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高鈣血症腎病

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高鈣血症腎病(hypercalcemic nephropathy)是指高鈣血症(血清鈣>2.8mmol/L) 引起的腎臟器質性損害和功能改變。主要表現為小管間質病變。腎臟濃縮功能障礙是高鈣血症腎病最顯著和出現最早的功能異常。

1 高鈣血症腎病 -疾病病因

高鈣血症腎病甲狀旁腺功能亢進 
高血鈣常見病因有甲狀旁腺功能亢進,包括原發性和繼發性甲狀旁腺功能亢進、急性和慢性腎功能衰竭,腎移植后,吸收不良性骨軟化;甲狀腺功能亢進或減退,腎上腺皮質功能減退,嗜鉻細胞瘤;惡性腫瘤;鈣攝入過多;維生素D、A中毒;對維生素D敏感性增加如突發性嬰兒高鈣血症,肉芽腫病,結節病,結核,組織胞漿菌病,球孢子菌病;其他肢端肥大症,巨人症,廣泛性腹膜炎等。

1.原發性甲狀旁腺功能亢進:(簡稱:原發性甲旁亢)是高血鈣最常見的病因,約佔全部高血鈣病例的50%。每年發生原發性甲旁亢患者約為250/100萬。儘管它可發生於任何年齡,但以老年及婦女最常見。85%患者是一個甲狀旁腺發生單一良性腺瘤,其他患者則四個甲狀旁腺均有增生。一個腺體發生癌腫極其少見。原發性甲旁亢患者的生化特徵是PTH,1,25(OH)2D3升高及其引起的結果。PTH刺激破骨細胞消融,降低尿鈣排泄而引起高血鈣。PTH增加尿磷排泄及碳酸氫鹽排泄,引起高氯性酸中毒,增加尿cAMP排泄。許多患者血鹼性磷酸酶升高。許多原發性甲旁亢患者是在常規化驗中被發現的,大部分患者沒有癥狀。有癥狀患者多以高尿

高鈣血症腎病高鈣血症腎病

鈣引起反覆發作的腎結石就診;患者偶有手骨膜下消融和顱骨彌散性骨質減少,囊性骨炎;一些患者出現Ⅱ型肌萎縮引起的肌無力;偶爾發生急性胰腺炎。原發性甲旁亢也可作為多發性內分泌病綜合征之一表現出來。該綜合征Ⅰ型包括甲旁亢,分泌催乳素或生長激素的垂體腺瘤,分泌胰島素或促胃酸激素的胰島細胞瘤。Ⅱ型包括甲旁亢,甲狀腺髓癌,嗜鉻細胞瘤。此兩型均為常染色體顯性遺傳。

2.惡性腫瘤引起的高血鈣是高血鈣的第二大原因。癌性腫瘤患者的高血鈣可能與大多數應激癥狀有關,如噁心、嘔吐、精神錯亂,建議用強化手段降低血鈣以改善癥狀。一些腫瘤較易引起高血鈣。最常見的是肺鱗狀細胞癌和乳癌。乳癌患者只有當癌腫廣泛轉移至骨時,才常發生高血鈣。其他癌腫包括骨髓瘤,T細胞淋巴瘤,頭頸部鱗狀細胞癌,腎細胞和卵巢細胞癌。較少發生高血鈣的腫瘤如肺燕狀細胞癌,胃、結腸、女性生殖瘤癌腫。

高鈣血症腎病甲狀腺毒症
3.甲狀腺毒症過去的調查結果:發生率為10%~20%,測定離子鈣后,可能性更高。通常是中度高血鈣,無癥狀。一些患者可能同時存在甲旁亢。甲狀腺毒症患者血磷通常會升高,而有甲旁亢者血磷降低。經針對甲狀腺毒症的治療后,高血鈣會恢復正常。

