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黃斑裂孔是指黃斑部視網膜內界膜至感光細胞層發生的組織缺損, 嚴重損害患者的中心視力。常發生於50歲以上的健康女性(平均65歲,女:男=2:1)。該病起病隱匿,常在另一隻眼被遮蓋時才被發現。患者常主訴視物模糊、中心暗點、視物變形。

1疾病簡介

黃斑裂孔是指黃斑部視網膜內界膜至感光細胞層發生的組織缺損, 嚴重損害患者的中心視力。Knapp和Noyes分別於1869和1871年最早報導了外傷性黃斑區視網膜裂孔,Kuhnt於1900年首次報導非外傷性黃斑裂孔,此後,各種原因的黃斑裂孔相繼被認識。
該病的患病率不高,約佔人群的3.3‰,其中以不明原因的特發性黃斑裂孔最為多見(大約83%),常發生於50歲以上的健康女性(平均65歲,女:男=2:1),雙眼患病者佔6%~28%。也有部分發生在較年輕的患者。

2疾病分類

根據黃斑裂孔的形態
(1)全層黃斑裂孔
(2)板層黃斑裂孔

3發病原因

除特發性黃斑裂孔外,其它原因所致者病因均較明確,如外傷、高度近視、囊樣黃斑水腫、炎症、視網膜變性類疾病、 黃斑前膜和日蝕性視網膜病變等。
對特發性黃斑裂孔的認識則經歷了一個多世紀的漫長時光,直至1988年Gass提出了黃斑區視網膜表面切線方向的牽拉是特發性黃斑裂孔形成的主要原因, 為採用玻璃體手術治療黃斑裂孔提供了理論基礎。該理論的提出,是基於玻璃體視網膜交界面的比鄰解剖關係得出,在人體的老齡過程中,由於玻璃體液化和發生玻璃體后脫離。使視網膜表面常殘餘部分玻璃體后皮質,由於這些殘餘后皮質中的玻璃體細胞發生增值,在黃斑中心凹區視網膜表面形成平行於視網膜表面的牽張力,最初發生黃斑中心小凹脫離,繼而發生中心凹脫離,最終形成黃斑全層裂孔。

4發病機制

有關黃斑裂孔的發病機制尚不完全清楚。最早期的文獻報導認為外傷是黃斑裂孔形成的主要原因,然而隨著病例報導的增加,人們發現僅約5%~15%的黃斑裂孔為外傷引起。本世紀初,有作者提出囊樣黃斑變性是黃斑裂孔的主要發病原因,也有人認為年齡相關性血管改變導致黃斑萎縮而最終形成黃斑裂孔,但這些觀點都不能解釋特發性黃斑裂孔的發病機制。1924年,Lister首次提出玻璃體牽拉與黃斑裂孔形成密切相關,自此,人們開始注意到玻璃體在黃斑裂孔發病時所起的重要作用,並逐漸認為玻璃體對黃斑區視網膜的縱向牽拉是黃斑裂孔的發病原因。1988年,Gass對特發性黃斑裂孔的發病機理提出了革命性的見解,認為黃斑中央凹前的玻璃體切線方向牽拉是特發性黃斑裂孔形成的主要原因, 為採用玻璃體手術治療黃斑裂孔提供了理論基礎(圖31-3)。此後, 有關玻璃體切割手術治療黃斑裂孔的報導不斷增多。通過玻璃體切割, 特別是剝除玻璃體后皮質和視網膜前膜, 松解玻璃體黃斑牽拉,使大部分病例裂孔閉合, 某些病例術后視力明顯提高。1995年, 通過臨床病理研究以及根據玻璃體手術后視力可以提高這一事實, Gass進一步指出, 特發性黃斑裂孔形成過程中不伴有中央凹視網膜神經組織喪失, 從而解釋了為什麼手術后視力能夠恢復。

5病理生理

黃斑裂孔的臨床病理可表現為①黃斑孔大小400~500μm。② 黃斑裂孔周圍「脫離」範圍達300-500μm。③ 感光細胞發生萎縮。④ 黃斑囊樣改變。⑤ 類似於玻璃膜疣的黃色點狀沉著物附著於RPE表面。⑥ 出現視網膜前星形細胞膜。

