食,危重病人給水不足,鼻飼高滲飲食或輸注大量高滲鹽水溶液等。主要見於以下情況:①不能或不會飲水 如口腔、咽及食管疾患、頻繁嘔吐的患者、昏迷病人或極度衰弱的病人等;②渴感障礙 下丘腦病變可損害口渴中樞,部分腦血管意外病人也會喪失渴感;③水源斷絕 如沙漠迷路、海上失事等。以上情況下,又通過皮膚和呼吸的不斷不感性蒸發水,引起失水多於失鈉,而使血漿滲透壓升高;b.水喪失過多,未及時補充,如高熱、大量出汗、大面積燒傷、氣管切開、胸腹手術時內臟長時間暴露、糖尿病昏迷等。包括單純失水和失水多於失鈉,即喪失低滲性液體兩種情況。①單純失水 有經皮膚、呼吸失水和經腎失水。前者見於高熱、甲狀腺功能亢進和過度通氣使不感蒸發量加強,後者見於中樞性尿崩症時ADH產生和釋放不足以及腎性尿崩症時因腎遠曲小管和集合管對ADH的反應缺乏,故腎排出大量水分。由於此種失水發生在腎單位的最遠端,在此部分前鈉離子已大部分被重吸收,因此病人每天可排出10~15L的稀釋尿而其中只含幾個mmol的鈉;②失水多於失鈉 首先經胃腸道喪失含鈉低的消化液,主要見於部分嬰幼兒水樣便腹瀉,糞便鈉濃度在60 mmol /L以下。其次見於大汗淋漓時丟失低滲性液體,常在高溫環境中發生。另外在反覆靜脈注射高滲物質(如甘露醇、尿素和高滲葡萄糖)時,可因腎小管液滲透壓增高而引起滲透性利尿發生失水多於失鈉 。

5臨床表現

缺水程度不同,癥狀宜不同,一般按體液丟失量將脫水程度分為三度:
輕度缺水:除有口渴外,多無其它癥狀。缺水量為體重的2%~4%。
中度缺水:有極度口渴,伴乏力、尿少、尿比重高。唇乾舌燥、皮膚彈性差、眼窩凹陷,常有煩躁。缺水量為體重的4%~6%。
重度缺水:除上述癥狀外,出現躁狂、幻覺、譫語、甚至昏迷等腦功能障礙的癥狀。缺水量為體重的6%以上。

6對機體的影響

⑴因失水多於失鈉,細胞外液滲透壓增高,刺激口渴中樞(渴感障礙者除外),促使患者找水喝。
⑵除尿崩症患者外,細胞外液滲透壓增高刺激下丘腦滲透壓感受器而使ADH釋放增多,從而使腎重吸收水增多,尿量減少而比重增高。
⑶細胞外液滲透壓增高可使滲透壓相對較低的細胞內液中的水向細胞外轉移。以上三點都能使細胞外液得到水分補充,使滲透壓傾向於回降。
可見,高滲性脫水時細胞內、外液都有所減少,但因細胞外液可能從幾方面得到補充,故細胞外液和血容量的減少不如低滲性脫水時明顯,發生休克者也較少。
⑷早期或輕症患者,由於血容量減少不明顯,醛固酮分泌不增多,故尿中仍有鈉排出,其濃度還可因水重吸收增多而增高;在晚期和重症病例,可因血容量減少、醛固酮分泌增多而致尿鈉含量減少。
⑸細胞外液滲透壓增高使腦細胞脫水時可引起一系列中樞神經系統功能障礙的癥狀,包括嗜睡、肌肉抽搐、昏迷,甚至導致死亡。腦體積因脫水而顯著縮小時,顱骨與腦皮質之間的血管張力增大,因而可導致靜脈破裂而出現局部腦內出血和蛛網膜下出血。
⑹脫水嚴重的病例,尤其是小兒,由於從皮膚蒸發的水分減少,散熱受到影響,因而可以發生脫水熱。
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預防
高滲性脫水應該如何預防?預防化療及手術后的噁心嘔吐。
檢查
高滲性脫水應該做哪些檢查?實驗室檢查a.尿比重高;b.血清鈉升高多在150mmol/L以上;c.紅細胞計數,血紅蛋白,血細胞比容輕度增高。
併發症
高滲性脫水可以併發哪些疾病?本病最常見的併發症是休克。
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