4.不運動常見於骨翻新迅速而又完全不動的青少年:如截癱、四肢癱瘓、骨折后需卧床者。高尿鈣比高血鈣更常見。高血鈣可維持數月。需靜脈給葯,加強治療,二碳磷酸鹽(Bisphosphonates)、糖皮質激素或CT是有益的。

5.類肉瘤病和其他肉芽腫病:高血鈣偶可見於類肉瘤病、結核、組織胞漿菌病、球菌樣真菌病、念珠菌病和鈹中毒。其中以類肉瘤病最常見。高血鈣常為中度,低於120mg/L。高尿鈣更常見。常發生腎鈣質沉著和軟組織鈣化。病因與肉芽腫組織產生1,25(0H)2D3有關。類肉瘤巨噬細胞、肉芽腫細胞能使25(OH)D3轉變成1,25(OH)2D3。由獲得性免疫缺陷綜合征(簡稱:AIDS)引起的散發性巨細胞病毒感染也可出現高血鈣,與肉芽腫病變有關。治療可採取擴容、限鈣,必要時用類固醇。

6.維生素D中毒:可引起高血鈣、高尿鈣。與類肉瘤病引起的高血鈣一樣,患者可出現高血磷、腎功能損害、腎鈣質沉著、軟組織鈣沉著。維生素D引起的高血鈣持續時間比用其活性產物引起的時間長,可持續數月。因此,如高血鈣嚴重,維生素D中毒需用類固醇治療。對維生素D敏感性增加:突發性嬰兒高鈣血症,肉芽腫病,結節病,結核,組織胞漿菌病,球孢子菌病。

7.維生素A中毒:維生素A很少引起高血鈣。常見於濫用維生素者。維生素A中毒可引起脊椎韌帶鈣化、骨贅生成、骨質稀疏。去除維生素A和用皮質激素可有效治療高鈣血症。

8.藥物

高鈣血症腎病噻嗪類藥物 
(1)噻嗪類利尿葯:偶爾引起中度高血鈣。血鈣幾乎總低於110mg/L。但噻嗪類藥物作用可疊加於原發性甲旁亢或其他原因的高血鈣。
(2)碳酸鋰:佔用藥引起高血鈣的5%,機制不明。PTH水平不適當地升高,提示抑制PTH分泌的鈣調定點改變。停止鋰治療,可使血鈣恢復。

9.奶鹼綜合征:使用過量不吸收的含鈣抗酸葯並用牛奶所引起的高血鈣稱奶鹼綜合征。常伴鹼中毒與腎功能損傷。因目前不常使用這類抗酸葯,該綜合征變得少見。治療是去除病因、強烈擴容,必要時用CT和皮質激素。

10.家族性低尿鈣性高血鈣:臨床上以高血鈣伴低血磷,腎排泄鈣、鎂降低為特徵。必須認識到這類患者對甲狀旁腺切除不敏感。該病為常染色體顯性遺傳。iPTH在正常範圍。大部分患者無需治療。

11.Addison病很少引起高血鈣。該類患者出現高血鈣時,可能與體液丟失或糖皮質激素生成減少有關。

12.Paget病:少見。如有高血鈣,常與原發性甲旁亢並存。

13.腎功能衰竭:大部分腎衰患者有低血鈣。高血鈣本身能引起腎衰,特別是類肉瘤病、奶鹼綜合征、維生素D中毒或骨髓瘤患者。急性腎衰引起的高血鈣出現在多尿期,大多數患者有橫紋肌溶解,原因不明。高血鈣偶出現於慢性腎衰患者,與繼發性甲旁亢或鋁中毒有關。鋁中毒常伴低運轉類型的骨軟化。以iPTH沒有顯著升高、鹼性磷酸酶較低為特點。