6臨床表現

眼底表現與臨床分期
根據特發性黃斑裂孔形成過程中不同階段的眼底表。
現, Gass將其分為四期:
I期: 起病初期,黃斑中央凹前玻璃體皮質自發收縮,引起視網膜表面切線方向牽引,導致中央小凹脫離,眼底中央凹反光消失,中央凹區視網膜色素上皮(RPE)表面出現黃色小點(100~200μm),此時為Ia期;中央凹前玻璃體皮質進一步收縮,黃斑中央凹脫離,RPE表面出現黃色環(200~350μm),此時為1b期。Ia與1b期均不伴有玻璃體與黃斑中央凹的分離,亦未出現「真正的」全層黃斑孔,臨床上稱為先兆黃斑孔(impending macular hole),視力輕度下降至0.3~0.8, 熒光素眼底血管造影可顯示黃斑中央凹輕微的高熒光。
特發黃斑孔I 期 熒光素眼底血管造影

  特發黃斑孔I 期 熒光素眼底血管造影

II期: 起病數日~數月後,玻璃體切線方向進一步牽拉,在中央小凹邊緣形成黃斑裂孔,逐漸擴大,由新月形發展至馬蹄形,最後形成圓形裂孔, 常伴有蓋膜。少數情況下,黃斑孔於中央凹中央開始形成,逐漸擴大后變為無蓋孔。最近研究發現,在特發性黃斑裂孔形成過程中並沒有視網膜中央凹組織喪失, 所謂的「裂孔前蓋膜」是濃縮的玻璃體后皮質。黃斑裂孔周圍可見視網膜下液邊緣,裂孔處有黃色玻璃膜疣狀沉著物,視力下降至0.1~0.6。熒光素眼底血管造影可呈中度高熒光。
患者發展為II 期黃斑孔 熒光素眼底血管造影

  患者發展為II 期黃斑孔 熒光素眼底血管造影

III期: 以上病變經2~6個月後,由於視網膜組織收縮,黃斑裂孔擴大至400~500μm,伴或不伴有蓋膜,此時為III期黃斑孔。可見黃色玻璃膜疣狀沉著物與視網膜下液邊緣,中央小凹周圍囊樣改變,視力下降至0.02~0.5。
特發黃斑孔III 期 熒光素眼底血管造影

  特發黃斑孔III 期 熒光素眼底血管造影

IV期: 表現為玻璃體與黃斑的分離,早期表現為黃斑孔蓋膜前移位,晚期表現為玻璃體與黃斑、視神經乳頭的完全分離,此時為4期黃斑孔。
特發黃斑孔IV 期 熒光素眼底血管造影

  特發黃斑孔IV 期 熒光素眼底血管造影

對側眼癥狀
(1)     玻璃體與黃斑中央凹分離:無黃斑孔形成危險。
(2)     玻璃體與黃斑中央凹未分離:黃斑孔形成可能性<15%。
(3)     黃斑前膜覆蓋中央凹區,常伴有黃色小點:黃斑孔形成可能性<1%。
(4)     黃斑中央小凹前星形混濁伴視網膜放射狀皺褶:無黃斑孔形成危險。
(5)     如黃斑區出現黃色點或環,且合併先兆黃斑孔的其它表現,表明具有形成黃斑裂孔的高度危險。

7診斷

鑒別診斷
1.    病因鑒別:需除外特發性黃斑裂孔以外的致病原因,如外傷、炎症、高度近視、囊樣黃斑水腫、眼底血管病、變性類疾病、日蝕性視網膜病變等導致的繼發性黃斑水腫。
2.    形態鑒別:應與另外2種玻璃體牽引性黃斑病變鑒別。
(1)特發性黃斑前膜:有時合併黃斑裂孔,眼底及OCT檢查均可明確診斷。
(2)玻璃體黃斑牽引綜合征:常導致黃斑牽引變形、黃斑水腫,有時與黃斑裂孔同時存在。OCT檢查可確診。
(3)板層黃斑裂孔:OCT檢查可明確黃斑裂孔是否為全層或板層。
(4)黃斑裂孔性視網膜脫離:常發生於高度近視,特發性黃斑裂孔常在黃斑裂孔周圍出現孔源翹起的淺脫離暈,但極少發生真正意義的視網膜脫離。

