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齲病是一種由口腔中多種因素複合作用所導致的牙齒硬組織進行性病損,表現為無機質的脫礦和有機質的分解,隨著病程的發展而有一色澤變化到形成實質性病損的演變過程。其特點是發病率高,分佈廣。一般平均齲患率可在50%左右,是口腔主要的常見病,也是人類最普遍的疾病之一,世界衛生組織已將其與癌腫和心血管疾病並列為人類三大重點防治疾病。

1 齲病 -病因病理

齲病四聯因素論圖解
經過長期研究,現已基本明了,齲病是由多種因素複合作用所致,目前公認的齲病病因學說是四聯因素學說,主要包括細菌、口腔環境、宿主和時間,其基本點為:致齲性食物(特別是蔗糖和精製碳水化合物)在糖,緊緊貼附於牙面由涎液蛋白形成的獲得性膜上,在這種由牙齒表面解剖結構和生化、生物物理特點形成的不僅得以牢固的附著於牙面,而且可以在適宜溫度下,有足夠的時間在菌斑深層產酸,侵蝕牙齒,使之脫礦,並進而破壞有機質,產生齲洞。

1.細菌
是齲病發生的必要條件,一般認為致齲菌有兩種類型,一種是產酸菌屬,其中主要為變形鏈球菌、放線菌屬和乳桿菌,可使碳水化合物分解產酸,導致牙齒

齲病齲病

無機質脫礦;另一種是革蘭氏陽性球菌,可破壞有機質,經過長期作用可使牙齒形成齲洞。目前公認的主要致齲菌是變形鏈球菌,其它還包括放線菌屬、乳桿菌等。
細菌主要是藉助菌斑粘附於牙面。口腔滯留食物中的碳水化合物被降解后,一方面聚合產生高粘性葡聚糖,形成菌斑基質,另一方面產酸使牙齒脫礦,菌斑的組成比較複雜,除大量細菌外,還有糖、蛋白、酶等物質。

2.口腔環境
口腔是牙齒的外環境,與齲病的發生密切相關,其中起主導作用的主要是食物和涎液。
(1)食物主要是碳水化合物,既與菌斑基質的形成有關,也是菌斑中細菌的主要能源,細菌能利用碳水化合物(尤其是蔗糖)代謝產生酸,併合成細胞外多糖和細胞內多糖,所產的有機酸有利於產酸和耐酸菌的生長,也有利於牙體硬組織的脫礦,多糖能促進細菌在牙面的粘附和積聚,並在外源性糖缺乏時,提供能量來源。因此,碳水化合物是齲病發生的物質基礎。

齲病齲病的好發部位
(2)涎液在正常情況下,涎液有以下幾種作用:
機械清洗作用減少細菌的積聚。
抑菌作用直接抑菌或抑制菌斑在牙面的附著。
抗酸作用由所含重碳酸鹽類等物質起中和作用。
抗溶作用通過所含鈣、磷、氟等增強牙齒抗酸能力,減少溶解度。
涎液的量和質發生變化時,均可影響齲患率,臨床可見,口乾症或有涎液分泌的患者齲患率明顯增加。頜面部放射治療患者可因涎腺被破壞而有多個牙齲;另一方面,當涎液中乳酸量增加,或重碳酸鹽含量減少時,也有利於齲的發生。

3.宿主
牙齒是齲病過程中的靶器官,牙齒的形態、礦化程度和組織結構與齲病發生有直接關係,如牙齒的窩溝處和礦化不良的牙較易患齲,而礦化程度較好、組織內含氟量適當的牙抗齲力較強;另方面,牙齒的結構與機體有密切關係,尤其是在發育中,不僅影響到牙齒的發育和結構,而且對涎液的流量、流速及其組成也有很大影響,因而也是齲病發生中的重要環節。

4.時間
齲病的發生有一個較長的過程,從初期齲到臨床形成齲洞一般需1.5-2年,因此即使致齲細菌、適宜的環境和易感宿主同時存在,齲病也不會立即發生,只有上述三個因素同時存在相當長的時間,才可能產生齲壞,所以時間因素在齲病發生中具有重要意義。