2 高鈣血症腎病 -發病機制

高鈣血症腎病高鈣血症腎病
高鈣血症對腎臟主要的影響是使腎血流量和腎小球濾過率下降,可能是通過兒茶酚胺釋放,使腎小球血管收縮引起;由於鈣能使腎小管對水的通透性降低,抑制髓襻Na-K泵而使Na+重吸收減少髓質高滲區滲透壓降低,鈣能降低遠曲小管對抗利尿激素的敏感性,因而影響水重吸收又使腎濃縮功能下降;此外鈣鹽可沉積於腎臟並引起腎間質性病變。本病的病理生理改變是:

1.水的重吸收障礙:高鈣血症時,腎小管上皮細胞膜結構緊密化,使得遠曲小管對水的通透性降低,水重吸收減少。同時髓襻Na+-K+-ATP酶活性受抑制,Na+的重吸收減少,髓質高滲區滲透壓降低,水重吸收減少。

2.酸鹼平衡失調:甲狀旁腺功能亢進所致的高鈣血症常出現代謝性酸中毒,而甲狀旁腺素不增多的高鈣血症常引起代謝性鹼中毒。由於高鈣血症引起遠端小管損傷,使得遠端小管泌H+產氨能力減低,可導致代謝性酸中毒高鈣血症,也可刺激胃酸分泌和骨溶解使鹼性物質被釋放進入細胞外液,同時,還促進重碳酸鹽重吸收因此造成代謝性鹼中毒。

3.氮質血症及腎功能:不全高鈣血症直接使腎微血管收縮,或增加兒茶酚胺釋放導致腎血流量減少,出現氮質血症。長期高鈣血症腎病由於腎實質損害出現CRF。

4.高血壓:本病發生高血壓的機制可能與高血鈣使神經肌肉興奮性改變,引起血管平滑肌收縮,或增加血管加壓物質的釋放有關。

3 高鈣血症腎病 -臨床表現

高鈣血症腎病尿毒症
早期表現為多尿、夜尿、煩渴、尿比重和滲透壓降低,甚至發生腎性尿崩症,抗利尿激素治療無效。病程長者出現氨基酸尿、腎性糖尿、蛋白尿、腎鈣化、尿路結石,常合併腎盂腎炎。

晚期出現GFR下降、氮質血症及尿毒症。全身表現包括脫水、低血鉀、低血鈉、低血鎂、腎小管酸中毒等癥狀,皮膚瘙癢,慢性結膜炎,角膜鈣化環即帶狀角膜病(bandkeratopathy)是高鈣血症的特殊體征。可合併舌肌萎縮、嗅覺減退、聲音嘶啞、吞咽困難、共濟失調。高鈣血症可興奮胃腺分泌而發生潰瘍病,可致胃出血和穿孔。

本病如由甲狀旁腺激素分泌增多引起可同時伴有多發性結石、消化性潰瘍、胰腺炎等。血鈣濃度迅速增高超過3.7mmol/L時,可出現高鈣血症危象(hypercalcemiccrisis),病死率達60%。患者嚴重多尿,脫水,血壓急劇升高,腎功能急劇惡化,出現頭痛、噁心、嘔吐、腹絞痛、抽搐、嗜睡、譫妄、木僵、昏迷、室性心動過速或室顫。

實驗室檢查可發現高鈣血症、低磷血症、高氯血症、BUN和血肌酐增加,肌酐清除率降低。尿鈣增加(高鈣尿症),高於0.1mmol/(kg?24h),男性高於7.49mmol/24h,女性高於6.24mmol/24h。蛋白尿多為輕度,以低分子蛋白尿為主,有時可見紅細胞、白細胞、細胞管型,偶見鈣管型。影像學檢查可發現腎結石或腎鈣化。

4 高鈣血症腎病 -疾病診斷

高鈣血症腎病高鈣血症腎病--診斷

診斷

根據臨床表現和實驗室檢查所見如血鈣濃度增高、尿鈣增加(高鈣尿症)尿中有時可見紅細胞、白細胞、細胞管型,偶見鈣管型等以及腎功能損害的臨床特徵多尿、夜尿、氨基酸尿、腎性糖尿、蛋白尿、腎鈣化、尿路結石,常合併腎盂腎炎。