8疾病治療

治療原則和進展

1.黃斑孔的手術治療以前是一個禁區,只有在有較大範圍的周圍視網膜脫離時才考慮。近年來由於對黃斑孔發病機理的研究認識到黃斑孔的形成與玻璃體對黃斑中心凹切線方向的牽引密切相關。因此廣泛開展了用玻璃體切割的方法切除中心凹前的玻璃體皮質治療黃斑孔。
手術目的為緩解玻璃體黃斑牽拉,對I 期患者,切除玻璃體特別是去除黃斑區前的玻璃體后皮質可使已脫離的黃斑中央小凹複位。對已形成全層黃斑孔的患者,手術目的則是多方面的,包括緩解玻璃體黃斑牽拉、剝離與黃斑孔發病相關的黃斑前膜或視網膜內界膜、眼內氣體填塞以使黃斑孔閉合等。對於難治性黃斑裂孔(如:大孔或複發孔),使用自體血清、β2轉化生長因子(TGF-β2)或自體濃縮血小板塗抹於黃斑孔上可能增加孔區的脈絡膜視網膜粘連,促使孔封閉癒合。
2.適應證
(1) 治療性玻璃體切割術: 目的在於促使黃斑裂孔閉合及裂孔周圍視網膜淺脫離複位。
A.    明確診斷為II~IV期特發性黃斑裂孔,視力明顯下降(0.05~0.4)、有明顯的視物變形者。
B.    黃斑裂孔形成時間在一年以內,願意接受手術者。
(2) 在Gass對黃斑裂孔的分期中, I期黃斑裂孔並未形成全層黃斑孔,約1/2患者I期黃斑裂孔可自發緩解,所以多不主張對I期黃斑裂孔進行手術,對具有發展為全層黃斑孔的高危患者可慎重選擇手術。
玻璃體切割是否可以預防全層黃斑裂孔形成尚無定論。美國一項多中心、隨機、對照臨床研究結果,對於I期黃斑裂孔患者,玻璃體切割組與未手術觀察組比較,全層黃斑裂孔發生率分別為37%和40%(P=0.81),由於所觀察病例數尚少,目前還不能肯定預防性手術的療效。因此,擬行預防性玻璃體切割手術治療I期黃斑裂孔需權衡利弊,手術的「利」為緩解玻璃體對黃斑的機械牽拉,而「弊」則為手術可能帶來的風險,包括:手術操作可能引起全層黃斑裂孔、周邊視網膜醫源性裂孔、視網膜脫離、感染、晶狀體混濁等。
3.    手術方法及進展
傳統手術技術為標準三切口經睫狀體平坦部玻璃體切割術, 行人工玻璃體后脫離,次全
切除玻璃體,剝離黃斑前膜或黃斑區視網膜內界膜,或輔以生物製劑封閉黃斑孔。用20%~25%的SF6氣體行膨脹氣體/空氣交換。術畢, 患者俯卧位約14天後, 玻璃體腔內氣體吸收, 恢復正常體位。
(1)    微切口玻璃體手術
2002年,25G經結膜無縫合玻璃體切割手術系統問世。2003年,23G無縫合玻璃體切割系統被用於玻璃體手術。目前,這兩種玻璃體切割設備已被應用於特發性黃斑孔手術中。國內趙明威等提出採用20G手法小切口玻璃體手術也取得良好效果並降低了手術成本。
(2)    內界膜染色技術
內界膜剝除多使用內界膜染色技術,染色劑有台盼藍(trypan blue),亮藍G(brilliant blue G, BBG),溴酚藍(bromphenol blue,BPB),芝加哥藍(Chicago blue, CB),曲安奈德(triamcinolone,TA)以及吲哚菁綠(indocyanine green,ICG)等。曲安奈德不能使內界膜著色,但可以使其變得容易辨認。
患者術后,黃斑孔閉合,黃斑中心凹形態恢復

  患者術后,黃斑孔閉合,黃斑中心凹形態恢復

4.    手術併發症
治療特發性黃斑裂孔的手術併發症與普通玻璃體切割手術的併發症相似,包括核性白內障、一過性高眼壓、醫源性視網膜裂孔產生、黃斑裂孔擴大、光毒性引起的視網膜色素上皮病變、血管阻塞以及眼內炎等。其中核性白內障的發病率最高,可達12%-90%,文獻報道約33%的病例在首次手術后5~16 個月需要進行白內障摘除和人工晶體植入術,在黃斑裂孔閉合眼,視力恢復到玻璃體手術前的視力或更好。約17.4%的手術眼發生一過性高眼壓,多發生在術后3周內,主要由氣體填充所致,一般對症治療即可。手術當中盡量避免醫源性視網膜裂孔的產生,如果出現醫源性裂孔,應儘可能採用激光封孔取代冷凝封孔,以降低黃斑前膜等術后併發症的發生。