2 齲病 -發展過程

牙齒硬組織發生病變時,首先是變濁變軟,其次為色素沉著,最終發生崩解,形成齲洞。

變濁變軟即牙組織失去原有的光澤和透明度。當牙釉質發生齲病時,組織內發生脫礦現象,將牙釉質內的磷灰石結晶破壞,晶體的排列也紊亂了,造成折光性能的改變,牙釉質呈白堊色,此時的初期,脫礦現象發生在牙釉質表層下,牙齒表面仍然完整,繼而在咀嚼壓力和其他因素的影響下,才出現牙體的破壞和崩解。由於牙釉質硬度大,富含礦物質,此時病程進展緩慢。當齲病發展到牙本質,沿牙釉質牙本質界橫向擴大,同時向深處發展,牙本質脫礦而透明度減低,牙本質變軟,由於牙本質內的有機物含量較多,此時病程進展較快。由於外界的色素物質通過裂縫和小孔進入牙釉質內的損害區,早期牙釉質齲為褐色。當病變進入牙本質,牙體內礦物質溶解,牙本質內蛋白質發生破壞和分解,產生色素沉著,加上外界的和細菌產生的色素物質浸入牙本質,使其變為褐色、黑褐色,甚者黑色。當齲病病變加重時,病變部位就會發生崩解,形成齲洞。初期為隱匿性齲,咬牙合面點隙溝裂病變呈外窄內寬的損害,到達牙本質繼續向深處及四周發展,牙齒表面仍然完整。后因表面牙釉質失去支持,稍受力就會斷裂,變為開放性損害。

齲病的過程是由淺入深的逐漸發展的過程,病變先破壞牙釉質,然後逐步破壞牙本質,最後崩解后形成齲洞,臨床上常按齲壞程度分為淺齲、中齲、深齲三個階段。

(一)淺齲 齲壞限於牙釉質或牙骨質,檢查時可見牙面脫鈣而失去固有色澤,常呈白堊狀,后因染色后成為黃褐色或黑色,探查時有粗糙感,或有淺層齲洞形成,即淺齲。

(二)中齲 齲壞部發展到牙本質淺層,檢查時可見有齲洞形成,洞內有黃揭色的軟化牙本質,一般無自覺癥狀,有時對冷、熱、酸、甜較敏感,但除去刺激,癥狀即消失。

(三)深齲 齲壞已發展到牙本質深層,齲洞較深,對冷熱、酸甜刺激極為敏感,食物嵌入齲洞中也發生疼痛,但除去刺激疼痛即刻消失,但無自發性疼痛。

牙齒鄰面或頸區的齲蝕有時忽略,但只要仔細檢查即可發現,也可藉助X線檢查,牙片上齲洞部呈黑色陰影。

3 齲病 -臨床表現

齲病齲病的好發部位
1.齲病好發部位
齲病的好發部位與食物是否容易滯留有密切關係。牙齒表面一些不易得到清潔,細菌、食物殘屑易於滯留的場所,菌斑積聚較多,容易導致齲病的發生,這些部位就是齲病好發部位,包括:窩溝、鄰接面和牙頸部。
牙齒的窩溝是牙齒髮育和礦化過程中遺留的一種缺陷,也是齲病的首要發病部位,牙齒的鄰接面是僅次於窩溝的齲病好發部位,一般因鄰面接觸面磨損或牙間乳頭萎縮導致食物嵌塞所致。牙頸部是釉質與牙本質的交界部位,即利於滯留食物和細菌,也是牙體組織的一個薄弱環節,尤其是釉質與牙骨質未接觸,牙本質直接外露時更容易發生齲壞。

2.齲病的好發牙齒
由於不同牙齒解剖形態和生長部位的特點,齲病在各牙的發生率出存在著差別。大量流行病學調查資料表明,齲病的牙位分佈是左右側基本對稱,下頜多於上頜,后牙多於前牙,下頜前牙患齲率最低。

3.齲壞程度
臨床上可見齲齒有色、形、質的變化,而以質變為主,色、形變化是質變的結果,隨著病程的發展,病變由釉進入牙本質,組織不斷被破壞、崩解而逐漸形成齲洞,臨床上常根據齲壞程度分為淺、中、深齲三個階段。
淺齲:亦稱釉質齲,齲壞局限於釉質。初期於平滑面表現為脫礦所致的白堊色斑塊,以後因著色而呈黃褐色,窩溝處則呈浸墨狀彌散,一般無明顯齲洞,僅探診時有粗糙感,後期可出現局限於釉質的淺洞,無自覺癥狀,探診也無反應。
中齲:齲壞已達牙本質淺層,臨床檢查有明顯齲洞,可有探痛,對外界刺激(如冷、熱、甜、酸和食物嵌入等)可出現疼痛反應,當刺激源去除后疼痛立即消失,無自發性痛。
深齲:齲壞已達牙本質深層,一般表現為大而深的齲洞,或入口小而深層有較為廣泛的破壞,對外界刺激反應較中齲為重,但刺激源去除后,仍可立即止痛,無自發性痛。
齲壞在X線片上呈黑色透射區,對難以確診者(如鄰面齲),可藉助X線片協助診斷。