晚期出現GFR下降、氮質血症及尿毒症或有全身特殊體征的表現即慢性結膜炎,角膜鈣化環即帶狀角膜病(bandkeratopathy);還有舌肌萎縮、嗅覺減退、聲音嘶啞、吞咽困難、共濟失調、胃出血和穿孔。

血鈣濃度迅速增高而出現高鈣血症危象(hypercalcemiccrisis),患者表現嚴重多尿,脫水,血壓急劇升高,腎功能急劇惡化,出現頭痛、噁心、嘔吐、腹絞痛、抽搐、嗜睡、譫妄、木僵、昏迷、室性心動過速或室顫;此時本病一般可作出診斷。發生腎功能衰竭的患者,可因血鈣已有所降低而難於診斷。

鑒別診斷
高鈣血症腎病高鈣血症腎病
本病可併發腎性尿崩症,故應與引起多尿症的其他相關疾病相鑒別。
1.尿崩症尿:是由於ADH缺乏所引起。ADH能增加遠曲小管與集合管對水的通透性,從而促進水的重吸收。如果由於某些原因ADH分泌不足,遠曲小管與集合管水分不能被吸收,因而尿量大增,24h總尿量為4~8L,最多可達40L,臨床上稱為尿崩症。尿崩症可分為特發性和繼發性二類,前者臨床上無明顯病因可尋,其中部分病人可能與遺傳有關;後者50%以上常由蝶鞍內或附近腫瘤(顱咽管瘤、嫌色細胞瘤、神經膠質瘤、松果體瘤、黃脂瘤等)、炎症(腦炎、腦膜炎、結核、梅毒等)、腦血管病變、肉芽腫(如嗜酸性肉芽腫、黃脂瘤病、結節病等)、顱腦外傷(腦震蕩、顱底骨折)、下丘腦-神經垂體系統手術等所引起,臨床上可伴有視力障礙、偏盲、顱內壓增高或其他神經系統表現。

2.糖尿病:多尿是糖尿病的主要癥狀之一。糖尿病時由於血糖升高,腎小球濾過糖增多,原尿含糖增高,腎小管腔內滲透濃度增高,限制了水分的重吸收,因而出現多尿。多飲也是多尿的重要原因之一。除多尿外常伴有煩渴、多飲、多食、體重減輕、乏力,女性病人可有外陰瘙癢。其尿量每天一般不超過5000ml,以尿比重高和尿糖陽性為其特徵。有癥狀者,隨機血糖≥11.1mmol/L,或兩次以上空腹血糖≥7.77mmol/L,即可確診為糖尿病。而本病無血糖升高,可資鑒別。

3.原發性醛固酮增多症:是由於腎上腺皮質的腫瘤、增生引起醛固酮分泌增多,作用於遠端腎小管,而起瀦鈉排鉀作用,血鈉增高刺激口渴中樞致煩渴、多飲引起多尿;另一方面也可因腎性丟鉀,致失鉀性腎炎,影響腎小管濃縮功能而致多尿。臨床表現為多飲、多尿及夜尿,高血壓,低血鉀,肌肉疲乏無力,重症者可致弛緩性癱瘓。血鉀常低於3mmol/L,血鈉輕度升高,血pH偏高,血及尿24h醛固酮排出量增高,腎素活性下降。影像學檢查可對腺瘤等作出定位診斷。

5 高鈣血症腎病 -疾病檢查

1.血液檢查可發現高鈣血症、低磷血症、高氯血症、低血鉀、低血鈉、低血鎂、腎小管酸中毒及BUN和血肌酐增加,肌酐清除率降低,血清鹼性磷酸酶水平增高、血清PTH增高。

2.尿液檢查尿鈣增加(高鈣尿症),高於0.1mmol/(kg?24h),男性高於7.49mmol/24h,女性高於6.24mmol/24h。蛋白尿多為輕度,以低分子蛋白尿為主,有時可見紅細胞、白細胞、細胞管型,偶見鈣管型。
3.影像學檢查:可發現腎結石或腎鈣化。