9疾病預后

黃斑裂孔視力損失的主要原因有以下幾點 ① 裂孔處無視網膜感光細胞。② 裂孔周圍視網膜淺脫離。③ 裂孔周圍囊樣水腫。④ 裂孔周圍視細胞不同程度變性。通過玻璃體切割手術松解裂孔前後方向以及切線方向的牽拉,從而消除病因;通過氣體填充和生物因子使黃斑裂孔閉合,促使視網膜神經上皮複位,因而可以改善視力及視物變形等癥狀。
對於採用不同手術方法治療黃斑裂孔的療效, 不同的研究結果不盡相同。Kelly(1991)等單純使用玻璃體切割術(52例), 裂孔閉合率為58%, 視力提高2行以上者為42.3%, 2年後該作者的病例累積達170例, 此時的裂孔閉合率為73%, 視力提高2行以上者為55%。近年來研究發現, 在手術中使用自體血小板、自體血清、轉化生長因子β2 (transforming growth factor β2, TGF-β2)、纖維蛋白原等填充於黃斑裂孔內,可增加裂孔處脈絡膜視網膜粘連癒合,並有效地提高視力。文獻報道,使用玻璃體切割聯合TGF-β2封閉黃斑裂孔的裂孔閉合率為91%~100%, 視力提高2行以上者83%~90.1%, 但也有術者未能重複出相同結果,並發現術后眼壓升高反應明顯。最近Thompson 等報導,使用TGF-β2與安慰劑對照比較,二者在黃斑裂孔的解剖複位與視力改善方面並無顯著差異。
Gaudric(1995)等首先報導使用自體濃縮血小板封閉黃斑裂孔, 並用單純玻璃體切割作對照(各20例), 結果血小板組裂孔閉合率為95%, 視力提高2行以上者為85%, 而單純玻璃體切割組裂孔閉合率僅為65%。近年來隨著手術技術的不斷進步,越來越多的證據表明,單純使用玻璃體切割聯合內界膜剝除即可獲得較高的手術成功率。
Christensen等人[10]的一項隨機對照臨床試驗結果表明,對於2期與3期特發性黃斑孔,內界膜剝除后黃斑孔封閉率顯著高於不剝除內界膜組(2期黃斑孔,100%比55%,3期黃斑孔,91%比36%)。
影響手術預后的因素有如下幾點:① 裂孔是否閉合。 裂孔閉合差者視力恢復不滿意。術后裂孔是否完全閉合, 可能與術中黃斑前玻璃體后皮質是否清除乾淨、裂孔周圍的膜是否剝除、裂孔周圍是否還有張力以及與患者術後頭位保持有關。② 術后併發症的出現對視力恢復亦有影響, 如白內障形成, 發生醫源孔時經鞏膜冷凍后出現視網膜前增生膜等。③ 術中在黃斑孔區操作時注意避免對黃斑區視網膜組織的器械損傷。
隨著OCT技術的進展,人們對特發性黃斑孔預后的認識也不斷加深。Inoue等人[11]使用頻域OCT對53例術后黃斑裂孔閉合的患者進行檢查,發現光感受器內節與外節的連接可能對黃斑孔術后視力恢復起重要作用。術后內外節間連接缺損越嚴重,視力預后越差。隨著時間發展,某些患者內外節間的連接可以部分恢復,而在另外一些病人則持續存在。

10疾病預防

對於存在明確病因的非特發性黃斑裂孔,可通過治療原發病以及密切隨診檢查預防黃斑裂孔的發生。特發性黃斑裂孔目前尚無有效預防方法。

11疾病護理

黃斑裂孔手術由於眼內填充氣體的緣故,術后需俯卧位,俯卧持續時間取決於眼內填充的氣體種類。一般為1-2周。此時按玻璃體手術后眼內填充護理常規進行護理。
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