齲病齲病
4.齲壞的病變類型
(1)慢性齲 齲病一般均進展緩慢,尤其是成人,多數為慢性,因病程較長,質地較干而軟齲較少,此類患者有較長的修復過程,通常洞底均有硬化牙本質層。
(2)急性齲 多見於兒童、青少年、孕婦或健康狀況不佳者,療程短而進展快,軟齲較多,質地鬆軟,著色也淺,呈淺黃或白堊色,易被挖除,洞底缺乏硬化牙本質層。
(3)靜上性齲 由於局部致齲因素被消除,導致齲壞進展非常緩慢或完全停止,稱靜止性齲。
(4)繼發性齲 多見於齲病治療過程中齲壞組織未去凈化或修復體邊緣不密合,形成裂隙以致再次發生齲壞。

4 齲病 -治療方法

齲病治療的目的在於終止病變過程,阻止其繼續發展並恢復牙齒的固有形態和功能。由於牙齒結構特殊,雖有再礦化能力,但對實質性缺損無自身修復能力。除少數情況可用藥物外,均需採用手術治療。

1.藥物治療
藥物治療是在磨除齲壞的基礎上,應用藥物抑制齲病發展的方法,適用於恆牙尚未成洞的淺齲,乳前牙的淺、中齲洞。常用藥物包括氨銷酸銀和氟化鈉等。
治療方法:先將齲壞組織儘可能磨除,並磨去洞緣牙齒薄片,使洞敞開;以棉條隔離唾液,擦乾牙面后以小棉球蘸氨硝酸銀溶液塗擦齲壞牙面1-2分鐘,溫熱氣槍吹乾再塗,如此兩次,然後以蘸丁香油小棉球塗擦,使之還原成黑色,吹乾即完成治療。所形成的還原銀沉澱於牙本質小管中阻塞牙本質小管,阻止齲的發展。一般每周進行1次,3-4次為一療程,3-6月後複查,治療中應防止灼傷軟組織。

2.充填術
對已形成實質性缺損的牙齒,充填術是目前應用最廣泛且成效較好的方法,其基本過程可分為兩步:先去除齲壞組織和失去支持的薄弱牙體組織,並按一定要求將窩洞製成合理的形態。然後以充填材料填充或其它特定方式恢復其固有形態和功能。常用充填材料包括銀汞合金和複合樹脂等。
(1)窩洞製備基本原則
去凈齲壞組織,防止繼發齲。制洞作用之一類似清創,須去除齲壞組織,使窩洞建立在健康的牙體組織上,防止繼發性感染。
保護牙髓牙髓是有感覺和代謝的活體組織,由於牙本質和牙髓關係密切,在切割牙體組織時,會對牙髓組織產生不同程度的刺激,嚴重時可導致牙髓充血和炎症反應,因此在操作中應注意保護牙髓,避免和減輕刺激。
由於牙齒修復后需承擔咀嚼功能,因此充填修復后應達到兩方面要求,一方面能長期保持修復物不致鬆動、脫落,即應具有固位形;另一方面修復物和剩餘牙體組織都不致因承受咀嚼力而碎裂,即應具有抗力形。二者在窩洞製備時應同時兼顧。
(2)充填術修復過程(銀汞合金):去除齲壞組織,建立窩洞外形;製備抗力形和固位形;洞形修整和窩洞清理;窩洞清毒;墊基底;充填銀汞合金;拋光。

5 齲病 -預防方法

 1.消除有關致齲因素,改善口腔環境
菌斑是引起齲病的主要因素,因此控制菌斑,是預防齲病的重要方法之一,其方法有:
(1)機械法,主要是刷牙、牙間潔凈。
(2)化學法,利用化學殺菌劑如0.2%葡萄糖酸洗必太溶液含漱或酶製劑,如葡聚糖酶抑制、干擾菌斑形成。

2.提高牙齒抗齲能力
提高牙齒抗齲能力,主要是利用氟。氟有抑制致齲菌生長,減少菌斑內酸的形成,降低牙齒酸溶解度和促進再礦化等作用。應用方式有:
(1)全身用氟 氟化水源,將低氟及供水系統氟含量提高適當濃度,來預防齲病。

齲病齲病
口服氟片。
(2)局部用氟 含氟搖溶凝膠,該凝膠的特點是靜上時成凝膠狀,加壓時便成液狀,用托盤將其置於牙間輕輕咬住,能與牙面充分接觸,且延長接觸時間。
氟化物溶液漱口, 口內氟素釋放裝置。利用一種氟素控釋系統,附於雙側上頜磨牙或義齒基板上,能長期使唾液氟濃度升高,而無不良反應。

3.隔絕致齲因素對牙齒的侵襲
常用的方法是利用窩溝封閉劑,封閉牙齒的點隙裂溝。

4.控制致齲菌利用產酸的作用物
通過限制蔗糖及其製品的攝入或在食品中加入糖代品(甜味劑),可減少齲病的發生。
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