6 高鈣血症腎病 -疾病治療

高鈣血症腎病呋塞米 
1.靜脈輸入等滲鹽水補充血容量,以增加GFR及尿鈣的排出。

2.積極降低血鈣,使之恢復正常水平。
(1)補充血容量后積極利尿,以減少鈣的重吸收。常用呋塞米40~160mg/d靜脈注射,緊急時可加大劑量使用,使每日尿鈣排出10~20mmol/L,血鈣下降0.25~0.75mmol/L,利尿時注意補充鉀和鎂,並防止肺水腫。

(2)限制鈣攝人:每日攝入<200mg,並攝人富含草酸、磷酸鹽的飲食,以減少腸道對鈣的吸收。

(3)糖皮質激素:對腫瘤性疾病,維生素D中毒及結節病引起的高鈣有效,約需1周方可見效。常用潑尼松15~20mg,每8小時1次,或氫化可的松300mg/d靜脈滴注,以減少胃腸道對鈣的吸收,減少骨溶解。但久用可致骨質疏鬆。

(4)前列腺素合成抑製劑:用於惡性腫瘤引起的高鈣,需幾天才能發揮作用。常用吲哚美辛25mg,每6小時1次,不良反應有鈉瀦留及消化道出血。

(5)普卡黴素:適於因惡性腫瘤引起的骨溶解增加而導致高鈣血症的患者,可抑制骨溶解,在1~2天內即可發生降血鈣的作用,按10~25μg/(㎏?d)靜脈滴注,每周1~2次,因對肝、腎及骨髓有不良反應,故不可多用。

(6)EDTA靜脈注射與鈣形成絡合物,從尿中排出,可迅速降血鈣。用量為50mg/㎏靜脈滴注,4~6小時滴完,持續應用不超過48小時。該葯可使近端腎小管受損,發生腎功能不全,應慎用。

高鈣血症腎病普卡黴素
(7)雌激素:絕經期婦女高血鈣者應用,抑制骨溶解。

(8)磷酸鹽:對各種原因的高鈣血症均有效,可減少骨溶解,增加骨鈣沉積,磷在胃腸道與鈣結合減少其吸收,促進鈣自糞便排出,當血磷低於0.97mmol/L時可適量應用,按1~2mmol/(㎏?d)每6小時口服1次,急症時可予50mmol加入500ml液體中靜脈滴注,6~8小時滴完。

(9)降鈣素:具有抑制骨溶解,增加腎鈣清除的作用。按1~5MCR單位/(kg?d),肌內注射或靜脈滴注均可,注射后可迅速生效。

(10)透析治療:嚴重高血鈣尤其是合併腎功能衰竭者,用無鈣透析液,在1~2天可清除12.5~50mmol的鈣,使血鈣下降0.75~3mmol,透析液中應注意補磷。

3.病因治療如甲狀旁腺瘤切除術等。

7 高鈣血症腎病 -預后

急性高鈣血症積極治療常可獲得滿意效果,大多數病人24~48小時內血鈣可減少0.75~2.25mmol/L(3~9mg/d1),足以預防死亡及爭取機會進一步治療。慢性高鈣血症的預后取決於引起高鈣血症的原發病是否可獲治癒,長期應用抗高血鈣藥物治療的不良反應較大。

8 高鈣血症腎病 -相關詞條

系膜增生性腎小球腎炎顯微型多血管炎遠端腎小管性酸中毒
 造影劑腎病先天性腎病綜合征原發性甲狀旁腺功能亢進症與腎病

9 高鈣血症腎病 -參考資料

[1]大夫網 http://dep.daifumd.com/_daifumd/sections/disease_1628.html

[2]用藥安全網  http://www.yongyao.net/jbhtml/ggxzsb.htm

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